基于綜合激勵模型的公立醫院疫情期間績效方案探討

巫媛瑩 陳財柳（總會計師）（中山大學附屬第三醫院 廣東廣州 510630）

新冠肺炎疫情給人們的生產生活帶來了許多傷害和破壞，隔離、旅行限制、工廠關閉以及許多服務行業活動甚至停止。公立醫院站在抗擊疫情防控的第一線，更是受到很大的影響，一方面，業務量下降，業務成本上升，資金壓力增大；另一方面，醫務人員為疫情防控付出了比以前更大的工作強度和壓力。在此背景下，公立醫院整體運營模式發生了變化，既往績效方案已不適應實際情況，因此醫院急需對各類人財物資源進行調配和統籌，在國家政策指導下，制定符合疫情實際情況的績效方案。本文基于新冠肺炎疫情的背景，在借鑒綜合激勵模型的基礎上，結合Z醫院的實踐經驗，提出基于綜合激勵模型的突發公共衛生事件期間的公立醫院績效方案。

一、Z醫院疫情期間的運營概況

Z醫院是國家衛健委直管的綜合性三級甲等醫院，院本部開放床位約2 000張，日均門急診量超過14 000人。醫院學科門類齊全，專科特色明顯，肝臟病學科是醫院的龍頭學科，新冠肺炎疫情爆發以來，作為廣東省新冠肺炎患者定點收支醫院，在接收省內廣州、梅州等病例的基礎上，還派出5批次175人馳援省外，成為省內累計救治新冠肺炎患者最多的醫院之一。

（一）醫院布局和人員調配

在疫情突發期間，醫院整體醫療運轉配合防控需要進行調整，為降低感染風險，減少醫療資源浪費，醫院根據實際業務量情況，對科室的關閉和合并進行統籌規劃，對人員統一調配。醫務人員由相對固定科室出勤轉變為全院統籌，醫務部和護理部負責抽調醫務人員支援發熱門診、隔離病區、急診和重癥監護科等抗疫一線科室。根據國家需求，醫院前后派出近200名醫務人員馳援省外抗疫一線。績效方案的制定需充分考慮抗疫期間復雜的人員調配和科室運轉情況。

（二）經濟運營數據

醫院業務量下降，成本上升，資金壓力較大。2020年2月，醫院整體運營及資金受到較大影響，收入同比上年同期下降51%。外科類科室收入下降幅度比內科類科室更大，內科類科室收入下降為上年同期的50%，外科類科室驟減為同期的35%左右。2020年3月，醫院業務量有一定程度的恢復，收入是2月份的2倍左右，但與上年同期相比，只達到上年同期的63%，仍然還有較大上升空間。從不同科室類型分析，外科在醫療業務恢復程度方面較好，上升速度快。外科類科室收入2020年3月恢復到上年同期的72%。

二、綜合激勵模型的理論基礎和制度基礎

（一）綜合激勵模型的理論基礎

美國行為學家萊曼·波特和愛德華·勞勒通過對激勵的研究，在整合期望值理論、公平理論、雙因素理論、操作條件反射理論等的基礎上，于1968年提出了“波特-勞勒”綜合激勵模型，是被廣泛認可的綜合激勵理論。本文以綜合激勵理論作為理論基礎有助于從多角度研究突發公共衛生事件期間醫務人員的激勵體系，從而提煉出普適性的建議，為制定突發公共衛生事件期間的公立醫院績效方案提供指引。綜合激勵模型思路是“努力程度→工作評定→績效體現→滿意度→努力程度”，加入期望值、效價、能力、環境、認識程度、公平感等因素，使得努力程度、工作評定、績效體現和滿意度之間形成獨立又相互影響的關系。“波特-勞勒”綜合激勵模型如圖1所示。

