淺析災疫救治中醫務人員道德創傷的發生與治療

王璐穎，黃 強，蔣 訸

1.海軍軍醫大學基礎醫學院，上海 200433；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院藥劑科，廣西 桂林 541002

面對新型冠狀病毒感染的肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情，醫務人員直面危險，勇挑重擔，全力以赴投入到救治中。每天高強度的工作，不僅透支醫務人員的身體，更讓醫務人員時刻承受著心理壓力和道德負荷。這種道德負荷主要表現為災疫救治活動的特殊情況與醫務人員恪守的從醫價值觀之間的矛盾沖突而引發的道德創傷。

一、何謂“道德創傷”

道德創傷是外在反道德事件或現象對個體內心道德矩陣造成的傾覆［1］。美國精神病學家喬納森·夏恩將道德創傷視為一個多學科、復合型的獨立概念，在其經典著作The Trials of Homecoming：Odysseus Returns from Iraq/Afghanistan中，將“道德創傷”界定為“在高風險的情況下，擁有合法權威的人士背叛了正確的事物”，即因他人的行為背叛了自己的道德準則而造成個體層面上“破碎的自我”［2］。自夏恩開始，近年來，許多人從不同角度試圖定義和重新定義“道德創傷”。比如，從心理學的角度來看，美國退伍軍人事務部的學者布雷特·麗茲將道德創傷定義為，“參與、未能阻止、殘忍目睹和聞聽違反根深蒂固的道德信仰和期望的行為造成的傷害”［3］。從文化學角度來看，道德創傷即“高危情境之下，法定權威人士對公正的背叛”［4］。突出強調了領導者在戰爭中的道德權威，一旦發生道德創傷，根本原因是下級對領導“道德權威”信任的破裂而引發信念的缺失。

道德創傷雖緣起于軍事領域，但近年來已有不少學者突破軍事實踐的范疇，從社會生活事件的角度來研究和分析，比如公正的缺失、目睹暴力、醫務人員手術中的過失行為，這些都會引發顯性或隱性道德創傷，從而威脅到社會的秩序。而道德的發生有著特殊的情境，不同情境中的人們道德判斷和選擇也會不同，從而產生不同類型的創傷。所以，對道德創傷的理解和研究應放在不同的情境之中。

二、災疫救治中醫務人員道德創傷的發生因素

災疫情境是一種特殊的困境，它對生命、生活和生態造成了一種毀滅性的破壞。在此情境中，個體會面對超越生活世界的一般性問題，進而面臨生命是否存在或者生命如何存在的困惑。故面對此類情況，會實施近似于關懷本體的拯救行為。這種行為不單是事實的描述，更包含一種價值性的經驗判斷。基于此，災疫情境中的醫療救治并非常規的救治實踐。災疫救治中的特殊情況時常會與醫生的基本價值觀發生倫理沖突，從而引發道德創傷。

