電針夾脊穴對卒中后氣管切開患者咳嗽反射的影響

廖日豐，蔡偉彬，黃凡，陸彥青，代樹程

（廣東省第二中醫院針灸康復科，廣東 廣州 510000）

肺炎為卒中后常見并發癥，近年有報道指出腦卒中相關性肺炎的發生率為3.0%～56.6%，并發肺炎死亡率達30%，其發生與卒中后患者咳嗽反射受損等相關[1-2]。該病患者因長時間意識障礙、呼吸功能衰竭，常需行氣管切開。Vellow等[3]研究指出此類患者因臥床而活動減少，導致心肺功能隨之減退，因此，肺功能康復情況對后續拔管具有至關重要的作用。臨床常以潮氣量、用力呼氣量等作為肺功能評估的指標，但該病患者多伴有意識及認知障礙，此類測評無法配合完成，故常以咳嗽反射、呼吸肌力量等評估作為反映肺功能狀況的客觀指標。隨著醫學技術的日益發展，治療卒中后肺炎、肺功能下降的中醫手段也逐漸豐富和完善。本研究旨在觀察電針夾脊穴對卒中后氣管切開患者的咳嗽反射的改善作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年7 月至2018 年10 月本院收治的57 例卒中后行氣管切開患者，根據治療方法的不同分為觀察組（n=29）和對照組（n=28）。觀察組男21例，女8例；有吸煙史20 例，無吸煙史9 例；年齡27～86 歲，平均（58.03±15.98）歲；病程0.3～12個月，平均（2.06±2.29）個月。對照組男20例，女8例；有吸煙史17例，無吸煙史11例；年齡23～87歲，平均（55.25±14.62）歲；病程 0.17～6 個月，平均病程（1.84±1.40）個月。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：經CT、MRI檢查，符合《中醫病證診斷療效標準》中關于中風的中醫診斷標準或《中國腦血管疾病分類2015》中關于缺血性腦血管病和出血性腦血管病的西醫診斷標準；年齡≥18歲；行氣管切開留置氣切套管；氣管切開插管咳嗽反射分級量表評分≥2分。排除標準：顱腦腫瘤性病變、外傷所致腦出血者；仍需呼吸機輔助通氣者；非氣管切開者；預計生存期＜1 周者；不愿繼續參與研究者；中途合并危重疾病或病情加重需轉科者。

1.2 方法 兩組患者均給予西藥化痰、抗感染（根據藥敏培養）、營養腦神經、營養支持等基礎治療，按需吸痰、纖支鏡深部吸痰，予氣道廓清技術（叩擊震動胸廓、吸氣末震動搖動壓迫胸廓、高頻振蕩背心）。觀察組采用電針頸胸夾脊穴治療：根據《中華人民共和國國家標準·腧穴名稱與定位》取頸夾脊穴、胸夾脊穴酒精消毒，選用0.35 mm×40 mm 毫針輪替針刺，進針深度約1寸，行平補平瀉捻轉手法，每天1次，留針每次20 min，每周監測數據1次，連續治療3周。對照組采用呼吸訓練：包括縮唇-腹式呼吸訓練、抗阻呼吸訓練、深呼吸訓練等，每天1 次，每次20 min，每周監測數據1 次，連續治療3周。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者白細胞計數（white blood cell count，WBC）、降鈣素原（procaicltonin，PCT）：分別于兩組患者治療前后抽取空腹靜脈血，采用電阻抗及流式細胞術檢測全血WBC、酶聯免疫熒光法檢測血清PCT。②比較兩組患者臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS)、氣管切開插管咳嗽反射分級量表評分（tracheostomy cough reflex grading score，TCRGS）：CPIS 指標共7項，包括體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影進展情況和氣管吸取物培養，最高評分為12分，分數越高表示感染情況越嚴重，當≤6分時可停用抗生素；TCRGS分值1～5分，分數越高表示咳嗽程度越嚴重。③比較兩組患者膈肌功能（包括膈肌活動度、呼吸頻率、膈肌厚度）：取患者仰臥位，采用床邊超聲設備（美國索諾聲，型號Micromaxx）探及膈肌切面圖像，記錄膈肌活動度（膈肌活動幅度）、呼吸頻率[超聲波形曲線方向變化頻率（呼氣曲線向上、吸氣曲線向下）、膈肌厚度（膈肌活動幅度于最大位時）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組WBC、PCT水平比較 治療前后，兩組患者WBC、PCT水平比較差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組WBC、PCT比較（）Table 1 Comparison of WBC and PCT between the two groups()

