早產兒梗阻性腦積水外科治療與預后的臨床研究

劉云峰 黃春玲 童笑梅 張揚 曾琳 原晉芳

（1.北京大學第三醫院兒科，北京 100191；2.北京大學第一醫院神經外科，北京 100034；3.北京大學第三醫院臨床流行病學研究中心，北京 100191）

小胎齡、低體重早產兒通常因Ⅲ～Ⅳ度腦室周圍- 腦室內出血 （periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH）（以下簡稱嚴重顱內出血）、中樞神經系統感染等嚴重腦損傷出現梗阻性腦積水（obstructive hydrocephalus）（以下簡稱腦積水），易造成周圍腦實質損傷，遠期神經系統后遺癥發生率較高［1］。既往此類早產兒常因腦損傷嚴重，后遺癥較多而放棄治療。近年來神經外科技術的發展為腦積水治療、改善預后起到了不可估量的作用。有關早產兒腦積水的早期處理方式與預后的關系報道較少。一項包含23例早產兒及15例足月兒腦積水研究顯示，顱內出血和顱內感染是新生兒腦積水的主要病因，單純顱內出血后腦積水較少需行永久分流術治療。即使外科干預，腦積水緩解，也很有可能存在神經系統后遺癥［2］。另有研究顯示，12 例出血后腦積水早產兒早期外科干預，隨訪至15 月齡時，有半數神經發育正常［3］。目前對早產兒腦積水疾病早期是否外科干預及干預指征尚未達成共識。本研究擬通過回顧性總結我院早產兒腦積水外科處理與保守治療對遠期預后的影響情況，初步探討早產兒腦積水外科治療的優越性。為腦積水早產兒內外科綜合管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析 2010 年 1 月至 2020 年 12 月在北京大學第三醫院新生兒科住院、經超聲確診的腦積水早產兒為研究對象。依據是否進行外科干預分為保守治療組和外科干預組。

本研究通過北京大學第三醫院倫理委員會審核［（2021）醫倫審第（102-01）號］，豁免知情同意。

1.2 腦積水診斷標準

以顱腦超聲影像學為依據，采用Levene［4］的側腦室指數 （ventricular index，VI） 和 Sondhi 等［5］各腦室內徑測量標準測量側腦室前角寬度（anterior horn width， AHW）、 丘 枕 距 （thalamooccipital distance，TOD）及第三腦室寬度。VI數值大于P97，其他參數大于P95時考慮存在腦積水（圖1）。

圖1 腦室各徑線測量超聲示意圖

1.3 腦積水的外科處理方法

外科干預指征［6］：有臨床顱高壓表現：前囟明顯膨隆，張力進行性增高，頭圍進行性增大，＞2 cm/周，頻繁呼吸暫停等。超聲影像：腦室VI值大于P97，AHW 及TOD 大于P95，并進行性增加，腦室張力感逐步加重。

外科術式：第一階段：側腦室外引流（external ventricular drainage，EVD），側腦室-帽狀腱膜下（ventriculosubgaleal，VSG） 分流，Ommaya 儲液囊分流。第二階段：腦室腹腔（ventriculoperitoneal，VP）分流。

1.4 神經發育預后

分別于矯正年齡足月、1 月、3 月、6 月、9月、12 月、1.5 歲、2 歲及以后，按期進行體格評估、神經發育檢查，GESELL量表評估。動態進行顱腦超聲或顱腦MRI 檢查，觀察腦室及周圍腦實質的變化情況。不能到醫院者電話隨訪神經發育情況。依據隨訪結果分為：顱腦影像結果正常，GESELL 量表各能區發育商（development quotient，DQ）≥75 分者為神經發育正常；顱腦影像結果異常、GESELL量表各能區DQ＜75分者為神經發育異常；死亡。

1.5 資料收集

收集入組對象的胎齡、出生體重、腦積水原因、腦積水外科引流方式，以及感染、出血、引流管阻塞、電解質紊亂等引流并發癥［7］，有無VP分流。

1.6 統計學分析

應用SPSS 23.0 統計軟件進行數據處理。非正態分布計量資料采用中位數（范圍）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料采用例數和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

11 年中在我院電子病例庫共檢索到早產兒12 189 例，其中發生腦積水早產兒54 例，發生率為4.43‰。失訪5 例。最終納入49 例腦積水早產兒，其中保守治療組37例，外科干預組12例。兩組胎齡、出生體重、性別構成、病因方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 腦積水早產兒一般情況及病因比較

2.2 外科治療情況

分流方式：4 例行VSG 分流治療，其中1 例因腦室內積血較重，先行EVD 2周，腦脊液逐步清亮后改行VSG 分流治療；3 例直接行VSG 分流治療。8 例行Ommaya 儲液囊分流，其中2 例化膿性腦膜炎合并腦室炎出現腦積水，先行EVD，腦室內沖洗及腦室內給藥治療，后改Ommaya 儲液囊分流；6例直接行Ommaya儲液囊分流。見表2。