圖1 “波特-勞勒”綜合激勵模型

模型中將激勵的實現過程表現為四段轉化關系，關系受若干個實際因素的影響：一是努力與工作評定的關系。是否努力及努力程度如何主要取決于評定因素對激勵主體的公平性和受認可度，而激勵主體付出努力后，是否取得預期的工作評定，還受當時的客觀環境和激勵主體的能力影響。二是工作評定與績效體現的關系。工作評定與績效體現之間的正相關關系越強，激勵主體為了獲得績效表現為更加努力，而工作的有效評定和績效的運營是強化這一關系的關鍵環節。三是績效體現與滿意度的關系。績效體現的公平感知直接決定了滿意度，當激勵主體將個人績效體現與付出的努力與周圍同等條件主體相比，若相等則滿意度高，反之則低。四是滿意度和努力的關系。激勵主體滿意度高則激勵自己持續努力工作，是一個良性的循環關系。

（二）綜合激勵模型的制度基礎

根據《人力資源社會保障部 財政部關于建立傳染病疫情防治人員臨時性工作補助的通知》（人社部規[2016]4號）有關規定，對參加一線疫情防控的醫務人員和防疫工作者，按照風險程度等因素，分別給予每人每天300元、200元補助，補助資金由中央財政全額負擔。

中央應對新型冠狀病毒感染肺炎疫情工作領導小組印發的《關于全面落實進一步保護關心愛護醫務人員若干措施的通知》（國發明電[2020]5號）規定，將湖北省（含援湖北醫療隊）一線醫務人員臨時性工作補助標準提高1倍。

《國務院應對新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯防聯控機制關于聚焦一線貫徹落實保護關心愛護醫務人員措施的通知》（國發明電[2020]10號）規定，一線醫務人員是指疫情防控期間按照政府統一部署、衛生健康部門調派或醫療衛生機構要求，直接參與新冠肺炎防疫和救治一線工作，且與確診或疑似病例直接接觸的接診、篩查、檢查、檢測、轉運、治療、護理、流行病學調查、醫學觀察，以及直接進行病理標本采集、病原檢測、病例檢查、病例解剖的醫療衛生專業技術人員。

根據《國務院辦公廳轉發國家衛生健康委、人力資源社會保障部、財政部關于改善一線醫務人員工作條件切實關心醫務人員身心健康若干措施的通知》（國辦發[2020]4號）規定，疫情防控一線醫務人員和防疫工作者工作情況由各地負責統計，同級衛生健康部門會同人力資源社會保障部門和財政部門按月審核，報經國家衛生健康委會同人力資源社會保障部、財政部審定后，由同級財政部門在次月墊付臨時性工作補助，中央財政據實結算。上述國家相關政策為醫院制定疫情期間績效方案的基礎。

三、基于綜合激勵模型的公立醫院績效方案探討

基于上述分析的綜合激勵模型四段關系，對標疫情期間醫院實際情況，包括人員安排與調動、財務狀況、物資調配等，本文構建了基于綜合激勵模型的公立醫院疫情期間績效方案。

（一）努力到工作評定的轉化

醫院職工為抗疫工作所付出的努力多少能體現為工作評定的過程，受到工作強度、工作風險和價值貢獻三個因素的影響，以職工效價和期望值為最終考評因素。結合上述三類因素根據醫院抗疫實際確定評價因素，再分別設置權重，因素內給予差別化評分，最后以加權方式計算。設計抗疫工作評分表格，具體如表1所示。

表1 醫院抗疫工作評定表

工作強度因素：工作強度是指醫務人員勞務付出的工作量，評價參考職工考勤、成果產出等可視化、可量化的價值。評價準備資料由各分管職能部門負責人準備，向參與差別化評分者闡述各核算單位的工作情況。

工作風險因素：工作風險因素是區別于工作強度外的獨立考察因素，評價職工所處崗位在疫情期間所面臨的風險性，職工因疫情風險性所面臨的工作壓力。如發熱門診和產科的工作對比，假設上述兩科的工作強度評分處于同一水平，但工作風險的評分，發熱門診明顯高于產科。在具體實踐中，工作風險差別化評分是基于工作強度評分的基礎上對比得出的。