（一）公平的醫療權與醫療類選之間的矛盾導致的道德創傷

公平的醫療權的基礎是受救治者和施救者在社會地位、人格尊嚴上是相互平等的，受救治者享有平等的生命健康權和醫療保健權。正常的社會秩序中，患者往往被置于醫患溝通的弱勢地位，切不可因醫療之外的其他因素而親此疏彼。患者理應獲得基本的醫療保健、對等的服務態度、一致的醫療水平［5］。然而，在災疫情境中，醫療類選是最基本的救治措施。類選一詞，出自于法語，意思是對羊毛、咖啡等商品進行質量上的分類，延伸至醫療領域中，類選是指根據病情對患者進行分類，合理地安排醫療人員和醫療器材進行救治。傷病員的分類是指根據傷情對傷病員進行分類，同時確定救治的先后順序。因為在有大量患者的災疫背景下，優先處理某些病患是最大限度降低死亡率的有效途徑。類選的目的是優先處理危及生命或正在發展為危及生命的疾病或損傷，將有生命危險的人區分出來。最先采用類選模式的是拿破侖的軍醫總監，他首創了醫療分類原則，認為有生命危險的人應優先得到救治，不太嚴重的傷員應在重傷員之后處理。而在災疫中的醫療分類，對經過處理方可存活的病患給予優先處理，而對未經處理可以存活的以及即使處理也將死亡病患不給予優先處理。這個分類原則對提高救治效益是有一定成效的。但這一做法難免與“權利平等”相矛盾。醫務人員不禁會問，這是不是剝奪了患者公平的醫療權；優先救援的順序確定是不是背離了“權利平等”。類選的合理性遭到了質疑。這一道德困頓時常在醫務人員頭腦中上演。在實踐中，面對大量病患，醫務人員還需不斷地做出道德抉擇。于是，道德創傷的現象產生了。西班牙廣播電視臺（RTVE）報道，西班牙醫療系統因此次疫情危機而全線崩塌，當地醫生通過預期壽命選擇優先救治者。其重癥監護組織在報告中絕望地記錄，“床位的限制使得每接納一個患者，就意味著拒絕其他本有可能獲救的人。”西班牙醫生絕望哭訴：“沒有材料，沒有床位，沒有呼吸機。很多患者拉著她們的手，說他們不想死。但是我們不得不拔下老人的呼吸機，看著他們死去。只有這樣，才能讓更多年輕人活下來。”人人享有平等的醫療權與救治中的類選，即確定優先救助對象之間發生了沖突，這種沖突不斷刺激著醫生，將內心恪守的價值觀念破壞，導致了內疚、絕望等道德創傷癥狀的發生。

（二）人道主義原則與放棄無效救治的矛盾導致的道德創傷

人道主義是醫學道德的基本原則之一。人道主義倡導以救治患者的苦痛與生命，尊重患者的權利和人格為中心。災疫救治中的人道主義就體現為能夠最大限度地挽救生命，最大限度地減少死亡和傷殘，從而最大限度地保護和恢復社會勞動力的健康。然而在實際中，一旦大規模疫情發生，感染人數多，在資源相對不集中的疫情初期，集中大量稀缺醫療資源去搶救可能無法挽回的重癥患者，導致本可以通過及時救治繼而治愈的患者死亡，這并非是一個人道的選擇。是將有限的資源投入到難以救治的患者身上，還是依靠現有的人力、物力對絕大多數輕癥患者實現合理化的救治？如何正確預判疾病的發展趨勢，并作出正當的施治抉擇？如何選擇合適的時機對為數最多的人實施救治，保證救治效益最大化？這些問題時刻拷問著一線的醫務人員。在疫情暴發后的恐慌、緊張、焦慮的氛圍中，醫務人員應當如何抉擇，既要保證高效救治，又要避免被指責為“見死不救”而備受良心譴責。面對這些道德兩難，時刻需要作出道德選擇。而某些道德選擇也許會觸發無法預料的后果，比如一時的抉擇導致患者的不治身亡、因疫情的復雜多變導致決策的失誤等。這時，醫學人道主義與現實道德窘境之間的沖突會讓醫者陷入道德困頓，一些醫務人員可能會被貼上“非人道”的標簽，備受指責。更有甚者，面對不好的后果，醫務人員會將原因歸結于自身。這些現象都會讓醫務人員陷入崩潰，產生道德創傷。意大利疫情一度是全世界的焦點。醫療資源極度緊張，醫務人員已近乎崩潰。很多醫務人員發現，這場戰“疫”中，他們因自身的崗位和職責必須對其他個體做出生與死的抉擇。某醫生向記者傾述，“不幸的是，并非所有患者都能被進行有效的處置，事實上現有的醫療資源與重癥患者的需求量存在著差距”。還有醫生說：“我的同事剛剛給我打電話時情緒突然失控，他們眼看著患者在身邊逝去，但他們所能做的只是提供吸氧。”據悉，意大利已有多名護士接連自殺，多名醫務人員疑患創傷后應激障礙（post?traumatic stress disorder，PTSD），時常無法入睡且不時因噩夢而驚醒。

