失能老年人居家照顧需求及照顧負擔的研究進展

查婷婷 李結華

全球人口正在加速老齡化，聯合國人口基金會(UNFPA)《2021世界人口狀況(State of World Population 2021)》報告顯示，2021年全球65歲及以上老年人占該國(或地區)總人口比的平均水平為9.6%。我國2020年第七次全國人口普查數據顯示，60歲及以上人口已達2.64億，占總人口的18.70%，已進入中度老齡化階段，老齡化程度持續加深。同時，有超過1.5億需要照料的中重度失能老人需要提供養老服務。目前，我國有大于500萬的失能老年人居家照護需求因為各種原因無法得到滿足[1]。本文從我國失能老年人居家養老的照顧需求和家庭照顧者的負擔狀況進行總結分析，以期提出長效的干預策略，滿足失能老年人的照護需求，也為今后的研究提供一定的參考。

1 失能的相關概念

1.1 失能的概念

失能是指因年老、疾病、傷殘等原因，導致人體的某些功能部分或全部喪失，從而正常的活動能力受到限制或缺失[2]。

1.2 失能的分級評估方法

目前主要通過日常生活自理能力判斷老年人是否失能及程度。老年人日常生活活動能力(ADL)評價是主要的衡量方法，主要包括基本日常生活活動能力(PADL)和工具性日常生活活動能力(IADL)兩個主要指標。國內外比較典型的PADL標準化評價量表是Pulses指數評定表、Katz日常生活活動量表、Barthel 指數評定表等。IADL主要有Lawton IADL量表、快速殘疾評定量表 (RDRS)、Frenchay活動指數、功能活動問卷(FAQ)等[3]。常用的有Katz日常生活活動量表和Barthel指數評定表。Katz日常生活活動量表包括吃飯、洗澡、穿衣、入廁、室內活動、大小便失禁護理6項日常活動進行評價。其中，定義失能老年人為至少一項活動出現困難需要他人幫助；失能程度根據需要幫助的活動項目分為輕度失能(1～2 項需要幫助)、中度失能(3～4 項需要幫助)、重度失能(5～6 項需要幫助)[3]。Barthel指數評定表包括如廁、進食、轉移、修飾、步行、上樓梯、穿衣等10項活動進行評價。根據分值高低分為輕度失能(61～100分)、中度失能(41～60分)、重度失能(0～40分)[3]。

2 失能老年人的居家照顧需求現狀

2.1 照顧需求評價工具

國內大多數學者自行研制照顧需求量表對多地區居家失能老人進行需求調查，主要包含日常生活照顧、專業醫療服務、康復治療護理、心理安慰疏導4個方面主要內容。日常生活照顧包括飲食、排泄、睡眠、沐浴、活動、保潔等內容；專業醫療服務包括健康體檢、生命體征監測、靜脈注射、吸氧、造口護理、霧化吸入、鼻飼等服務；康復治療護理包括康復制度、肢體功能鍛煉、健康宣教等；心理安慰疏導包括心理疏導、老年交際、娛樂活動、安寧療護等。

2.2 失能老年人居家照顧需求內容

蔡菲菲等[4]研究顯示，729例(89.7%)老年人對長期照護服務有需求。由于年齡、文化程度、婚姻狀況、慢性病種類、失能等級、社會支持程度等因素，使老年人需要個體化、多樣化的照顧。不同失能等級的老年人對照顧需求的內容不同。陳穎等[5]調查發現：輕度失能老人對睡眠環境(92.4%)、陪伴散步(67.5%)和聊天(61.4%)需求較高。中度失能老年人對整理用物(89.7%)、測血壓(93.9%)、體溫、呼吸和脈搏的測量(89.8%、79.6%)需求較高，其中60%的重度失能老年人更需要全面的照護，照顧項目多達28項。慢性疾病和失能之間存在相關性。絕大多數失能老年人常伴有不同程度的慢性疾病，慢性疾病又可導致老年人發生失能和死亡的比例升高。沈珵等[6]研究表明，失能老人中78.33%為70歲以上老人，其中80.83%失能老年人患有一種以上慢性病，慢性病的居家管理又需要專業的醫護團隊對其服務，因此失能老年人對專業醫療護理服務的需求較高，且需求量與年齡和失能程度成正比。宋平等[7]研究指出，失能老年人對陪伴聊天等精神慰藉方面的需求等同于日常生活照顧，僅次于醫療康復需求，并且失能程度越重，自理能力越差，對精神慰藉的需求越高[8]。

