公立醫院精細化績效管理研究

王斌 范英杰（教授/博士） 畢元廣（高級會計師）（青島大學商學院 山東青島 266100）

一、引言

績效作為管理實踐活動的指向所在，已逐步成為企業組織管理的核心。尤其是隨著我國頒布企業績效評價體系相關政策，作出企業開展效績評價的戰略部署，我國已進入以績效評價為核心的績效管理工作階段，因此對于績效管理的研究已成為企業管理尤其是管理會計學術界的熱點問題。學者對于績效管理進行了多角度的研究，提出績效管理是為組織與員工間就業績目標及如何實現業績目標達成共識，幫助和激勵員工取得優異業績，從而完成組織目標的管理過程。同時，實務界也探索出了多種績效管理工具，如平衡計分卡、目標管理法、KPI關鍵指標法等，并就各種績效管理工具在企業實施過程中所產生的問題展開分析。

醫院作為非營利組織，其績效管理也十分重要。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》與《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》等文件明確指出公立醫院是以人民健康為中心和堅持公益性為導向的組織，要求公立醫院建立以服務質量為核心、以崗位責任為基礎的考核和激勵制度，形成保障公平效率的績效管理機制。然而在現實工作中，很多醫院的績效管理存在未真正實現與其貢獻相契合的管理機制固化現象。在醫療市場競爭日趨激烈的背景下，探索科學、高效的績效管理體系成為適應新形勢的必然選擇（奚曉鳴，2016）。精細化績效管理逐漸成為醫院績效管理改革的首要選擇。那么醫院如何通過精細化績效管理，基于戰略目標與經營狀況，體現公益性并完成對績效管理的細化？本文以Q醫院精細化績效管理為例，分析其構建的基于員工個體與部門科室的精細化績效管理體系，有效解決醫院績效管理固有問題，從而促進醫院戰略目標的實現。

二、案例分析

本文采用單案例研究方法，旨在深入剖析Q醫院精細化績效管理的做法與效果，為公立醫院精細化績效管理提供借鑒。Q醫院作為省屬綜合性醫院，其獨具特色的精細化績效管理已被多家醫院借鑒和學習，并被中國總會計師協會評為衛生健康行業“中國管理會計實踐創新平臺”單位，具備典型性與代表性。Q醫院是集醫療、教學、科研等功能為一體的省屬綜合性三級甲等醫院，綜合實力位居省屬醫院前列。醫院將建設成為國家區域性醫療中心作為核心戰略，提出科研體制改革、人事制度改革及醫療質量管理體系改革等目標，對醫院的發展起到了重要的導向作用。績效管理作為實現組織戰略目標的重要手段，醫院構建了以員工個體與部門科室為核心的精細化績效管理體系，如圖1所示。

圖1 Q醫院精細化績效管理體系

以員工個體與部門科室為核心的績效管理體系，主要是以工作量和內含價值為導向，注重質量、服務、技術、學科建設、運行效率和成本管控多個方面，具體而言，其精細化體現在兩大方面和五個維度。

（一）基于員工個體的績效管理框架

1.基于崗位分類的月度績效管理體系構建。醫院作為一個技術密集、風險密集和勞動密集的醫療服務機構，主要由醫療人員、技術人員與科研人員等構成。所以績效管理首先需要進行科學的崗位評估，對崗位進行清晰的分類。醫院按照工作崗位類別、作用與內含價值等因素，對崗位進行分析，形成了醫師、護理、技師、輔助、管理與工勤六大崗位分類，并對六類人員進行分類考核，具體體現為：

（1）醫師崗位的月度績效標準。醫院將醫師細化為內科醫師、外科醫師等崗位，根據醫師工作特征，以DRGs相對權重系數、手術難度系數、單項工作量績點值三項加總作為績效標準。DRGs即疾病診斷相關分類，依據患者年齡、性別、疾病嚴重程度及并發癥等因素進行診斷分組，同質同組，依據疾病分組進行費用結算。醫師月度績效標準以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，借助DRGs分組，以醫師在提供醫療服務的過程中消耗的資源成本、醫療診斷項目技術難度與風險等因素，制定不同診斷的DRGs相對權重系數與手術診斷項目難度系數，確定不同診斷項目相對工作量績點值。