（三）知情同意與緊急施治的矛盾導致的道德創傷

知情同意是指醫務人員與患者進行充分溝通，為患者提供臨床決策的價值性信息，耐心解釋所選方案的好壞利弊及科學依據，使患者和家屬盡可能了解自身情況。患者基于這一專業人士給予的信息，權衡利弊之后，做出是或否的決定。該行為體現了患者在治療中自主權利的充分尊重，保護了患者的合法權利。這是每名醫務人員需要遵循和恪守的原則。然而災疫情境的特殊性、工作的超負荷性、疾病的高感染性，時刻考驗著醫務人員的道德心理狀態。醫務人員一方面需要盡心盡力搶救患者，另一方面還需遵循知情同意的原則。面對新冠肺炎疫情的暴發，面對大量的病患，在時間就是生命的緊急狀態下，在對疾病認知不徹底的狀態下，是充分地遵照“告知獲得同意后實施治療”的原則，還是高度行使醫生的權利，打破臨床中詳細詢問病史的傳統，堅決果斷、務實高效地實施緊急救治？在疫情高感染率的狀態下，有時甚至沒有家屬可以詢問，患者本人也許已經喪失意識，同時也來不及對每個患者組織普遍會診，不可能進行全面的體格檢查。在這樣的情境下，醫務人員如何選擇、如何在有限的時間排除萬難，科學施治？這種道德兩難是醫務人員要面對的，同時他們還須合理預測和承擔選擇行為所帶來的后果。當預后結果與主觀選擇發生偏差時，尤其當面臨家屬和社會問責時，雖然沒有法律責任，但醫務人員很可能會陷入道德譴責，他們將原因歸結為自身，認為自己忽視了知情同意，沒有充分遵循原則致使出現失誤。于是，價值的天平失衡了，發生道德創傷。

三、如何應對災疫救治中醫務人員可能出現的道德創傷

應對災疫救治中醫務人員可能出現的道德創傷，需要摒棄錯誤的道德認知，建設良好的道德關系，保持健康的道德心理。

（一）校正個體道德認知，堅定戰勝疫情的信心

防治個體的道德創傷方面，堅定道德信念，校正道德認知是關鍵，鞏固和重建西方學者所描述的受創者的價值和信仰。道德認知是建立在個體現有道德認知的基礎上，通過外在道德信息源刺激作用，產生效應感應，進而獲取道德新知的過程。道德認知決定著個體在利益沖突時的道德選擇。通過良心自譴達成的道德頓悟，決定著個體道德自我的形成。疫情救治中，當醫務人員個體面對選擇后的不良后果時，他們會對過往的經歷和事實重新審定，用自己的道德價值觀念來審判自己的行為，進而很可能因過往行為背離了個體固有的倫理準則而陷入道德上的困頓及自我譴責，從而產生道德創傷。從這一角度來說，這種創傷的產生機制中，認知起了關鍵的作用。所以，要避免和治愈創傷，需校正個體的道德認知，堅定其戰勝疫情的信心。基于此，蘇晨等［6］總結了國外心理學家對道德認知的校正方法，即認知行為療法（cognitive?behavioral therapy，CBT）和平復道德情感的正念療法［包括正念減壓法（mindfulness?based stress reduction，MB?SR）、接受與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）、正念認知療法（mindfulness?based cognitive therapy，MBCT）］。這些方法為我們化解疫情中個體的道德創傷提供了有益指導。從國家角度來說，2020年1月27日，國家衛健委發布《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》，全國多個醫療機構、心理健康相關協會響應號召開設了心理熱線，為疫情帶來的心理問題提供有效的解決途徑［7］。2月7日，國家衛健委發布《關于全力做好一線醫務人員及其家屬保障工作的通知》，將一線醫務人員及其家屬作為重點心理干預人群，通過不同形式進行主動談心疏導，目的在于減少他們的心理焦慮感，給予精神層次上的人文關懷。這些舉措的實施都有助于醫務人員堅定信心，建立良好的道德心理狀態。

