青年女性甲狀舌管乳頭狀癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉金戈，張寶玉，潘鋒，王培培

（解放軍第九六〇醫(yī)院淄博醫(yī)療區(qū)病理科，山東 淄博 255300）

甲狀舌管乳頭狀癌是罕見(jiàn)的頸部腫瘤，多發(fā)生于頸前中線，起病緩慢隱匿缺少明確的惡性指征，術(shù)前易誤診為良性，多在術(shù)后由病理檢查發(fā)現(xiàn)。本研究分析1例青年女性甲狀舌管乳頭狀癌的診治過(guò)程，通過(guò)復(fù)習(xí)既往文獻(xiàn)，探索該病的組織起源并歸納診療要點(diǎn)，供后續(xù)同類病例參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，22 歲，2016 年2 月主訴“頸部發(fā)現(xiàn)無(wú)痛增大腫塊2 d”入院。查體面部對(duì)稱，上中下比例協(xié)調(diào)，唇頰黏膜無(wú)潰瘍，舌活動(dòng)自如，頸部膚色及皮溫正常，頸正中見(jiàn)直徑2.5 cm隆起，質(zhì)稍硬，與周圍組織界線尚清，與喉運(yùn)動(dòng)同步。頸部超聲顯示：頜下掃查發(fā)現(xiàn)囊實(shí)性區(qū)，邊界清晰圓鈍，囊內(nèi)回聲不均，范圍3.3 cm×2.4 cm×1.6 cm，考慮為甲狀舌管囊實(shí)性病變，見(jiàn)圖1。雙側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)均勻，彩色多普勒檢查提示血流信號(hào)無(wú)異常。頸部強(qiáng)化CT示：舌骨及甲狀軟骨前方不規(guī)則囊實(shí)性病灶，密度不均，伴多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化，強(qiáng)化不明顯，范圍3.9 cm×2.1 cm×2.0 cm，CT 值35～289 HU，病灶周圍組織結(jié)構(gòu)尚清。血常規(guī)等檢查無(wú)異常。結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果除外禁忌證后安排患者手術(shù)。患者取平臥位，頭居中墊肩，經(jīng)口腔插管全麻成功并常規(guī)消毒鋪巾后沿腫物體表順皮紋方向行弧狀手術(shù)切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性分離頸闊肌，解剖腫物上下緣及周圍邊界，深面由剝離器沿舌骨表面分離，切開(kāi)舌骨骨膜及肌肉附著，剪除部分舌骨，切取腫物及腫物周邊殘余管狀組織送檢病理。病理大體見(jiàn)灰白灰紅色腫物，大小3 cm×2.5 cm×2 cm，切開(kāi)呈囊性，內(nèi)容淡黃色黏液及少許黃褐色半透明膏樣物，囊壁局部增厚呈灰白色，質(zhì)硬，突向囊腔，范圍1.2 cm×1 cm×0.8 cm。顯微鏡下于囊壁增厚區(qū)見(jiàn)乳頭狀生長(zhǎng)的腫瘤組織，周邊纖維組織增生、環(huán)繞，腫瘤細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)嗜酸性胞漿及毛玻璃樣核。免疫組化染色Galectin-3（+），TTF-1（+），HBME-1（+），Ki-67（+）5%，TG（+），見(jiàn)圖2。病理診斷：甲狀舌管乳頭狀癌，癌組織大小為1.2 cm×1 cm×0.8 cm，侵及周邊骨骼肌，未累及舌骨組織，見(jiàn)圖3。

圖1 術(shù)前頸部超聲圖像

圖2 術(shù)后病理

圖3 術(shù)后病理

2 討論

甲狀舌管乳頭狀癌是發(fā)生于甲狀舌管內(nèi)的惡性腫瘤。胚胎發(fā)育過(guò)程中，位于舌根的內(nèi)胚層增厚演變?yōu)榧谞钕俨⑾陆怠⒍ㄎ恢良谞钴浌窍路剑渌?jīng)通道即為甲狀舌管[1]。甲狀舌管通常在妊娠第10周消失，但7%的人群因管道關(guān)閉失敗導(dǎo)致甲狀舌管囊腫發(fā)生，該類病變占兒童頸中線包塊的75%以上，其中有1.5%～45%可發(fā)現(xiàn)殘余的甲狀腺組織，這可能是甲狀舌管癌的發(fā)病基礎(chǔ)[2-3]。在甲狀舌管病變中，甲狀舌管癌占0.7%～1%[4]，臨床較罕見(jiàn)，其中多數(shù)為甲狀舌管乳頭狀癌，約占80%，另外還有5%為鱗狀細(xì)胞癌，1.7%為濾泡狀腺癌，0.9%為未分化癌[5-6]。甲狀舌管乳頭狀癌在女性患者中占比更高，兒童和成人的平均發(fā)病年齡分別是6 歲、38歲，各年齡階段病例均有報(bào)道[5]，因此，對(duì)兒童及青年甲狀舌管病變不能因年齡忽略癌變可能。