外科并發癥：1 例Ommaya 儲液囊分流期間繼發感染，見表2。

表2 腦積水早產兒早期外科干預與預后情況分析

早產兒腦積水不同外科引流方式，后期VP 分流有所不同。8 例患兒后期行VP 分流，其中4 例VSG 分流患兒中，1 例行 VP 分流，3 例無需 VP 分流治療；8例行Ommaya儲液囊分流患兒中，7例行VP 分流，1 例無需VP 分流治療。兩種引流方式后期VP 分流率組間比較差異無統計學意義（25%vs 88%，P=0.067）。

2.3 治療方式、病因與神經發育預后關系

保守治療組中19 例（51%）因家長拒絕外科治療或放棄治療而死亡，其中前6 年死亡12 例，后5年死亡7例。18例存活者隨訪年齡中位數48個月（7 個月至10 歲6 個月）；其中神經發育正常者11例，神經發育異常者7例。

外科干預組全部存活，神經發育正常者5 例；神經發育異常者7例。外科干預組存活率高于保守治療組（P=0.001）。

37 例嚴重顱內出血導致腦積水早產兒中，外科干預組神經發育正常比例高于保守治療組（P＜0.05）。10 例中樞神經系統感染導致腦積水早產兒中，保守治療組和外科干預組均留有不同程度神經系統后遺癥，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 腦積水早產兒不同病因、干預方式與神經發育預后的關系 ［例（%）］

3 討論

早產兒PIVH 的發病率為30%～40%，胎齡越小，PIVH 越嚴重，腦積水的發生率越高，80%的Ⅲ～Ⅳ度 PIVH 導致腦積水［8］。小于 32 周的極小早產兒感染發生率較高，腦膜炎也是腦積水的重要病因。感染后的炎癥因子局部刺激引起蛛網膜、蛛網膜下腔、蛛網膜絨毛、軟腦膜及神經根周圍間隙等部位的纖維增生、黏連，甚至發生閉塞，引起腦脊液回流和吸收障礙，亦可加重腦積水［9］。本研究病例中多為小于32 周的極早產兒，體重小于1 500 g 的極低出生體重兒，Ⅲ～Ⅳ度PIVH 占75%（37/49），中樞神經系統感染占20%（10/49），二者仍是導致腦積水的重要病因，與文獻報道［2］一致。本研究腦積水發病率達4.43‰，提示腦積水在早產兒中并不少見。對此類早產兒尤其需要更多關注。

目前對于梗阻嚴重、腦積水進展迅速者，外科引流干預是最有效的治療方法，最大限度減輕腦積水并發癥。關于外科分流的指征和時機，目前尚無統一標準。臨床多以存在顱內壓增高表現，超聲檢查提示腦室進行性擴張，腦室內壓力增高，周圍腦實質水腫，作為外科干預的指征。腦室測量中，將VI＞P97、AHW＞6 mm、TOD＞24 mm作為外科引流指征［10］。曾有研究將 VI＞P97時引流稱為早期引流，VI＞P97+4 mm 時引流稱為晚期引流。該研究顯示，早期引流者后期VP 分流率明顯低于晚期引流者，其臨床神經系統后遺癥發生率也明顯低于晚期引流者［11］。因此，本研究病例均采用VI+AHW+TOD指標作為外科干預指征。同時臨床觀察腦積水增長的速度及顱內壓增高的程度，患兒耐受手術的程度決定引流時機。既直接反映腦室擴張嚴重情況，又能盡早干預，減輕對腦實質的進一步損害，是對早產兒腦積水外科引流指征的進一步探索。

早產兒生后早期各種并發癥較多，不易耐受直接的VP 分流。因此，腦積水第一階段處理均選擇簡單易行，損傷較小的外科干預措施作為VP 分流前的過渡［12］。目前外科第一階段引流方式分為EVD 及側腦室分流兩種，后者又多采用VSG 分流與Ommaya儲液囊分流兩種方式。EVD不僅可以引流出造成腦脊液循環阻塞的血凝塊或感染后的炎性滲出物，合并腦室炎的患兒更可以通過EVD 管路，注入藥物治療腦室炎［13-14］。此種引流方式腦室與外界持續相通，引流期間管路的維護及相關管理較為復雜，感染風險極高，不易長期引流，多數不超過 2 周［7］。VSG 分流與 Ommaya 儲液囊分流是臨床最為實用、安全、可床旁操作的簡易分流方式［15］。VSG 分流，腦室液由帽狀腱膜下間隙吸收，可以持續引流，保持腦室內壓力恒定，避免潛在感染和電解質紊亂的風險。但帽狀腱膜腔隙有限，腦脊液產生較多時，不能及時有效完全吸收，導致引流失敗。Ommaya 儲液囊可以根據腦室壓力變化，靈活增減腦脊液抽吸量。但易造成感染、電解質紊亂等并發癥。選擇何種分流方式，目前尚無統一標準，與神經外科水平及技術熟練度有關［16］。本研究12例外科干預病例，經歷了11年的時間，根據當時的技術條件和病情選擇不同的外科治療方法。1例大量的腦室內出血病例，先行EVD 治療，后行側腦室分流，有效減輕了后期梗阻的程度。另有2例合并腦室炎，行EVD治療可以同時側腦室給藥治療炎癥。因此，建議如有嚴重的腦室內出血或腦室炎合并腦積水患兒，可先行EVD 治療，引流腦室內血液及側腦室給藥，再依據腦室擴張速度改為VSG分流或Ommaya儲液囊分流。

