玻璃體切除聯合硅油填充術治療糖尿病視網膜病變的臨床療效

崔明月

（鞍山市中心醫院立山院區眼科，遼寧 鞍山 114001）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopaty，DR）是一種糖尿病微血管病變，具有特異性眼底改變，屬于糖尿病并發癥的一種，該病有缺血、微動脈瘤等癥狀，若缺血嚴重，可致患者視網膜脫落從而視力下降[1]。DR分為增殖性與非增殖性兩種，增殖性DR為視網膜存在新生血管形成，非增殖性DR則無新生血管生成[2]。非增殖性DR 多采取藥物治療，而增殖性DR多采取手術治療[3]。本研究通過對60例增殖性糖尿病視網膜病變患者（71 只眼）實施玻璃體切除聯合硅油填充術治療，旨在探討該手術方法治療DR的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年4月至2020年4月間本院收治的60例增殖性糖尿病視網膜病變患者（71只眼）臨床資料。其中，男33例（37只眼），女27例（34只眼）；年齡27～74 歲，平均（54.75±5.94）歲；糖尿病病程 3～24 年，平均（16.12±3.25）年；Ⅳ期18 只眼，Ⅴ期40 只眼，Ⅵ期13 只眼。所有患者及家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。納入標準：經熒光造影檢查存在視網膜病變，癥狀符合《糖尿病視網膜病變診療指南》中關于糖尿病及糖尿病視網膜病變的診斷標準。排除標準：合并嚴重精神疾病；有眼手術史；合并嚴重心腦血管系統疾病。

1.2 方法 患者實施局部麻醉，患眼于睫狀體平坦位行鞏膜三通道閉合切割玻璃體手術，術中將混濁積血玻璃體、增殖纖維血管膜全部切除，將緊鄰視網膜的新生血管膜、增殖纖維條以剪、切、剝、鉤的方法分割為島狀，防止視網膜損傷。氣液交換，網膜平，激光光凝下全視網膜，功率60～360 mW，時間0.2 ms，關閉上方兩切口，玻璃體腔注入4～10 mL 硅油，保證眼壓適中。患者于術中均行全視網膜光凝檢查，若有患者眼部出現可疑情況，進行熒光素眼底血管造影術檢查（fluorescein fundus angiography，FFA），根據檢查結果補打激光治療無新生血管部位，激光能量維持在120～150 mW，以1個激光斑為間隔，分為4象限治療，每個象限激光點數≤500個。

1.3 觀察指標 ①比較手術前后患者視力情況：術后視力分改善、無變化及降低3 類：改善，相比術前，術后視力表測定增加不低于2行；無變化，相比術前，術后視力表測定增加或降低在1行范圍內；降低，相比術前，術后視力表測定降低不少于2 行。視力改善程度以光感、手動、數指及視力表測試得出，光感：患者僅能感知光亮而不能辨別眼前1 m 處的手指晃動；手動：視力＜0.01，看不清距眼睛0.5 m 處的手指整數，只能看見手的動作；數指：視力＜0.01，但能看清距眼睛0.5 m處的手指數量。②比較手術前后患者血糖水平：血糖變化以餐后2 h血糖水平（2 h PBG）、空腹血糖（FBG）及糖化血紅蛋白（HbAlc）表示，采用本院專用的血糖測定儀測定其2 h PBG及FBG，并采用全自動血液分析儀抽取所有患者靜脈血1 mL 作為樣本，以速度3 000 r/min 進行血清分離后檢測HBAlc，全自動血液分析儀為美國GE公司提供，型號為AU8500。③比較術中、術后患者并發癥發生情況：記錄術中、術后可能會發生的并發癥包括醫源性裂孔、視網膜脫落、眼出血、白內障、高眼壓等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后患者視力情況比較 術后，視力改善49只眼，改善率為69.01%；術后，患眼光感、手動及數指率分別低于術前，且視力 0.03～0.09，0.01～0.02，0.1～0.2 及＞0.2 者占比均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術前后患者視力情況比較[n（%）]

2.2 手術前后患者血糖水平比較 術后，患者2 h PBG、FBG 及HbAlc 水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 手術前后患者血糖水平比較（）

表2 手術前后患者血糖水平比較（）

注：2 h PBG，餐后2 h血糖水平；FBG，空腹血糖；HbAlc，糖化血紅蛋白

組別術前術后χ2值P值HbAlc（%）9.37±1.49 7.57±1.02 7.722 0.000例數60 60 2 h PBG（mmol/L）14.45±2.21 11.96±1.91 6.603 0.000 FBG（mmol/L）9.21±1.59 7.51±1.22 6.571 0.000

2.3 術中術后患者并發癥發生情況 71只眼術中發生醫源性裂孔3 例（4.23%），術后發生視網膜脫落6 例（8.45%）、眼出血 15 例（21.13%）、白內障 1 例（1.41%）、高眼壓 3 例（4.23%），并發癥發生率為39.44%。

3 討論

糖尿病視網膜病變是患者體內的血糖水平長期處于一個較高的狀態，從而對視網膜血管產生較大刺激，致其發生損傷，同時血管內皮細胞為收縮血管，會代償性產生大量內皮素-1（ET-1），從而刺激血管平滑肌細胞增殖，損傷血管內皮，以上因素綜合作用導致視網膜缺血，而缺血又介導VEGF 表達，于視網膜內形成新血管[4-7]。增殖性DR 由于有新生血管及纖維組織生成，若不及時治療，可導致玻璃體積血，從而影響患者視力，甚至可能出現失明，嚴重影響患者生活質量[8]。玻璃體視網膜在DR發展過程中會出現不同程度的纖維化，且隨著糖尿病的發展可能會日趨嚴重，因此，需盡早進行玻璃體切除手術[9-11]。硅油在眼內填充有著限制空間、穩定血液等多種作用，由于其對視網膜出血有壓迫與限制作用，且能在玻璃體腔內停留較長時間，因此在手術中較為廣泛使用[12]。硅油可將視網膜增殖性細胞限制在視網膜及硅油界面之間，從而抑制纖維膜發展，有助于黃斑功能的好轉。但是硅油可導致白內障、硅油型青光眼等一系列并發癥的發生，因此治療后需盡快將硅油從眼中取出，防止并發癥產生。硅油由于屈光度與玻璃體類似，對視功能有優化效果，且填充后可清楚看到眼底情況，利于激光光凝治療[13]。

本研究結果顯示，術后患眼光感、手動及數指比例均低于術前（P＜0.05），術后患眼視力0.03～0.09，0.01～0.02，0.1～0.2 及＞0.2 者比率均高于術前（P＜0.05），提示玻璃體切割結合硅膠填充的臨床效果較好，分析原因為，玻璃體切除后，屈光介質由之前的混濁變得清晰，視力得以提升；硅膠填充可清晰顯示眼底，有助于光凝治療；硅膠阻斷玻璃體對視網膜纖維的作用，視網膜得以收縮，新生血管生成困難。術中及術后并發癥發生率為39.44%（P＜0.05），考慮與硅膠填充及新生血管剝離時傷及血管等因素有關；術后血糖水平指標FBG、2 h PBG 及HbAlc 均低于術前（P＜0.05），認為手術并不能對血糖產生影響。

綜上所述，為糖尿病視網膜病變患者行玻璃體切除聯合硅油填充術治療的臨床療效較好，且能有效提高患者視力，改善患者血糖水平，且患者發生并發癥較少。