瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的圍生結局研究

李月芬

（江西萍鄉市婦幼保健院婦產科，江西 萍鄉 337000）

瘢痕子宮是目前婦產科較為常見的一種病癥，主要指產婦子宮存在手術史，且在修復的過程中留下瘢痕，此類癥狀對產婦再次妊娠分娩有較大影響。而目前引起產婦瘢痕子宮的主要手術形式包括子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔修復術以及剖宮產術等，其中以剖宮產術居多。近年來，隨剖宮產技術的不斷發展，在分娩生產中應用比例呈上升趨勢，導致瘢痕子宮產婦的數量也大幅增長，從而影響到產婦再次妊娠分娩[1]。另外，瘢痕子宮再次妊娠時產婦分娩會存在極大風險，容易出現大出血、子宮破裂、胎兒宮內窘迫以及前置胎盤等不良現象，嚴重影響母嬰生命安全。為確保瘢痕子宮再次妊娠產婦能獲得較好的圍生結局，本研究選取本院2018 年1 月至2019 年1 月收治的96 例瘢痕子宮再次妊娠產婦，旨在探討陰道分娩和剖宮產分娩兩種方式對此類產婦的實際效果，從中找出最有利于產婦和嬰兒的分娩方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月本院96例瘢痕子宮再次妊娠產婦，根據分娩方式的不同分為對照組和觀察組，每組48 例。對照組年齡25～38 歲，平均（34.26±1.23）歲；平均孕周（37.61±1.06）周；平均體重指數（BMI）（30.27±2.46）kg/m2；妊娠距上次分娩時間（34.19±4.19）個月。觀察組年齡 25～39 歲，平均（35.12±1.31）歲；平均孕周（37.56±1.10）周；平均BMI（30.31±2.43）kg/m2；妊娠距上次分娩時間（34.22±4.23）個月。兩組產婦臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有產婦及家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。納入標準：參與本研究的所有產婦均為第二次分娩，且均為單胎妊娠，經臨床診斷確診為瘢痕子宮再次妊娠；觀察組產婦在分娩前做產前檢查，均符合陰道分娩指征；對照組產婦在分娩前的產前檢查中，符合剖宮產手術指征[2]；妊娠孕周＞37 周，均為單頭胎。排除標準：具有精神障礙者；具有嚴重器官功能性障礙者；依從性較差，不利于本研究者；多胎妊娠者；無術后感染且子宮瘢痕恢復情況良好者。

1.2 方法 兩組產婦均在孕周滿36 周后進入本院待產，在待產期間對產婦進行孕前常規性檢查，包括胎心監測、胎位檢查、宮高檢查、B 超檢查等，其中B 超檢查，主要對胎兒的發育情況、產婦子宮瘢痕厚度進行檢查，并通過檢查結果為產婦確定分娩方式[3]。妊娠足月時，產婦子宮下段回聲層次連續性較好，并且子宮厚度≥3.5 mm，則視為愈合良好；子宮下段回升層次連續性較差或不存在連續性，或局部可見胎兒和羊膜囊隆起，厚度＜3.5 mm，則視為產婦子宮瘢痕愈合不良。針對愈合不良的患者需選擇擇期剖宮產手術進行分娩，針對愈合良好的產婦，首先進行陰道分娩。

對照組產婦采用剖宮產手術方式，取產婦的子宮下段進行手術，先將產婦的膀胱向下推移，做長度3 cm 左右的切口，將產婦子宮內的羊水吸盡，然后以此切口為基礎橫弧剪開，整體切口約10 cm。取出產婦子宮中的胎兒和胎盤，最后逐層縫合產婦的切口。

觀察組產婦采用陰道分娩方式。在分娩期間為保證母嬰安全，做好密切的產程監測和搶救準備工作。如在產程監測中，時刻關注產婦的子宮狀態，以便及時發現先兆子宮破裂的情況，同時對胎兒胎心、活躍期、羊水狀況等展開監測。當發現異常情況時，立即終止產婦陰道分娩方式，然后對產婦行剖宮產手術[4]。

1.3 觀察指標 母嬰結局主要觀察指標包括先兆子宮破裂病例數、產褥感染數、產程失血量、住院時間、新生兒5 min Apgar評分（分值越低，表明新生兒窒息越嚴重）等。分析觀察組產婦成功分娩情況。比較兩組產婦產后不良事件發生情況，產后感染、產后發熱以及惡露過長等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦母嬰結局比較 觀察組產婦產程出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組產婦新生兒5 min Apgar評分比較差異無統計學意義；生產過程中觀察組產婦出現1 例先兆子宮破裂；兩組產婦在產后恢復中，對照組出現產褥感染6 例，觀察組未出現，見表1。