（二）群策群力，形成共戰疫情的良好道德關系

馬克思說：“人的本質不是單個人所固有的抽象物，在其現實性上，它是一切社會關系的總和。”［8］從這一角度來說，人與人之間道德關系的破裂是道德創傷的社會性表征。良好的道德關系是人與人之間信任的體現，是共同應對道德逆境的力量支撐。它能夠使道德主體相互依賴地聯系在一起，團結協作，有效溝通，消除分歧，共同應對挑戰。所以，重建道德關系，即社會人的回歸是道德創傷治愈的重要標志。而在這方面，西方學者特別注重道德關系的構建。一方面，他們注重尋求廣泛的社會支持和社群支持。比如，治療師試圖尋求伴侶的支持、親朋好友的支持，讓周圍的人對受創者表現出比以往更加明顯的理解。還有一些學者提倡成立安全、可靠的社區組織，構建互伴互助小組，把有相似經歷的人組織在一起，引導他們互相接納、吐露心聲、互相寬慰。另一方面，西方學者注重在團隊內部增加凝聚力和領導力。在任務開始前就想辦法增進戰友情，增強信任與理解。這種凝聚力是一種團隊的橫向作用力。而領導力則是一種縱向作用力，與橫向作用力同時生效，團隊才會變得更為牢固。領導力就是團隊領導的作用力，一個團隊的氣氛是受控于當前單位的領導人。在領導人注重培塑團隊成員的快速判斷力、注重正向引導的團隊中，個體發生道德創傷的概率較低。

除此以外，中國傳統文化也是改善道德關系的精神源泉。中華民族向來倡導團結統一、愛好和平，“以和為貴”“四海之內皆兄弟”等先哲的著名言論，闡明了炎黃子孫一以貫之的文化基因。在抗擊疫情中更應該傳承這種文化，形成全社會共戰疫情的和諧道德關系。一方面做好人文關懷，給予一線醫生及其家屬關心和照顧，解決實際困難，做好溫暖人心的工作。另一方面，培塑健康向上的社會心態，形成暖人心、聚民心、強信心的社會氛圍，做好輿論宣傳和引導，講好抗疫的中國故事，加強健康理念的宣傳教育，舒緩焦慮，消除恐慌，凝聚眾志成城的強大力量。

（三）道德韌性在領導和權威人士履職盡責中獲得重塑

道德韌性是應對道德逆境的良好適應力和復原力，是復雜道德情境下的積極應答。Oser 等［9］最早考查了道德韌性，認為道德韌性是抑制不道德行為的源頭，是做出道德決定時抵御消極的外部和內部壓力所必需的，可使一個人于危險情境下表現良好（并堅守自己的操守和品格）。

自我道德領導和權威人士承擔著人們精神升華中的道德權威、精神權威，是“誠于中而形于外”的正面人物，具有強大的感召力和影響力，能夠觸發人們的效仿和仰慕。崇高的道德權威，是人們自我教育、磨煉韌性的基本動機，也是韌性活動的燈塔，它可以讓人在任何境遇中保持道德情操，不為惡勢力所屈服，百折不撓、奮斗不息。同時，道德權威擁有巨大的感召力，合理運用，可以喚起人們對道德追求的有力動機。因此，領導和權威的言行舉止對于社會風氣的養成、個人道德境界和道德韌性的提高至關重要。在抗擊疫情的過程中，無數奮斗在一線的抗疫英雄，用愛踐行承諾，用生命捍衛使命，向全國人民傳遞的攻無不克的“正能量”，鼓舞人心，激發斗志。這些充分展現了領導和權威人士在激發和引領道德韌性建設中的作用。