以外科醫師為例，依據手術項目消耗的人力、物質資源成本與操作難度等因素來區分評定難度系數。如對于操作難度相對簡單、耗費資源較少的××引流術確定其難度系數為19.4，對于操作難度中等的××切除術確定其難度系數為39.01，而對于操作難度極高、耗費資源巨大的××移植術則確定其難度系數為120.64，相應的工作量績點值也遠高于前兩者，從而體現不同手術項目醫師工作強度、承擔風險和技術含量的差異。

（2）護理崗位的月度績效標準。護理崗位的績效標準以工作量績點值為核心，即以工作量績效為主，并結合崗位績效與成本管理績效來確定績效標準。將護理項目進行分級處理，醫院就每項醫囑護理項目按照護理單位提供相應的績點值。績點值的大小、護理單位的不同體現出護理項目的資源消耗程度與護理難度的差異。

如對于比較常見的吸氧護理項目，因為不同患者的吸氧時間不同，所以按照護理小時進行護理績效核算，每小時護理賦予績點值為0.25；3AM血糖監測護理有固定的檢測流程，因此按照護理次數進行護理績效計算，每次護理賦予績點值為2；同時實行護理分級制度，對于護理要求較高的Ⅰ級護理賦予較高績點值為25，護理要求中等的Ⅱ級護理賦予績點值為15，從而實現對護理人員工作量的合理區分與核算。醫院在以護理項目建議績點值與單位價值相結合確定工作量績效的同時，依據護理單位分級系數、護理崗位數與護理效果等要素確定護理崗位績效與成本管理績效，完成對護理人員的績效考核。

（3）技師崗位的月度績效標準。技師是能夠熟練操作醫療器械的一類技術人員，所以崗位績效以單項工作量績點值為核心，再根據科室的具體職能不同，將月度績效考核內容細分為檢驗醫囑項目、操作項目與臨床用藥指導等，并基于具體項目技術難度等因素賦予相應的工作量績點值，便于按月度匯總工作量績點值來確定技師當月績效。

就檢驗科與輸血科等化驗科室而言，由于檢查化驗項目由醫生決定，檢查結果供醫師進行疾病診斷分析，所以考核內容是檢驗醫囑項目；就放射科、病理科與心電圖等輔助檢查科室而言，其考核內容為具體操作項目；而就臨床藥學等集醫療服務與科研為一體的綜合業務科室而言，考核內容相對靈活，包括臨床用藥指導、處方點評數量等方面。上述科室對技師績效考核的內容雖有不同，但均按照操作項目技術難度等因素來確定績點值，如對于檢驗科中操作過程較復雜、難度較高的微生物檢查確定績點值為10，就輸血科中操作過程簡單、難度較低的血型鑒定檢查確定績點值為1.5。在通過項目績點值的不同體現技師工作量差異的同時，實施月末績點值匯總，使得不同科室技師的工作績效具有了可比性，體現了“多勞多得、優績優酬”的績效考核公平性。

（4）其他及輔助崗位的月度績效標準。醫院其他及輔助崗位包括輔助、管理與工勤人員，主要以單項工作量與目標管理相結合的方式進行考核，以崗位工作量和具體目標完成情況為考核標準，對個人崗位信息、工作量等進行統一考核，結合科室項目整體目標完成度進行量化并分配到個人，使得其他輔助崗位人員也能夠貼合醫院整體戰略目標進行輔助工作以維持醫院正常運轉。

醫院充分考慮各輔助科室職能，分別制定各輔助科室人員績效考核內容。收銀科室的主要工作職能是醫療費用收取，所以以收款條數作為主要考核內容能夠較好實現對收銀人員工作貢獻的核算；病案室、醫學工程科與計算機中心則以工作量與目標考核相結合的方式進行績效考核，病案室作為通過病案資料傳遞醫學情報進行醫學科研與決策的“參謀”部門，強調病案的完整性與輸出的準確性，而醫學工程科與計算機中心作為維持醫院正常運作的“中樞”部門，需關注醫療設備工作的穩定性與設備故障處理的及時性，所以將72小時病案回收率、自修率及硬件維修24小時完成率等作為績效考核內容，在堅持以工作量作為核算基本內容的同時，強調員工工作效率，促進落實提高醫院整體管理運作效率戰略目標。