表1 兩組產婦母嬰結局比較

2.2 觀察組產婦成功分娩情況分析 觀察組在陰道分娩的過程中出現意外情況5例（出現羊水污染情況2例，出現先兆子宮破裂癥狀1例，出現胎兒窘迫癥狀2例），后立即轉為剖宮產進行分娩，最終均順利完成生產，觀察組產婦采用陰道分娩的成功率為89.58%（5/48）。

2.3 兩組產后感染、產后發熱以及惡露過長率比較 觀察組產后感染率為2.08%，產后發熱率為0.00%，惡露過長發生率為4.17%，低于對照組的16.67%、14.58%、18.75%，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦產后感染、產后發熱以及惡露過長率比較[n（%）]

3 討論

根據相關數據調查顯示，我國剖宮產率已經超過45%，該數據遠超于WHO 建議的15%以下的標準[5-6]。我國自二胎政策開放以來，瘢痕子宮妊娠率呈現出逐漸升高的趨勢，產婦剖宮產承擔的風險逐漸加大，產婦在剖宮產中可能會出現羊水栓塞、麻醉意外以及腹壁層次粘連等，剖宮產手術難度加大，影響產婦產后修復。剖宮產形成的瘢痕子宮的再次妊娠的產婦在生產過程中選擇生產方式至關重要。隨著現代醫學技術發展，剖宮產手術越來越成熟，在臨床上應用也越來越普遍，一些恐懼自然分娩的產婦，對該分娩方式表現出較高的傾向性。但產婦在采用剖宮產分娩后，會使子宮出現瘢痕，對其再次妊娠分娩造成影響。為有效避免子宮瘢痕妊娠產婦出現子宮破裂、宮縮乏力等不良情況，在臨床上通常對該類患者再次采取剖宮產手術。但從實踐應用結果來看，不僅對產婦身體造成較大的創傷，而且產婦在術后較易出現產褥感染、尿潴留等并發癥，對產婦預后較為不利，同時也不利于嬰兒早期母乳喂養。從相關調查研究結果來看，以往在臨床上對子宮瘢痕妊娠產婦不采用陰道分娩方式的主要原因在于：陰道分娩過程中存在較多的不可控因素，再加上子宮瘢痕的不良影響，導致陰道分娩不良事件發生率增加，為保證母嬰的安全，因此，在臨床上多采用剖宮產分娩方式[7]。但是近年來隨著各類監護設備的快速發展，能夠較好的規避陰道分娩中存在的高危因素，在陰道分娩中出現意外情況時，能夠及時轉為剖宮產，可有效保證母嬰安全[7-9]。在此基礎上，臨床上逐漸研究瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的價值和作用，希望通過陰道分娩方式來降低對產婦的傷害，改善母嬰結局。

剖宮產分娩是一種人為性的創傷分娩形式，從臨床研究數據來看，產程出血量（產后24 h內）大于陰道分娩形式，住院時間長于陰道分娩形式，由此可見產婦不僅所受創傷較大，而且術后恢復也較為緩慢[10-11]。同時，從術后兩組產婦并發癥發生情況來看，對照組產婦出現6 例產褥感染，發生率為12.50%，這也將對產婦術后恢復造成影響，因此在臨床上宜積極鼓勵產婦采用陰道分娩方式，以降低身體機能遭受損傷程度。據相關研究發現，瘢痕子宮再次妊娠選用陰道分娩方式，子宮破裂發生率較低，且在嚴密的監測下能夠在陰道分娩過程中及時轉換剖宮產形式，不會因此造成安全事故發生，瘢痕子宮再次妊娠選用陰道分娩方式有著較高的安全性[12-13]。此外，瘢痕子宮再次妊娠產婦采用剖宮產分娩，出現大出血事件的發生率較高，危及到母嬰的生命安全。許多瘢痕子宮妊娠產婦的胎盤位于子宮下段瘢痕位置處，當再次對產婦進行剖宮手術時，可能引起胎盤粘連的情況發生，進而增加大出血發生率[14]。

瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩對母嬰圍生結局有較為積極的影響，在臨床上可加強推廣應用。但同時為保證陰道分娩的安全性，還需在產前做好風險評估工作，預估胎兒的大小，排除陰道分娩方式不適宜的病例，同時在分娩的過程中對產婦和胎兒的體征做好密切監測，在發現意外情況時立即轉為剖宮產手術，最后在產婦完成分娩后，可利用超聲觀察產婦宮腔內的情況，確認產婦子宮瘢痕完整。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠產婦，采用陰道分娩方式能讓母嬰獲得更好的結局，降低生產期間不良病癥發生率，因此，臨床上應嚴密監護此類產婦的實際情況，盡可能讓產婦采用陰道分娩方式進行生產。