早期遞進康復對動脈瘤性蛛網膜下腔出血認知功能的干預作用

任若琳， 張 哲， 左妍妍， 杜敢琴

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)年發病率為9.0/10萬[1]，死亡率為23%[2，3]，顱內動脈瘤破裂是常見病因[4]。早期康復治療可降低aSAH腦血管痙攣、腦積水的風險而改善預后。但是，aSAH患者術后的致殘率仍高達51%[5]，20%的患者伴有認知功能減退[6～8]。研究發現[9，10]，早期康復可改善aSAH的預后，但是康復治療開始時間及其對認知功能的影響尚無定論，本中心由康復醫師和臨床醫師聯合制訂aSAH術后早期遞進康復治療方案，并隨訪3 m，探討早期遞進康復對aSAH患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年3月～2019年3月河南科技大學第一附屬醫院行手術治療符合aSAH診斷標準的患者。

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合《中國蛛網膜下腔出血診治指南2019》標準[11]；(3)經頭部電子計算機斷層掃描(CT)診斷為蛛網膜下腔出血，并經頭頸部血管成像(CTA)或全腦血管造影術(DSA)證實為顱內責任動脈瘤。排除標準：(1)年齡不滿18周歲；(2)外傷性蛛網膜下腔出血；(3)經證實由動脈夾層、膿毒性動脈瘤、垂體卒中、腦及脊髓的動靜脈畸形、煙霧病等非動脈瘤原因所致蛛網膜下腔出血；(4)診斷為自發性蛛網膜下腔出血，但未進一步行頭顱CTA或DSA檢查確診為動脈瘤的患者；(5)放棄手術采取保守治療或聯合使用上述兩種術式：如存在不同位置的多個動脈瘤，根據患者情況及動脈瘤的特征，針對不同動脈瘤先后選擇不同的手術方式；(6)臨床資料不全：不能明確動脈瘤破裂與否、原始影像學資料缺失等。

1.2 方法 收集2018年3月～2019年3月期間在我院住院診斷為aSAH患者的人口學、臨床資料、影像資料、康復治療等資料，并隨訪3 m，由專人填寫病例報告表。遞進康復治療方案：第1步，臥床休息，床頭抬高30°；第2步，臥床休息，床頭抬高60°；第3步，臥床休息，床頭抬高90°；第4步，坐床邊；第5步，坐椅子上；第6步，站立床旁，沿床旁行走；第7步，房間走動。第1至第5步之間監測患者心率、血壓、指脈氧，記錄顱內壓(腰穿測定)，每日評定患者神經功能(NIHSS評分)。第1步持續1～3 d，第2～7步可適當加快，根據患者意識和精神狀態，同時給予被動和主動關節運動等。開始康復治療≤7 d為早期，>7 d為延遲康復。

3 m后隨訪，由神經心理評估師采用MMSE量表進行認知功能測評。

1.3 評價標準 (1)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)，根據得分分三組：GCS評分3～8分(重型)，GCS評分9～12分(中型)，GCS評分13～15分(輕型)。(2)Hunt-Hess評分：分為低分級：評分Ⅰ～Ⅲ級，高分級：評分Ⅳ～Ⅴ級。(3)改良Fisher分級(modified Fisher scale)：分為低分級：評分0～Ⅱ級，高分級：評分Ⅲ～Ⅳ級。(4)認知功能判定：術后3 m采用MMSE評價認知功能，根據北京協和醫院行MMSE量表評分時選用評分標準進行認知功能評估，分別測試定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶力、閱讀及復述能力、圖形繪畫能力等，分為認知受損：評分≤26分；認知正常：評分27～30分。

2 結 果

共納入112例患者，其中男35(31.25%)例，女77(68.75%)例，年齡27～89歲，平均年齡(57.00±11.17)歲。其中認知受損組27(24.11%)例，認知正常組85(75.89%)例。并發腦積水10(8.93%)例、腦血管痙攣16(14.29%)例、下肢深靜脈血栓(DVT)19(16.96%)例、肺部感染19(16.96%)例。早期遞進康復85(75.89%)例，延遲康復27(24.11%)例。

2.1 認知受損組與認知正常組一般特征比較 單因素分析發現：與認知正常組相比，認知受損組高齡(>65歲)患者比率明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間性別、吸煙、高血壓、糖尿病、既往卒中史的比率無明顯差異(P>0.05)(見表1)。

表1 認知受損組與認知正常組一般特征比較

2.2 認知受損組與認知正常組基線病情比較 單因素分析發現：與正常認知組相比，GCS評分中～重型和高分級(Hunt-Hess、改良Fisher分級)SAH患者認知受損的風險增高(P<0.05)(見表2)。