2.基于崗位教科研任務分解的科研專項績效管理體系構建。醫院作為結構復雜的綜合體，也承擔著學科發展、創新和教學等任務。為深化學科建設、科研體制改革，醫院在依據員工崗位進行績效考核的基礎上，推動產學研結合，構建了基于科研教學任務分解的專項績效管理體系。

（1）以崗位科研目標任務為基礎的科研專項績效管理體系。將崗位科研工作納入到績效管理，對專職科研人員與非專職科研人員進行劃分，分別構建適用于兩者的科研專項績效管理標準，對于專職科研人員的績效管理考核標準如表1所示。

表1 專職科研人員年度績效考核標準

從表1可以看出，對于專職科研人員，醫院建立了以科研業績為主、注重臨床合作的績效管理體系，將考核指標分級細化，按照標志性論文和課題、標志性成果符合的考核級別發放年度績效。該項考核不區分學歷、資歷及職稱等因素，只要科研成果達到相應檔次后就可以按照相應檔次兌現年度績效，充分調動專職科研人員的學術研究能力。

同時，對于非專職科研人員，醫院也建立了相應的專項考核標準，按照正高級、副高級類別，各崗位科研專項績效點目標值分別為：醫生崗位：1 000、500；技術崗位：1 000、500；藥劑崗位：1 000、500；護理崗位：500、200。將各崗位各層次人員按照類別分別賦予年度科研專項績效點最低值。作為年度科研工作任務，只有達到相應最低科研績點值，才可參加科研績效分配；對于達不到科研績效最低要求的員工，將科研績效從個人年度績效中扣除。同時將個人績效和晉升、聘任相銜接，將個人科研水平作為管理層選擇的標準之一。

（2）以崗位教學培訓目標任務為基礎的教育培訓專項績效管理體系。隨著全民健康意識的不斷增強，對于醫療服務的要求逐步提高，醫院需要更多的高素質創新人才來滿足健康服務多樣化選擇。同時作為學校附屬醫院，也承擔著為學校醫學部進行實地培訓的教學任務與學科建設的科研任務。為充分發揮教學培訓作用，醫院將崗位教學培訓工作納入績效管理，制定了基于崗位教育培訓的績效評定標準，如表2所示。

表2 崗位教育培訓績效考核評定標準

從表2可以發現，醫院以繼教達標率、教學課題申報及獲獎情況、“三基”考核通過率與臨床帶教情況為核心要素對員工教育培訓活動進行考核，并按指標完成率與數量進行評分，最終將四者評分乘以對應權重獲得崗位教育培訓工作績效總評分。按照評分對應的績效區間獲得崗位教育培訓專項績效。通過對崗位教育培訓專項績效的客觀準確核算，對于激勵員工積極參與教學培訓、提高學校資源與醫院資源的運用效率、深化學科建設、滿足社會醫療衛生需求產生了積極的推動作用。

3.基于關鍵崗位人員的核心人才專項績效管理體系構建。就醫院而言，核心人才具有不可替代的作用，特別是具備前沿醫療技術的醫師、重難醫療研究的科研人員與先進管理思想的管理人員，更是對醫院發展戰略實施起到重要作用。因此，醫院建立了關鍵崗位核心人才合理績效考核與分配體系。

（1）核心人才專項績效考核標準體系。醫院就關鍵崗位人員進行業績考核時，將考核內容分為醫療業務工作、學術水平與質量管理三大類，依據考核內容，結合專家意見制定考核指標，部分績效考核標準如下頁表3所示。

表3 核心人才專項績效考核標準

從表3可以看出，醫院通過考核核心人才的手術患者平均難度系數與開展特色技術種數和數量等醫療業務指標，分析核算核心人才對于醫院整體診療水平提升的貢獻；利用本組耗材使用規范評分等質量管理指標，評測核心人才進行特色診療過程中資源消耗狀況等內容，堅持追求診療的低能耗與有效性；關注核心人才在本領域國家級會議發言數量等科研指標，衡量關鍵崗位核心人才對于醫院產學研綜合發展的作用，形成將具有學科導向性、體現高層次技術、學術水平的關鍵指標作為考核重點的核心人才專項績效管理體系。