價值貢獻因素：從整體抗疫工作來看，不同類型科室對抗疫工作的價值貢獻程度是不一樣的，如隔離病區醫務人員和助理護士在工作強度方面相同，甚至助理護士工作強度更高，但隔離病區醫務人員的價值貢獻遠比助理護士高，這由崗位職業性質在抗疫工作的定位所決定。

醫院要求醫務部、護理部、抽選醫務人員代表、院感科、后勤保障代表等職工對醫院所有科室進行評分。最后得出科室的評分結果為努力到工作評定轉化過程的數據體現，部分評分如表2所示。

表2 部分工作量評定分數舉例

（二）工作評定到績效體現的轉化

績效體現包括內在績效和外在績效，是整個綜合激勵模型實踐的最主要環節。實踐中，我們結合醫院抗疫工作現實情況，根據工作評定，可以把獎酬細化為三個方面的績效體現：基礎和工作量績效、抗疫專項績效、價值認可。

1.基礎和工作量績效。醫院基礎績效是醫院整體抗疫工作的主體績效，是抗疫期間績效在全院職工的價值體現。醫院根據既往年度績效比例、抗疫期間醫院資金運轉情況等計算出醫院總績效預算，確定基礎分值。科室基礎績效=基礎分值×工作評定分數。從工作評定結果看，科室工作強度大、風險高和價值貢獻大的科室，評定分數較高，在科室基礎績效有合理的績效體現。工作量績效僅針對部分在疫情期間正常運轉的科室，如產科、新生兒科、血液凈化中心等專科按RBRVS績效方案計算工作量績效。此類科室的基礎性績效、工作量績效，按孰高原則核發。工作量績效是從經濟運營角度，是基礎性績效的一個補充考核指標。

表3 績效體現框架

2.抗疫專項績效。根據國家政策指導，為進一步保障新冠肺炎疫情防控人員權益，對參與疫情防治的醫務人員發放臨時性工作補助，滿足馳援外地醫療隊一線醫務人員臨時性工作補助標準提高1倍等要求。同時，在國家臨時性工作補助保障發放的前提下，醫院設置抗疫專項績效。抗疫專項績效是基于基礎和工作量績效之外的增量績效，充分體現疫情防控關鍵時期，醫院醫務人員顧全大局，積極響應醫院安排和號召，配合崗位安排，為保護人員生命健康作出重大貢獻的績效體現。方案設計中，抗疫專項績效結合醫院工作實際，分為三檔：馳援外地醫療隊、院內一檔和院內二檔。分類標準是在國家臨時性工作補助基礎上的細化，特別是對于在國家臨時性工作補助范圍外的職工進行認定后用院內抗疫專項績效作為補充。醫院抗疫專項績效是考慮醫院抗疫實際，是對國家政策規定的有益補充，是醫院內部發放的績效，從而使抗疫整體績效的發放更貼合防疫工作實際，提高職工公平感。

3.價值認可。除了獎酬性的內在績效體現，醫務人員還需要外在價值認可的績效體現。價值認可包括社會、醫院和自身對醫務工作者的價值認可。社會方面的價值認可體現在醫務人員在門票購買、住宿減免、商業折扣等方面的優惠政策，醫院工會主動聯系意愿企業和商店，制定醫院對口支持企業名錄，另外，通過和社工及志愿組織機構的溝通，全面了解抗疫醫務人員及家屬的需求和困難，建立臺賬，開展“多幫一”服務。醫院方面價值認可包括對抗疫工作者在評優、轉正和項目評估等方面通過制定公平公正的制度，提供優待政策。同時，醫院對防疫工作者及時做好心理調適疏導。自身方面對醫務工作者的價值認可包括建立特點化的宣傳機制，通過網絡報道、微信公眾號等方式的宣傳，開展典型宣傳和及時獎勵標準工作，提升自身價值認可，給予抗疫工作者必要的精神激勵。