甲狀舌管乳頭狀癌起病隱匿，主訴多為頸部逐漸增大的包塊，一般不伴吞咽及呼吸困難，缺乏特異的臨床指征，易與甲狀舌管囊腫混淆。彩超多表現(xiàn)為回聲信號(hào)不均的囊實(shí)性包塊，邊緣相對(duì)清晰，CT顯示囊實(shí)性病灶，密度高低不等，可存在較大差異，實(shí)性區(qū)見(jiàn)有小灶狀高密度影。部分病例術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)涂片可見(jiàn)乳頭狀及簇團(tuán)狀排列的細(xì)胞，細(xì)胞核輕度異型著色淺淡，伴不規(guī)則膜核及核溝，提示惡變可能。術(shù)后病理鏡下表現(xiàn)與甲狀腺癌相似，均呈乳頭結(jié)構(gòu)，表面被覆細(xì)胞含特征性半透明核，可見(jiàn)核膜凹陷呈溝狀。腫瘤細(xì)胞也表達(dá)TG、Galectin-3、TTF-1 等免疫組化標(biāo)記物，顯示其與甲狀腺癌存在一定程度的相似性[7]。但Bakkar 等[8]在15 例甲狀舌管乳頭狀癌組織中檢測(cè)了BRAFV600E、N-RAS 和HRAS 等突變標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)其中僅有7 例T3 期患者表現(xiàn)出BRAFV600E突變陽(yáng)性，而同為甲狀腺癌常見(jiàn)突變位點(diǎn)的NRAS 和H-RAS 則無(wú)顯著變化，提示本病發(fā)生的分子機(jī)制與甲狀腺癌并不完全相同。甲狀舌管乳頭狀癌的鑒別診斷除良性甲狀舌管囊腫外，還應(yīng)包括甲狀舌管轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌以及鰓裂囊腫、頸前皮樣囊腫等囊性病變[9]。此外甲狀腺錐體葉和Delphian淋巴結(jié)也位于頸部中線，少數(shù)情況下可能會(huì)將囊性變的甲狀腺錐體葉癌或Delphian 淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌與本病混淆[10]，亦需引起重視。

目前，甲狀舌管乳頭狀癌多采用Sistrunk 術(shù)式行外科切除[11]。該術(shù)式由Sistrunk 在1928 年提出，范圍包括病變囊腫、部分舌骨組織及其連接的管腔殘跡，對(duì)于局限于甲狀舌管內(nèi)的癌灶可完整切除，若癌灶侵及周邊組織則需擴(kuò)大切除。對(duì)于是否切除甲狀腺目前仍有爭(zhēng)議[12-13]。部分學(xué)者[14]認(rèn)為腫瘤侵犯囊壁或原發(fā)病灶＞1.0 cm 時(shí)應(yīng)行甲狀腺全切除或次全切除術(shù)，因較大的病變可能更具侵襲性。但追蹤研究顯示Sisstrunk 手術(shù)中追加甲狀腺切除對(duì)甲狀舌管乳頭狀癌的預(yù)后無(wú)顯著影響[14]。同時(shí)由于保留甲狀腺的患者治愈率可達(dá)95%，避免了進(jìn)一步的術(shù)后并發(fā)癥，因而有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于不伴甲狀腺腫物的患者最佳手術(shù)方法應(yīng)與良性甲狀舌管囊腫相同。甲狀舌管乳頭狀癌惡性程度低，進(jìn)展緩慢，淋巴結(jié)內(nèi)癌灶發(fā)現(xiàn)率不足8%，對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)腫大的患者可不行預(yù)防性清掃。術(shù)后患者可予以促甲狀腺激素抑制治療及放射性碘治療進(jìn)一步清除手術(shù)殘余的癌細(xì)胞或可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌灶[12]。

甲狀舌管乳頭狀癌侵襲性低，預(yù)后較好，5 年生存率為100%，術(shù)后轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率低于2%[14-15]。本例患者行Sisstrunk 術(shù)切除病灶送檢病理，報(bào)告為甲狀舌管乳頭狀癌，未追加頸部淋巴結(jié)清掃。患者隨訪4 年，一般狀況良好，復(fù)查未見(jiàn)手術(shù)部位異常，全身淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。