（2）核心人才類期權績效分配激勵體系。醫院為吸引保留關鍵崗位核心人才，在核心人才績效分配形式上采取類期權激勵的方式，在降低醫院短期薪酬壓力的同時將核心人才個人績效與醫院未來整體經營效益相捆綁，具體績效分配方式如表4所示。

表4 核心人才專項績效分配方式

從表4可以看出，對于關鍵崗位核心人才的績效分配采取每年末授予相同的期權數額，但每三年進行一次數額績效發放的形式。雖然每三年實際發放的績效期權數額逐期增加，但實際發放期權數額一直小于累計未發放期權數額，這使得核心人才部分未實現效益一直與醫院未來整體經營效益相掛鉤。隨著工作時間的增長，核心人才離職成本會增加，從而形成一種離職“軟約束”。核心人才更期望通過醫療、科研工作來增強醫院整體實力，提高醫院經營效益，以保證自身現有收益的持續增長，起到保有核心人才、激勵與醫院共同發展、保持醫院核心競爭力的作用。

（二）基于部門科室的績效管理框架

1.基于科室管理目標任務分解的管理專項績效管理體系構建。醫院將科室管理任務工作納入績效管理，構建以科室管理任務完成率考核為主的管理專項績效管理體系。采用平衡計分卡、KPI關鍵指標法與目標管理法等精簡設置20項關鍵指標，并具體分類為經濟運行指標、醫療服務指標、醫療質量指標、醫療技術指標與科研教學指標，確定科室管理考核內容，如表5所示。

表5 科室管理目標任務績效考核內容

從表5可以看出，就科室財務維度目標管理方面，主要通過考核每住院人次費用等經濟運行指標來衡量財務目標完成度；就科室內部流程維度目標管理方面，則通過多學科聯合診治患者數量等醫療技術與服務指標進行考核；就科室患者維度目標管理方面，通過綜合治療評分、不良事件上報等醫療質量指標進行服務質量評測；就科室員工維度目標管理方面，計算科室人均科研績點等科研教學指標與標準值進行比較完成科室科研管理目標考評。最終將不同科室管理活動按照五類指標考核內容進行打分匯總，與目標（100分）進行對比，得出科室管理任務完成率并進行排名。完成率越高的科室，科室成員管理專項績效也越高。從而重點突出科室運行效率，促使科室管理任務高效完成，深化醫院管理體制改革。

2.基于全流程信息化管控的職能部門管理績效考核。醫院還實施了以提高執行力為目標的全流程信息化管控職能管理績效體系。將職能部門績效考核的主要內容分為年度績效考核與月度績效考核。在制定通用與特殊目標考核標準的基礎上，以職能管理信息化為基本支撐，對職能部門考核中的計劃提交準時性等考核內容采取信息化自動記錄和評價，進行效能全面考核，從而提高職能部門執行力水平。具體職能管理績效標準如表6所示。

表6 職能部門管理績效考核標準

從表6可以看出，醫院對于職能部門績效考核的內容關注的是創新、任務完成情況、主動工作、工作效率與服務滿意度五個方面。對于創新性工作，以年度考核小組集中考核的方式按照每部門開展創新性工作2項的標準進行測評，并賦予10%的權重；對于任務完成情況，通過日常數據記錄與年度考核小組集合考核相結合的辦法，按照每個部門十項工作任務完成率達95%等考核標準進行評分，并賦予60%的權重；而對于主動工作、工作效率與服務滿意度的考核，則是通過日常數據記錄的形式，按照主動到臨床解決實際問題5項與服務反饋滿意度達95%等標準進行測評，并同時賦予三者各10%的權重，最終將各考核指標的評分乘以對應權重匯總進行排名，核算分發各職能部門的專項管理績效。

三、醫院精細化績效管理取得的成效及啟示

（一）醫院精細化績效管理取得的成效

醫院通過績效領域管理改革，創新管理機制，精細崗位管理，定部門、定崗位、定職責、定考核指標，建立精細化績效管理體系，激發了員工的積極性，深化了管理體制改革，推動了產學研結合，促進了國家區域性醫療中心發展戰略的實現。具體體現為：