（三）績效體現到滿意度的轉化

績效體現到滿意度的轉化過程是職工獲得績效體現與職工滿意度的關系，此過程主要受到職工對公平性感知的影響。這里的公平感知不僅指績效體現獲得的公平性，也包括整個績效方案中職工的公平性感知。績效方案中為了提高滿意度的轉化，加強績效二次分配工作量原則的強化，在抗疫特殊時期，科室二次分配不得按行政級別因素考量，強調工作付出、工作量等因素對績效體現的價值。

（四）滿意度到努力的轉化

職工在收獲滿意度之后再次投入工作中努力程度多少的轉化過程，由職工主觀意識決定，取決于整個績效方案實踐過程中對績效體現和工作評定的認識以及個人的心理期望值等綜合因素。另一方面，滿意度到努力的轉化也是績效方案后續效果的體現。

四、方案實踐效果

上述疫情期間績效方案在Z醫院試運行，運行后通過電子問卷收集滿意度評價和意見反饋。

（一）滿意度評價

評價分為優、良、中、差四個級別，全院約75%職工參與滿意度評價，參與人中有90%以上評價“優”級別，滿意度評價結果顯示績效方案設計能滿足大部分職工對績效的認知感，績效方案設計的多維度和綜合性也能讓大部分職工得到公平性的感知。

（二）意見反饋

意見收集部分主要分為兩方面：一方面是對絕對基礎績效金額的意見，一方面是對工作評定考量因素的考慮。

1.受疫情影響，醫院資金壓力大，預算少。醫院基礎績效的絕對金額少，是上年同期的30%左右。部分職工反饋疫情當前，全體職工的工作強度和風險比以往更大。基于激勵和價值體現，建議醫院提高疫情關鍵時期的基礎績效發放金額。

2.部分職工建議充實工作評定考量因素，且在不同時期結合實際工作情況調整工作評定因素和權重。

3.方案持續改進。按月對方案制定和實踐后出現的問題、反饋的意見進行收集、整理和分析，提交績效委員會討論，在下次績效發放中予以重視和改進。

五、總結

（一）績效方案設計的關鍵環節

基于綜合激勵模型建立的疫情期間績效方案最關鍵設計點在于：一是注重努力與工作評定的關系。二是重視績效體現的設計，特別是內在績效方案設計。工作評定考量因素和評定的公平性決定工作評定客觀與否。醫院建立績效方案時，應充分根據不同衛生事件時期和自身實際情況，選擇考量因素。工作評定專家選擇范圍應考慮對疫情工作熟悉的醫院管理者、臨床醫務人員、相關職能部門，評定專家范圍盡量面廣，代表性強。

績效體現環節的設計是整個績效方案實質性的主要內容，直接影響績效方案整體的實踐效果和滿意度評價，醫院在此環節要注重框架設計的多維性和現實性。一方面，框架多維性特點更能體現突發公共衛生事件期間運營和人員流動的復雜性和特殊性；另一方面，突發公共衛生事件期間績效方案設計與正常運營狀態下的績效方案設計需考慮不同的關鍵性指標，正常運營狀態下考量的關鍵性指標如高等級手術比例，每人次床日量等都不符合疫情狀態下績效方案的設計。

（二）發揮激勵機制的作用

突發公共衛生事件期間績效方案是醫院激勵機制的其中一個特殊時期和環節，具有一定的特殊性和不可復制性，但正確激勵機制的確立是醫院無論在突發公共衛生事件期間還是正常運營時期都必須重點考慮的問題。大部分公立醫院的人員激勵機制難以發揮激勵作用，此部分的缺失會導致后續方向的偏行。在制定任何激勵機制前，醫院都需要樹立正確的、現代的、以人為本的管理理念，堅持公平公正原則，堅持剛性激勵和柔性激勵相融合的原則。