表1 兩組WBC、PCT比較（）Table 1 Comparison of WBC and PCT between the two groups()

注：WBC，白細胞計數；PCT，降鈣素原

組別觀察組PCT(μg/L)0.30±0.53 0.15±0.16 0.32±0.54 0.17±0.28例數29對照組28時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）9.43±3.24 8.48±2.69 9.37±4.04 8.56±3.32

2.2 兩組CPIS、TCRGS評分比較 治療前，兩組患者CPIS、TCRGS評分比較差異均無統計學意義；治療后，觀察組患者CPIS、TCRGS 評分均低于治療前，對照組TCRGS 評分低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CPIS、TCRGS評分比較（，分）Table 2 Comparison of CPIS and TCRGS scores between the two groups(,scores)

表2 兩組CPIS、TCRGS評分比較（，分）Table 2 Comparison of CPIS and TCRGS scores between the two groups(,scores)

注：CPIS，臨床肺部感染評分；TCRGS，氣管切開插管咳嗽反射分級量表評分。與本組治療前比較，aP＜0.05

TCRGS 3.55±0.74 2.44±1.12a 3.61±0.79 2.50±1.03a組別觀察組例數29對照組28時間治療前治療后治療前治療后CPIS 7.14±1.55 5.97±2.01a 6.89±2.31 6.44±2.12

2.3 兩組患者膈肌功能比較 治療前，兩組患者膈肌功能各項指標比較差異均無統計學意義；治療后，觀察組患者膈肌活動度高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膈肌功能比較（）Table 3 Comparison of diaphragm function between the two groups()

表3 兩組膈肌功能比較（）Table 3 Comparison of diaphragm function between the two groups()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

膈肌厚度（cm）0.18±0.46 0.26±0.39 0.19±0.61 0.24±0.64組別觀察組例數29對照組28時間治療前治療后治療前治療后膈肌活動度（cm）1.44±0.46 1.91±0.39a 1.53±0.52 1.73±0.39呼吸頻率（s）2.98±0.67 3.11±0.62 3.04±0.71 3.14±0.69

3 討論

腦卒中重癥患者通常因意識障礙合并肺部感染甚至呼吸衰竭而行氣管切開。呼吸力度、咳嗽反射減弱等均會加重肺部感染，即使后期意識狀態恢復，但若肺部感染控制不佳，仍會影響拔管及進一步康復?？人苑瓷鋵儆谌梭w的一種保護性反射，對口腔部及整個呼吸道內的分泌物的排出至關重要，有效的咳嗽還可防止消化道內反流物等反嗆?？人苑瓷涞闹厮艹晒εc否仍是拔管的重要影響因素。目前咳嗽反射的機制尚未完全明確，有研究認為咳嗽反射的中樞與腦干孤束核相關，受大腦皮層調節[4]。疑核是支配上、下氣道肌肉的神經元位點[5]。疑核運動神經元發出特殊內臟運動纖維，通過膈神經及其他脊髓運動神經將神經沖動傳達至呼吸肌群（膈肌、肋間肌、腹肌等），同時，通過迷走神經的喉返神經到達喉部和支氣管樹，將神經沖動傳達至支配咽、喉部的骨骼肌，最終完成咳嗽反射。咳嗽前吸氣肌的有效收縮可保證足夠的吸氣量，呼氣肌在咳嗽時的收縮產生足夠大的胸廓內正壓，從而在小氣道形成高速氣流將氣道異物及痰液排出。有研究指出，膈肌作為主要的吸氣肌，提供75%的吸氣動力[6]。咳嗽氣流量減少與膈肌移動度降低相關[7]。卒中后特別是腦干、皮層受損患者，咳嗽反射易受到損害，加之氣管切開后，呼吸道阻力的改變或消失、肌肉敏感性降低等均會進一步降低咳嗽反射[8]。目前關于卒中后咳嗽反射的研究較少，且多從降低反射的效應器即呼吸肌群的力量、活動度等變化評估卒中后的咳嗽反射建立情況，有研究表明，腦卒中患者的呼吸肌力量與咳嗽能力呈正相關[9]。