表2 認知受損組與認知正常組病情比較

2.3 認知受損組與認知正常組動脈瘤特征比較 單因素分析發現：位于前交通/前循環、直徑<3 mm動脈瘤認知受損的風險高于認知正常組(P<0.05)；兩組間比較，動脈瘤形狀、數目無顯著差異(P>0.05)(見表3)。

表3 認知受損組與認知正常組動脈瘤特征比較

2.4 認知受損組與認知正常組干預因素比較 單因素分析發現：臥床時間>7 d增加了認知受損的風險(P<0.05)；采用介入栓塞的患者認知受損的風險稍高于開顱夾閉的患者(P<0.05)；兩組間比較，采取腦脊液置換治療的比率無明顯差異(P>0.05)(見表4)。

表4 認知受損組與認知正常組干預因素比較

2.5 認知受損組與認知正常組并發癥比較 單因素分析發現：與認知正常組相比，認知受損組并發癥(腦積水、腦血管痙攣、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染)發生比率高，差異有統計學意義(P<0.05)(見表5)。

表5 認知受損組與認知正常組并發癥比較

2.6 校正相關因素后早期遞進康復對認知功能的影響 校正單因素分析有統計學意義的變量后發現：延遲康復是認知受損的獨立危險因素(OR=3.631，95%CI1.007～13.085)。

2.7 早期遞進康復與并發癥關系 單因素分析發現：延遲康復增加了下肢DVT的風險(OR=4.967，P=0.004)；未增加腦積水、腦血管痙攣、肺部感染的風險，與采取腦脊液置換治療也無關(P>0.05)(見表6)。

表6 早期遞進康復與并發癥關系

3 討 論

本研究發現，蛛網膜下腔出血后認知功能受損發病率24.11%，患者可存在不同程度及多個認知領域的功能障礙，嚴重影響預后及生活質量。其發生機制尚不完全明確[12～14]，可能是(1)出血刺激腦血管痙攣，引起腦組織供血供氧障礙；(2)同時血液中的相關因子作用于腦組織，引起代謝異常；(3)手術治療對腦組織的二次損傷，手術器械、留置引流管等刺激腦部血管，手術操作不當，在清除血凝塊時對額葉處理失誤；(4)腦出血引起的腦組織局部軟化等。本研究發現，早期遞進康復可降低aSAH患者認知功能受損的風險。研究表明[15～17]，動脈瘤夾閉術較介入治療患者更容易出現認知受損，可能與夾閉術后發生腦梗死或局灶性腦組織損傷相關。國內外研究表明[18，19]，在aSAH急性期后3 m給予患者相關認知康復的效果最佳。文獻表明[20，21]，早期康復可改善患者多領域的認知功能，并可以緩解患者的負性精神癥狀。早期康復可提高大腦神經元對外周刺激的反應性，加速受損腦組織周圍側支循環代償，開放潛在的突觸代償回路，同時進一步穩定恢復的神經通路或新產生的通路，并促進未受損大腦神經元的活性增加，能夠有效改善患者認知損害及預后[22]。

本組研究顯示：延遲康復增加了下肢DVT的風險；未增加腦積水、腦血管痙攣、肺部感染的風險，與采取腦脊液置換治療也無關。由于病情不穩定，早期aSAH患者往往被限制活動，而嚴格長期臥床不僅容易導致肺部感染、深靜脈血栓等并發癥發生，同時會加重神經肌肉功能、精神心理等的惡化，延長住院時間，對患者的預后產生不利影響[23～28]。另有研究顯示[29]，aSAH后早期康復是安全可行的，早期和較高強度的活動不會增加并發癥，且腦血管痙攣的發生率和嚴重程度均有所減輕。

顱內壓升高可能是本中心aSAH患者延遲康復的主要因素。多數學者認為[30，31]，SAH后出現一些列的病理生理改變，腦血流量(cerebral blood flow，CBF)開始進行性下降，長時間的高顱壓會導致CBF衰竭，導致腦組織受到嚴重的損害。本研究中腦脊液置換主要是腰椎穿刺釋放血性腦脊液，可有效降低顱壓，減少炎癥對腦組織的刺激。目前研究表明[32，33]，對aSAH患者進行早期康復是安全有效的，且能夠改善預后及認知。因此，在充分了解患者及家屬需求的基礎上，經查閱資料、專家指導、結合醫生的治療計劃，制定嚴格合理的早期康復措施，有助于減少康復的延遲和醫療資源的浪費。

綜上，越來越多的臨床醫生開始關注患者的神經心理康復，以期早期發現認知功能損害，進行臨床干預，目前尚無統一的機制指導臨床對認知功能損害的干預。aSAH患者早期規范化活動有助于減少相關并發癥的發生，改善患者認知損害及預后，促進神經功能重塑，促使患者盡快恢復，提升生活質量。