經陰道四維子宮輸卵管超聲造影在不孕患者輸卵管通暢性評估中的應用

陳蓓蓓，時書音

（1.遼寧省遼陽市中心醫院超聲科，遼寧 遼陽 111000；2.遼寧省遼陽市中心醫院心內科，遼寧 遼陽 111000）

不孕是由女性內分泌紊亂、卵巢病變等因素造成排卵障礙而引起的，其中輸卵管阻塞是排卵障礙的主要原因之一，隨著近年來女性不孕癥比例上升，準確評估輸卵管通暢性成為臨床治療輸卵管阻塞導致不孕癥的重要手段，也是臨床研究的重要課題[1]。腹腔鏡美藍通液檢查是臨床診斷輸卵管阻塞的金標準，但因其具有有創性，同時價格較高，在臨床應用較少[2]。隨著科學技術進步，經陰道四維子宮輸卵管超聲造影逐漸興起，可實時、動態檢測輸卵管通暢性，但關于其應用價值仍存在一定爭議[3]。基于此，本研究旨在探討經陰道四維子宮輸卵管超聲造影在不孕患者輸卵管通暢性評估中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月本院收治的200 例不孕癥患者臨床資料，年齡24～41 歲，平均年齡（34.14±4.26）歲；不孕時間1～10 年，平均（4.23±2.11）年；病理分型：原發性不孕65例，繼發性不孕135例。所有患者臨床資料均完整，且患者及家屬同意臨床資料的閱覽和采集，排除子宮結構異常、盆腔生殖器腫瘤等造成的不孕。

1.2 方法 200 例患者均進行腹腔鏡美藍通液檢查和經陰道四維子宮輸卵管超聲造影。腹腔鏡美藍通液檢查：取膀胱截石位，于宮腔內放置通液管，在腹壁取3～4 個孔，建立人工通道，置入腹腔鏡探查盆腔，觀察是否有盆腔粘連、輸卵管有無積液、輸卵管傘端有無包裹等狀況，再通過通液管推注入美藍液體，評估輸卵管通暢性。經陰道四維子宮輸卵管超聲造影：患者膀胱適度充盈后，取膀胱截石位，常規檢查卵巢、子宮狀態，有無宮腔粘連等。消毒鋪巾后，使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE VOLUSON E9），設置探頭頻率為2～5 MHz，在探頭引導下置入12號Foley導管，同時向氣囊中注入1～2 mL 0.9%氯化鈉溶液以堵塞宮頸內口，醫生觀察子宮及盆腔狀況，尋找最佳觀察宮角和輸卵管切面位置。造影劑選用BRACCO 公司的聲諾維（SonoVue）造影劑，并加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液，在造影時取出2 mL 混懸液再加入18 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋，選擇constrast條件，啟動4D模式，將10～20 mL 造影劑勻速緩慢注入宮腔內，采集動態容積數據，動態觀察宮腔、雙側輸卵管近端和峽部顯影情況，同時動態觀察沿輸卵管造影劑的走行，觀察雙側輸卵管遠端和傘部及造影劑在輸卵管內的充盈、走行，實時評估輸卵管的通暢性，同時記錄患者疼痛、過敏等不良反應。

1.3 觀察指標 經陰道四維超聲造影：①通暢，造影劑在推注時未感受到阻力，且無返流現象，在超聲顯示下可見造影劑迅速在輸卵管內流動，全程顯影，其走行自然柔順，管徑光滑，粗細均勻，并且造影劑流入傘端后呈放射狀或片狀溢入盆腔內，可見卵巢周圍造影劑形成的強化環形帶，盆腔內造影劑彌散均勻。②通而不暢，造影劑在推注時可感受到較輕微的阻力，且宮腔呈輕度擴張，出現少量返流，造影劑在輸卵管內流速緩慢，顯影不連續，或呈纖細光帶，或呈結節狀增粗變形，并且在到達傘端后僅有少量造影劑溢入盆腔，在超聲下可見卵巢周圍出現少量的回聲帶。③阻塞，造影劑在推注時可感受到明顯的阻力，需要加壓方可推注進入，可見明顯的返流，并且推注時患者出現較為明顯的下腹部疼痛不適，輸卵管全程不顯影或僅有近端出現某段顯影，且管壁不光滑，粗細不均勻，輸卵管的傘端不可見造影劑溢出，卵巢出現明顯擴張，但無造影劑強回聲。腹腔鏡下美藍通液：①通暢，注入美藍液后即可見傘端大量溢出，無阻力；②通而不暢，美藍液在推注時有阻力，傘端可見少量液體溢出；③阻塞，美藍液在推注時有明顯阻力，并有返流，傘端無溢出。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料用率（%）表示，一致性采用Kappa檢驗，Kappa＞0.75表示一致性極好，0.4～0.75表示一致性較理想，＜0.4表示一致性差，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經陰道四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性分析 200 例患者共計檢查輸卵管400 條，以腹腔鏡美藍通液檢查作為金標準，經陰道四維超聲造影診斷輸卵管通暢、通而不暢、阻塞符合率分別為90.91%（170/187）、55.88%（38/68）、92.41%（134/145）；經陰道四維超聲造影診斷靈敏度為92.41%（134/145），特異度為92.94%（237/255），準確度為85.50%（342/400），與腹腔鏡美藍通液檢查結果一致性較好（Kappa=0.762），見表1。