本研究結果顯示，治療后，兩組患者WBC 水平、PCT 水平、CPIS評分、TCRGS評分、膈肌功能各項指標比較差異均無統計學意義。說明兩種方法對患者咳嗽反射均有改善作用，且針刺夾脊穴能達到呼吸訓練同等效果。本研究結果還顯示，卒中氣切患者的膈肌厚度及活動度低于正常值，治療后的咳嗽反射評分與膈肌厚度較治療前顯著改善（P＜0.05），兩組患者膈肌活動度比較差異無統計學意義，出現這種情況可能與樣本量少有關。推測咳嗽反射與膈肌活動度與厚度呈正相關。因此，可認為改善呼吸肌力度可作為咳嗽反射改善的其中一個環節。國外曾有學者對亞急性腦卒中患者行吸氣肌訓練的相關研究，對照組僅接受常規的腦卒中相關康復治療，試驗組則增加吸氣肌訓練，結果顯示，試驗組呼吸肌功能，運動能力和生活質量均顯著改善[10]。一項薈萃分析表明，呼吸肌訓練可降低卒中后呼吸系統并發癥的風險[11]。本研究提示頸胸夾脊穴可改善咳嗽能力，從解剖上而言，一方面考慮頸夾脊穴能刺激膈神經，膈神經由頸3-5神經組成，是頸夾脊囊括的神經解剖點，故可認為通過刺激頸夾脊也可刺激膈神經。另一方面胸夾脊穴從解剖上更接近膈肌、肋間肌，刺激胸夾脊穴或可刺激呼吸肌群，且治療后膈肌厚度及活動度得到明顯改善，或許也是其改善咳嗽反射的一個重要因素。臨床上也常用膈肌起搏器刺激膈神經以增強膈肌收縮，通過負反饋調節以增加呼吸中樞驅動。有研究表明，膈肌起搏器可增加膈肌運動單位的募集，改善膈肌纖維結構，增加膈肌纖維長度等。推測針刺頸胸夾脊穴可起到與膈肌起搏器相類似的作用。此外，頸夾脊穴也臨近延髓、喉返神經，有動物研究發現電刺激延髓附近可誘發咳嗽樣反應[12]，而針刺頸夾脊穴或可部分刺激喉返神經，從而引發咳嗽反射。本研究也提示針刺夾脊穴可改善肺部感染，推測，其一方面通過改善咳嗽反射以促進深部排痰，另一方面通過調節免疫機制。既往有研究指出針刺夾脊穴可以重建細胞因子間的平衡，通過抑制NTF-α 等Thl 細胞而發揮作用，推測其可能是針刺發揮免疫損傷作用的主要途徑之一[13]。

中醫理論認為，夾脊穴位于督脈及足太陽膀胱經之間，與此兩經關系密切，足太陽經是行經人體背面最長的經絡，對調節陰陽平衡發揮重要的作用，膀胱經背俞穴體現了臟腑腧穴注于其中的特點；督脈總督諸陽經，是陽脈之海，行與背的正中，入屬于腦。一方面，腦卒中患者存在腦竅失養，腦為元神之府，膀胱經及督脈均絡腦，腦元神失用，五臟六腑的精氣充盈度也會受影響，針刺作為溝通兩經的夾脊穴可針刺夾脊穴起到了調節膀胱經背俞穴和督脈作用，也可調節顱腦氣血，最終起到調整陰陽，平衡各個臟腑的作用；另一方面，在《肘后備急方》中已有記載夾脊穴用于治療哮喘、咳嗽等肺系疾病，從以上理論，夾脊穴與大杼、肺俞、風門、魄戶、風池等治療肺病的要穴及大椎、膏肓等扶正要穴關系密切，故從祖國醫學角度，其對此類患者的咳、痰、喘起到扶正祛邪的效果。

綜上所述，電針夾脊穴能有效改善卒中后氣管切開患者咳嗽反射、肺炎癥狀，與呼吸訓練能達到同等治療效果。