急性結石性膽囊炎患者腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹的影響因素

張崇亮

（沈陽急救中心普外科，遼寧 沈陽 110006）

急性結石性膽囊炎是消化內科的常見疾病，是由于結石在膽管發生阻滯后引發的寄生蟲或細菌感染[1]。以往臨床多采用開腹手術治療，具有操作簡單、費用低且結石清理效果好的優點，但因術中造成較大創口且患者術后并發癥多，近年來逐漸被創傷小、疼痛感輕且更利于術后恢復的腹腔鏡手術代替[2]。急性結石性膽囊炎因膽囊炎癥反應較重，易引發術中膽道損傷等情況，故有部分病情較嚴重的腹腔鏡手術患者需中轉開腹治療，增加了手術風險[3]。因此，積極分析急性結石性膽囊炎患者腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹的影響因素對于提高手術療效、降低手術風險具有重要意義?；诖?，本研究回顧性分析本院150例行腹腔鏡手術的急性結石性膽囊炎患者的臨床資料，旨在探討急性結石性膽囊炎患者最佳腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018 年10 月至2019 年11月收治的105 例行腹腔鏡手術的急性結石性膽囊炎患者的臨床資料，根據發病至手術用時不同分為早期組（n=53）與晚期組（n=52），早期組發病至手術用時＜48 h，晚期組發病至手術用時≥48 h。早期組男31例，女22例；年齡19～75歲，平均（61.26±7.07）歲；發病至手術時間5～41 h，平均（23.67±5.08）h。晚期組男30例，女22例；年齡20～74歲，平均（60.29±8.41）歲；發病至手術時間4～48 h，平均（24.08±2.94）h。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：臨床癥狀符合《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 版）》[4]中診斷標準；經影像學檢查確診為急性結石性膽囊炎；年齡≥18 歲；接受腹腔鏡下膽囊切除術治療。排除標準：合并心腦肝腎等重要器官功能不全者；合并凝血功能障礙者；伴有惡性腫瘤者；合并免疫障礙者；精神異常或有家族精神病遺傳史者。

1.2 方法 所有患者在就診或住院當天完成一般人口學、臨床特征調查（包括性別、年齡、發病至手術用時等）。收集整理兩組患者手術指標，包括手術時間、手術失血量等。對兩組患者進行6個月術后隨訪調查，統計兩組患者并發癥的發生情況。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術指標：包括手術時間、手術失血量等。②比較兩組并發癥發生及中轉開腹情況：包括切口感染、膽漏、腹腔積液等。③分析影響患者中轉開腹單因素：包括年齡、性別、體溫、腹肌緊張、上腹部手術史、WBC計數、黃疸、結實嵌頓、膽囊壁厚度等。④Logistic 分析影響患者中轉開腹多因素：對單因素分析中存在的差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 早期組患者手術時間短于晚期組，術中失血量少于晚期組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between two groups()

表1 兩組手術指標比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between two groups()

手術失血量（mL）79.58±22.41 135.41±23.74 12.394 0.000組別早期組（n=53）晚期組（n=52）t值P值手術時間（min）38.59±14.05 46.52±11.68 3.142 0.002

2.2 兩組并發癥發生及中轉開腹情況比較 術后，早期組患者發生切口感染1 例，膽漏1 例，并發癥發生率為3.77%；晚期組患者發生切口感染2 例，膽漏2 例，腹腔積液1 例，并發癥發生率為9.62%；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.440，P=0.230）。早期組患者中轉開腹4 例，中轉開腹率7.55%；晚期組患者中轉開腹6 例，中轉開腹率11.54%；兩組中轉開腹率比較差異無統計學意義（χ2=0.133，P=0.716）。