3 失能老年人的居家照顧者負擔現狀

3.1 照顧者負擔的概念

在照料失能老年人過程中，由于心理、生理、社會、經濟等因素帶給照顧者不同程度的影響。Zarit定義照顧者負擔為“照料者由護理的負面影響而經歷了失落、社交孤立等消極感受，并遭受長期的精神、情感、社會、身體和經濟等方面的不良結果”[9]。居家養老中子女、配偶作為主要的照顧者，與養老敬老的中國傳統家庭倫理和文化觀念有關，家人的陪伴能帶給老年人心理滿足和幸福感。因此，家庭照顧者在照護失能老年人的過程中起著不可替代的作用，同時也承受著不同程度的照護負擔；隨著照護時間的延長，照顧者出現身心疲乏，可能影響到老年人的照料質量，也給照顧者帶來身心健康的困擾。

3.2 照顧負擔的評價工具

國內研究以量性研究居多，應用較多的量表有護理負擔量表(ZBI)和疾病家庭負擔量表(FBS)。Zarit等[9]在20世紀80年代發明了ZBI,從生理、心理、社會和情感狀態4個維度共22個條目對失能老年人照顧者進行評估，采用5級評分法,<20分無照顧負擔,20～39分輕度負擔,40～59分中度負擔,≥60分重度負擔。該量表的Cronbach's α系數為0.870,信效度良好。FBS[10]用于家庭照顧者的負擔的評價,從家庭日常生活、家庭娛樂活動、軀體健康、心理健康、經濟負擔、家庭關系6個維度共24個條目進行評價。采用3級評分法，每個條目得分范圍 0～2分，總分0～48分；小于24分為家庭負擔輕，24～48分為負擔重。該量表的Cronbach's α系數為0.823。

3.3 失能老年人居家照顧者負擔水平

李萍等[11]對浙江省溫州市鹿城區、甌海區的部分社區調查結果顯示，81.8%的照顧者有中重度家庭負擔，其中重度負擔水平占47.1%,中度負擔水平占34.7%。李明等[12]研究顯示，濟南市失能老年人的照顧者有85.4%存在不同程度的照護負擔，平均得分為(40.97±14.46)分。李艷等[13]報道，上海市城區社區失能老年人主要照顧者照顧負擔總分為(47.93±13.03)分，處于中度負擔水平；100%的家庭主要照顧者都存在照顧負擔；其中輕度負擔占29.5%，中度負擔占43.0%，重度負擔占27.5%。袁樂欣等[14]調查廣州市越秀區失能老年人照顧負擔水平，結果表明失能老年人家庭照顧者照顧負擔與抑郁情緒的發生率分別為79.2%和42.1%。69.0%的照顧者負擔為(31.03±14.99)分，自評負擔程度為中重度(重度占17.7%)，在一定程度上表明照顧者負擔較大。楊雪等[15]調查新疆烏魯木齊市、沙灣縣和托克遜縣的17個村及6個社區627對居家失能老年人及其照護者，照護負擔(ZBI)得分(20.04±8.55)，50.1%存在不同程度照顧負擔。另外，國外學者Vaingankar等[16]研究顯示，照顧者中約25%～70%患有精神類疾病如抑郁癥，30%存在焦慮的心理現象。Koyanagi等[17]研究中發現，抑郁癥和睡眠障礙兩大問題的發生率在照顧者和非照顧者中存在顯著差異，照顧者中抑郁癥、睡眠障礙發病率分別高于非照顧者1.54倍和1.37倍。

3.4 影響照顧者負擔水平的相關因素

社會、家庭、經濟等因素是影響居家失能老年人照顧者負擔多樣化、個體化的原因。隨著我國人口增長速度的下降和平均壽命的延長，人口結構加速老齡化、高齡化，“421”、“8421”的家庭結構逐漸增多，一個子女需要照顧多個老人，使子女照護壓力越來越重。其次，隨著經濟發展和城市化建設，越來越多女性步入社會工作、子女外出務工、異地求學、出國深造等情況增多，社會競爭越來越大，帶給女性照顧者和子女更多的負擔和角色沖突，同時也使在工作和家庭照護兩方面不能很好地平衡。照顧者應對方式、社會支持、自我效能、照顧者與被照顧者之間的關系、照顧者的教育程度、照顧者每日照顧小時數、失能老年人日常生活自理能力、失能老年人患慢性疾病情況[13]也是導致照顧負擔加重的原因。

4 解決失能老年人居家照護問題的長效措施

4.1 發展社區居家養老的醫養結合

為居家的老年人居室清潔、外出護送、尋醫問藥等提供基本的上門服務。醫療機構和社區共同為社區養老進行服務。針對社區內失能老年人、常年重病老年人群進行疾病預防、康復護理、日常護理以及慢性病管理等相關服務。社區設立“醫養結合病房”，收治患病癱瘓臥床、生活不便、癌癥晚期、臨終關懷、長期需要醫療護理的病人[18]。