側腦室分流易出現多種并發癥，如感染、引流管堵塞、電解質紊亂等。側腦室分流的感染率從0%～22%不等［17］，而中樞神經系統感染導致腦積水病例中，外科引流出現感染并發癥的概率較高［18］。但 Meta 分析顯示，VSG 分流和腦室儲液囊裝置分流感染率、堵管率、后期VP分流率及神經發育預后無明顯差異［19］。本研究4例行VSG分流，8 例行Ommaya 儲液囊分流，術后感染發生率8%（1/12），無其他并發癥。由此提示，積極有效的分流管理，可顯著減少外科并發癥的發生。

腦積水第二階段是否需要VP 分流取決于中腦水管的梗阻程度。研究顯示，盡管早期外科干預仍有78%～89%腦積水早產兒，中腦水管不能再通，后期需要永久分流手術［20］。本研究有8 例（67%）患兒后期行VP 分流，分流率低于文獻報道［20］。分析原因可能與部分患兒引流時機較早，并VP分流前積極進行EVD治療，引流出腦室內的內容物，減輕阻塞程度有關。Meta分析顯示，VSG分流與Ommaya 儲液囊分流患兒，后期VP 分流發生率無明顯差異［19］。本研究中VSG分流與Ommaya儲液囊分流后期VP 分流率相比較，因樣本量較小，差異雖無統計學意義，但可以看出VSG 分流患兒后期需行VP 分流的比例明顯低于Ommaya 儲液囊分流患兒（25%vs 88%）。分析原因并非與引流術式有關，而可能與腦積水原發病構成不同有關。顱內出血導致的腦積水后期需要VP 分流者僅為50%（4/8），多是因引流出凝血塊或紅細胞破壞分解的蛋白樣物質等阻塞物，中腦水管再通所致。中樞神經系統感染導致的腦積水后期需要VP 分流者為100%（4/4），原因是由于炎癥引起腦室內炎性滲出物較多，不僅可以阻塞腦脊液循環通路引起回流障礙，還可局部刺激引發蛛網膜、軟腦膜炎，繼發纖維組織增生黏連致閉塞，引起腦脊液吸收障礙，梗阻不易解除。最終需要永久性VP 分流。但因樣本量較少，需要增加樣本量，進一步研究得出確切結論。

既往由于醫療條件的限制，很多腦積水患兒因預后差而放棄治療。研究顯示，顱內出血導致的腦積水，如伴有腦實質損傷，后期出現腦性癱瘓的概率高達55.9%，病死率可達26%～47%［21］。在PIVH 患者中，Ommaya 儲液囊和EVD 聯合治療可促進腦室內血凝塊清除，緩解腦實質壓力，降低腦積水并發癥發生，臨床效果良好［22］。本研究11 年中49 例患兒，嚴重顱內出血導致腦積水不經外科治療病死率高達48%。但近5年放棄治療的患兒數較前6年明顯減少，與醫療技術的發展、治療腦積水的方法逐漸改進有關。而外科積極干預有效降低了病死率，且神經發育預后比例明顯好于保守治療組，與文獻報道［22］一致。建議此類患兒應加強外科干預，改善預后。

單中心研究顯示，中樞神經系統感染早產兒，合并腦積水者常因合并腦室炎、腦室周圍白質軟化，其預后明顯差于無腦積水患兒（31.3% vs 75.4%）［23］。本研究可以看出，中樞神經系統感染導致腦積水患兒，積極外科干預雖可提高早產兒存活率，但仍出現不同程度神經系統后遺癥。

綜上所述，32 周且1 500 g 以下極早產兒嚴重顱內出血及中樞神經系統感染易導致腦積水。積極外科干預可有效增加存活率，改善顱內出血導致的腦積水患兒的預后。本研究樣本量較少，尚需增加樣本量，深入研究，為腦積水早產兒的臨床治療提供更為可靠的科學依據。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。