表1 經陰道四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性分析[n（%）]

2.2 經陰道四維子宮輸卵管超聲造影診斷不良反應分析經四維超聲造影發生腹痛13 例，陰道出血6 例，惡心嘔吐4例，不良反應發生率為11.50%（23/200），經術后隨訪2 d內均消失，無長期不良反應。

3 討論

輸卵管阻塞可導致排卵障礙，是引發女性不孕的重要原因，目前評估輸卵管通暢性的方法較多，常用的有X 線碘油造影、超聲造影、腹腔鏡下通染液檢查等。目前臨床評估輸卵管通暢性的金標準是腹腔鏡下通染液檢查，可直觀地診斷輸卵管狀態，還可同時對阻塞的輸卵管進行治療，但其具有有創性，難以重復操作，同時價格昂貴，難以作為檢查的首選方案[4]。X 線碘油造影通過向宮腔及輸卵管注入造影劑，并用X線診斷儀進行X線透視及攝片，從而根據顯影情況了解輸卵管狀態，結果直觀，準確度高，但X線具有一定輻射性，可造成患者備孕時間推遲，同時，碘油具有一定刺激性，可能造成輸卵管損傷，而經陰道超聲造影檢查無創，安全有效，在臨床逐漸普及[5-6]。

本研究結果顯示，經陰道四維子宮輸卵管超聲造影在診斷輸卵管通暢性與腹腔鏡美藍通液檢查結果一致性較好，且無嚴重不良反應，表明經陰道四維子宮輸卵管超聲造影的診斷效能較高，且安全可靠。目前，臨床的經陰道超聲造影主要是二維和三維超聲造影，其中二維超聲造影可觀察輸卵管的形態但無法在一個平面上顯示完整的輸卵管，尤其是輸卵管發生扭曲、成角等情況時，診斷結果精確性較低。三維超聲造影可顯示輸卵管的形態走行，但無法顯示輸卵管的內部，極易動態展示造影劑的流動，對于存在輸卵管黏膜病變、盆腔粘連的患者極易出現假陽性；而隨科學技術進步，四維超聲得到長足發展[7]。經陰道四維超聲造影可有效避免腸道氣體干擾，并提高圖像的顯示率，且在三維超聲造影的基礎上結合時間維度的參數，注入造影劑后，可動態觀測造影劑的彌散、充盈狀態，并且圖像直觀、清晰，對于需要重點觀察的區域，可以從多角度、多平面進行處理，得到更加詳細的數據，顯著提高診斷的準確性[8-9]。但經陰道四維超聲造影也存在一定局限性，相關研究表明因其探測范圍、成像速度等多種因素綜合作用，其圖像質量低于三維超聲造影[10]。400例患者在檢查過程中的主要不良反應為腹痛，分析原因可能是因為宮頸和宮體的牽拉、擴張引起，在術后2 d內均消失，無長期不良反應。另外，在實施經陰道四維超聲造影檢查時，需注意以下3點：①推注造影劑時需勻速，以保證圖像質量；②需觀察卵巢、子宮的狀況，排除合并癥；③在檢查后需口服抗生素防止發生感染。

綜上所述，經陰道四維子宮輸卵管超聲造影可全面觀測輸卵管的形態、走行，具有較高的準確性，且操作簡單，無嚴重不良反應，值得臨床推廣應用。