4.2 鼓勵醫養結合養老機構的發展

開設專門的“家庭病床”，主要是社區居家老年人和基層醫療衛生機構的醫生達成服務契約，家庭醫生對簽約的老年人建立健康檔案，評估其健康狀況等級和失能程度，在疾病預防、失能護理等方面提供專業服務和指導[19]。

4.3 依托互聯網+技術，建立智慧養老服務平臺

通過互聯網，提供及時了解新聞、進行社交活動的平臺，開發適合老年人使用的互聯網設備，提高老年人對“互聯網+居家養老”的認識，打造出適合老年人的居家養老服務[20]。通過“互聯網+”智慧養老平臺，建立個體健康信息檔案和智能監測設備，為老年人提供健康指標監測、中醫體質辨識、老年綜合評估等，記錄相關數據，并進行遠程醫療咨詢和緊急救助[21]。Lopez等[22]設計居家照護輔助支持系統(SICAA 系統)，通過人機交互操作，智能化識別家居環境，控制家用設備如床、燈光、百葉窗、空調、電視等的開關，尤其專門設計了通過眼睛運動和面部肌的隨意收縮來控制鼠標完成指令，提高了失能老年人的居家生活質量。

4.4 建立失能老年人長期護理保險制度

重度失能人員的基本護理保障需求是長期護理保險要重點解決的問題，用于支付失能老年人日常生活照料和基本生活密切相關的醫療護理服務費用。根據各地經濟發展水平合理制定待遇標準，基金支付水平總體控制在70%左右，此項制度有效地彌補了養老保險、醫療保險、社會救助及收入分配制度的不足，有效解決了“一人失能，全家失衡”的家庭經濟負擔。

4.5 適老化改造

2020年7月《關于加快實施老年人居家適老化改造工程的指導意見》出臺。對老年人居家環境的適老化建設和公共設施無障礙設計及改造，滿足居家老年人生活照料、起居行走、康復護理等需求的設備安全性、便利性和舒適性。如改善小區坡道、電梯等與老年人日常密切相關的公共設施。失能老年人對家庭休息空間適老化改造和衛生間、沐浴的便利性需求更高[23]。

4.6 開展延伸護理服務

將患者在醫院的治療和護理轉移至家庭或社區，對失能老年人提供日間照護、助老、助殘服務等。全科醫療服務團隊與失能老年人建立延續性服務關系，定期上門為老年人進行健康體檢，提供皮膚護理、鼻飼護理等，設立家庭病床，為失能老年人提供個性化的一對一服務。延續性護理服務能提高失能老年人的遵醫依從性，降低跌倒等不良事件發生率，降低肺部感染等并發癥的發生率，從而減輕家庭照顧者經濟負擔[24]。

4.7 喘息服務

喘息服務是為失能失智老年人提供暫時的養老服務，使得家庭照顧者獲得短暫的“喘息”時間。主要有兩種形式，一是請專業人員進入老年人的家庭提供服務；另外一種是把老年人接到日間照料中心或養老機構，提供一些康復服務。研究[25-26]顯示，喘息服務干預后，失能老年人的生命活力、社會功能、心理健康有了顯著改善，同時照顧者的個人負擔和責任負擔明顯降低(P<0.05)，對于減輕照顧者負擔及壓力，提升失能老年人生活質量有一定的效果。

4.8 為家庭照護者提供必要的社會支持

強化社會支持，倡導志愿服務,鼓勵志愿者、鄰居、朋友關心照料老年人，給予精神上的交流和安慰；社區可以根據高齡失能老年人的具體需求，從實際出發，為經濟困難者提供生活材料，經濟補貼，無償或抵償醫療服務等，補充家庭供給的不足[27]。另外，針對普遍家庭照顧者缺乏專業照護知識的問題，開展照顧者培訓，可以提高照顧質量，同時也能降低照顧者負擔。Araujo[28]等研究也證實，照料者培訓可以提升實用技能，減輕負擔，改善家庭照料者的一般心理健康狀況。

5 小結

隨著國家《關于推進養老服務發展的意見》、《“十四五”積極應對人口老齡化工程和托育建設實施方案》等政策的相繼出臺，各省市出臺新舉措，積極應對“銀發浪潮”的到來。通過改革養老模式，建立照護服務體系，建立互聯網+智慧服務平臺，促進健康養老產業化發展，鼓勵和支持針對失能、半失能老年群體的“銀發經濟”的新業態發展[29]，才能從根本上解決居家養老及失能老年人的照護問題。