1.醫院整體運行效率提高。首先，精細化績效管理的應用提高了醫院人員考核與選拔效率。職工年度績效考核直接使用月度績效考核結果，年終評獎與年度績效考核直接全面銜接；同時將與個人崗位績效評價有關的DRGs評分與科研績效作為職稱評審的重要依據，使用各崗位績效考核評價標準進行人才評價選拔，避免重復工作帶來的資源浪費，提高對員工、科室的績效考核效率。其次，精細化績效管理應用于醫療業務與內部流程管理，將手術準時開臺率與ERAS列入績效考核范圍，實行團隊考核，按照手術開臺準時率和住院時長進行績效獎懲，提高手術臺使用率和加速科室發展，提高醫療資源利用效率；明確職能部門績效考核內容，利用績效推動職能管理工作，提高醫院職能管理效率。

2.醫院產學研水平提升。精細化績效管理促進了產學研結合，使得醫院擁有多個國家級臨床重點學科與省級臨床重點專科，并成立院士工作站、諾貝爾獎工作站。連續多年取得國家自然基金數目名列省屬醫院前茅。醫院科研硬件水平也達國內醫院前列，擁有PET-CT等國際一流設備，萬元以上設備達萬余臺件。醫院取得省科技進步一等獎、國家科學技術進步二等獎等，在復旦版中國百強醫院科研實力排行榜中位居前60位，科研學術水平顯著提升。

（二）啟示

通過對Q醫院精細化績效管理的研究，可以得出如下研究啟示：

1.績效管理是醫院戰略實施的保障。醫院作為社會公共衛生服務系統的重要組成部分，需實現醫療、科研與管理效率的協同發展，保障醫療質量、學科建設與職能管理戰略目標的實現。建立注重戰略管理導向、體現協同管理的精細化績效管理體系是醫院戰略實施的保障。醫院從戰略層面設計績效管理指標，通過患者滿意度、質量控制評分等指標的設立，實現建立以患者為中心的高品質、無障礙醫療服務體系的醫療質量戰略；通過類期權績效分配標準、崗位教科研績效考核標準等指標的設立，實現建設技術創新與以人為本國際知名現代化醫院的科研戰略；通過部門工作效率與職能部門主動服務任務完成情況等指標的設立，實現行為規范、資源配置效率最大化的職能管理戰略。所以構建有效績效管理體系，能促使醫療、科研與管理部門共同參與醫院績效管理工作，保障醫院戰略順利實施，實現醫院醫療、科研及管理效率的協同發展。

2.綜合考慮員工與部門的細化考核指標是績效管理體系的基礎。在推進績效管理體系實踐過程中，醫院應注重細化考核指標的設置。作為直接量化績效的內容，對人員的具體行為起到引導作用。細化績效考核指標應首先圍繞員工個體進行設置，并考慮各個利益主體。員工作為醫院的最基本單位，是維持醫院正常運行的關鍵。合理設置員工個體績效考核指標提高員工積極性與創造性，可以形成醫院發展的根本動力。其次，細化績效考核指標設置還應考慮到部門科室。部門科室作為醫院戰略實施的基礎單元，設置部門績效考核指標不僅有利于優化各部門科室的職責傾向，始終與戰略目標相聯系；還有助于增強各部門科室內的凝聚力，為共同利益相互協作，提升部門科室的整體工作效率。

3.有特色的績效管理體系是醫院持續發展的關鍵。醫院對績效管理理論與概念進行補充和創新，提出崗位標準工作量與員工行為導向管理等具有較強實用性的醫院績效管理理念。并采取將藥品、材料、檢查收入同醫療科室的獎金脫鉤等措施，建立起符合醫改政策要求、結合公益性特點、起到有效激勵作用、有可推廣和復制價值的特色精細化醫院內部績效管理體系，形成以績效為導向的醫院文化價值觀念。特色精細化績效管理體系在提高醫院當前整體運行水平與效率、吸引保留核心人才的同時，也推動產學研相結合形成醫院核心競爭力，進一步落實醫院長期戰略目標，促進醫院長期持續發展、維持行業競爭力。