2.3 影響患者中轉開腹單因素分析 兩組患者中，體溫（≥38.5 ℃）、性別（男）、腹肌緊張（有）、上腹部手術史（有）、黃疸（有）以及結實嵌頓（有）患者的中轉開腹率分別與體溫（＜38.5 ℃）、性別（女）、腹肌緊張（無）、上腹部手術史（無）、黃疸（無）以及結實嵌頓（無）患者比較差異無統計學意義；年齡≥60 歲、膽囊壁厚度≥5 mm 患者的中轉開腹率高于年齡＜60歲、膽囊壁厚度＜5 mm患者；WBC計數≥15×109/L患者的中轉開腹率低于WBC 計數＜15×109/L 患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響患者中轉開腹單因素分析Table 2 Analysis of single factors affecting the patient's transition to open abdomen

2.4 影響患者中轉開腹多因素Logistic 分析 年齡≥60 歲、WBC 計數＞15×109/L、膽囊壁厚度≥5 mm 為影響患者中轉開腹的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響患者中轉開腹的多因素Logistic分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of influencing patients'conversion to laparotomy

3 討論

腹腔鏡具有創傷小、更利于患者術后恢復等優點，目前已成為急性結石性膽囊炎的主要治療方式。但手術時機的選擇，臨床中尚未明確，眾多學者也有不同意見。部分學者認為，急性結石性膽囊炎患者的膽囊以及周圍組織充血明顯，且炎癥反應較重，此時進行手術治療易發生術后并發癥，因此應將炎癥控制后再行手術治療，但多數研究者更傾向于4 h內行手術治療[5]。

本研究結果顯示，早期組手術時間短于晚期組，手術出血量少于晚期組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后并發癥發生率、中轉開腹率比較差異無統計學意義。表明早期行手術治療，可明顯縮短手術用時，降低手術出血量。分析其原因為，急性結石性膽囊炎患者病發48 h內，膽囊壁雖然存在水腫，但充血癥狀較輕，因此與膽囊的周圍組織的粘連相對疏松，更利于手術操作，尤其是更利于分離CALOT三角結構[6]，故早期組患者手術時間較短、手術過程中出血量較少。術中中轉開腹雖然不代表手術失敗，但會增加對患者的創傷，不僅延長手術時間，增加術中出血量，也會增加手術費用，加大患者的經濟壓力，因此分析急性結石性膽囊炎腹腔鏡中轉開腹的危險獨立因素有重要意義[7]。本研究進一步分析發現，經非條件多項Logistic 回歸分析證實，年齡≥60 歲、WBC 計數＞15×109/L、膽囊壁厚度≥5 mm均是影響患者中轉開腹的獨立危險因素，表明經腹腔鏡手術治療的急性結石性膽囊炎患者發生中轉開腹率受患者年齡、WBC 計數以及膽囊壁厚度影響。分析其原因主要為以下幾點：①年齡，年齡越大，其合并癥多，代謝慢，糖尿病、高血壓以及心腦血管等基礎疾病較多，當患者膽囊的急性炎癥嚴重時，可能會導致膽囊供血障礙[8]；老年患者癥狀雖與年輕患者相似，但病理程度則更嚴重，從而增加手術風險，因此，需采取更保守安全的治療方法，即中轉開腹治療。②WBC 計數，WBC是人體血液中較為重要的血細胞一種，具有機體損傷治愈能力、吞噬異物產生抗體作用以及低于病原體入侵能力等，因此當機體WBC計數指標水平高時，表明機體急性炎癥程度嚴重，膽囊壞疽或者穿孔的發生率較高，故需接受更加安全保守治療，即開腹治療[9]。③膽囊壁厚度，機體膽囊壁的厚度反映了膽囊和其周邊組織的粘連情況，膽囊壁越厚，表明膽囊的CALOT三角粘連越嚴重，從而增加手術難度及手術中轉開腹率[10]。因此，當急性結石性膽囊炎患者送至入院后，應對患者進行更加準確的評估，尤其是患者病發時間、年齡、WBC 計數以及膽囊壁厚度，從而選擇更合適的手術方案。

綜上所述，急性結石性膽囊炎患者發作后48 h內行腹腔鏡膽囊手術更利于縮短手術時間、降低術中出血量，但年齡≥60歲、WBC計數＞15×109/L、膽囊壁厚度≥5 mm的患者需制定預防措施以減少中轉開腹。