什剎海社區建冊孕婦高危因素分析與管理

高志英，宋宇，裴佩

(北京市西城區什剎海社區衛生服務中心，北京 100035)

母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎，關注孕婦高危因素的篩查和管理是降低孕產婦及圍產兒死亡的重要手段之一，尤其是社區高危妊娠孕婦，更應該在圍產期對高危因素進行篩查，提升管理水平[1]。為此，我們收集2020年北京市西城區什剎海社區轄區建冊孕婦的健康檔案資料，針對608例高危孕婦的相關高危因素進行總結和分析，以期為我社區乃至更廣泛的基層社區更好地管理高危孕婦提供依據。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2020年1月—12月在北京市西城區什剎海社區衛生服務中心建立北京市母子健康檔案的孕婦信息。

2.高危孕產婦判定及管理：根據國衛婦幼發[2017]42號文、《孕產婦妊娠風險篩查表》和《孕產婦妊娠風險評估表》來判定妊娠風險與評估分級。(1)初篩：常駐婦女在懷孕6周以后到我社區中心建立《北京市母子健康手冊》時，依據《孕產婦妊娠風險篩查表》進行初篩，符合初篩表中一項高危因素即確定高危篩查陽性，納入高危管理。婦幼工作人員依靠電話、微信、訊飛智能等高科技手段進行隨訪及針對性指導。(2)分級管理：建完手冊的孕婦到助產機構建檔，依據《孕產婦妊娠風險評估表》進行分級，以“綠(低風險)、黃(一般風險)、橙(較高風險)、紅(高風險)、紫(傳染病)”5種顏色進行分級標識。其中標識黃色、橙色、紅色、紫色的為高危孕婦，由醫療機構隨時錄入信息系統，社區婦幼人員每天關注北京市婦幼保健網絡信息系統，實現對孕婦信息的動態數據監測、分析，加強分級管理。

3.數據收集、分析：常駐婦女妊娠滿6周后，到我社區中心建立母子健康手冊，由婦科大夫將孕婦基本信息、體檢結果錄入北京市婦幼保健網絡信息系統，按照《孕產婦妊娠風險篩查表》進行初篩，建立《北京市母子健康手冊》；孕婦憑借《北京市母子健康手冊》在助產機構建檔并進行常規產檢后，助產機構對本機構建檔的所有孕婦進行妊娠風險評估分級，并把高危因素錄入北京市婦幼保健網絡信息系統“助產機構孕產期保健”模塊“產檢”記錄里，系統將按照風險嚴重程度分級并標注，我中心婦幼內勤在該系統中導出本轄區建冊孕婦的風險分級及其所檢出的高危因素等相關信息，進行統計分析。

4.統計學分析：本研究采用描述性統計分析。采用Excel 2020軟件進行數據分析，高危孕產婦例數、高危因素檢出項次等計數資料以例數和百分率表示。

二、結果

1.一般資料：北京市西城區什剎海社區2020年1月—12月全年共登記建冊孕產婦817例，其中篩出高危孕產婦608例，高危孕產婦占比74.4%。其中，一般風險者443例，占高危孕婦72.8%；較高風險者151例，占高危孕婦的24.8%；高風險者14例，占高危孕婦2.3%。

2.一般風險者高危因素分析：443例一般風險高危孕婦中，共檢出869項次高危因素，均為一般風險高危因素。其中，僅有1種高危因素的孕婦191例(43.1%)，含有2種高危因素的孕婦138例(31.2%)，含3種及以上高危因素的孕婦114例(25.7%)。

一般風險者檢出率排名前3位的高危因素依次為年齡≥35歲(36.6%)、體質量指數(BMI)>25 kg/m2或<18.5 kg/m2(22.1%)、妊娠期糖尿病(無需藥物治療)(17.8%)(表1)。

表1 443例一般風險高危孕婦中前5位高危因素檢出率[n(%)]

3.較高風險者高危因素分析：151例較高風險高危孕婦中，共檢出449項次高危因素，其中179項次為較高風險高危因素。僅有1種高危因素的孕婦25例(16.6%)，含2種高危因素的孕婦35例(23.2%)，含3種及以上高危因素的孕婦91例(60.2%)。

較高風險者檢出率排名前3位的較高風險高危因素依次為需要藥物治療的甲狀腺功能減退(33.1%)、BMI>28 kg/m2(27.2%)和年齡≥40歲(27.2%)、妊娠期糖尿病(需要藥物治療)(4.0%)和各類子宮手術史(4.0%)(表2)。

表2 151例較高風險孕婦中前5位較高風險高危因素檢出率[n(%)]

4.高風險者高危因素分析：14例高風險高危孕婦中，共檢出56項次高危因素，其中高風險高危因素14項次。所有高風險者的高危因素均達到3種及以上。

高風險者例數較少，且高風險高危因素較為散亂，分別為單絨毛膜雙羊膜雙胎妊娠(或單絨毛膜單羊膜雙胎)(28.8%)、胎盤早剝(14.3%)和需要藥物治療的垂體泌乳素瘤(14.3%)及易栓癥(14.3%)，以及胎盤植入、癲癇全身發作、HELLP綜合征、甲型血友病基因攜帶(均為7.1%)(表3)。

表3 14例高風險孕婦中高風險高危因素檢出率[n(%)]

5.高危妊娠管理：608例高危孕婦全部納入高危管理。我社區對建冊時篩查出的高危孕婦進行家庭醫生簽約，依托家庭醫生簽約服務，由有經驗的婦產科大夫針對不同風險、進行專案管理，定期追訪、針對性指導、宣教。608例高危孕婦經過系統管理后，無一例孕產婦死亡，高危管理率100%。圍產兒死亡2例(占0.3%，2例均為死胎)。

三、討論

高危妊娠的風險顯而易見，是導致孕產婦和圍產兒死亡主要因素之一，所以盡早篩查出具有高危因素的孕婦，并進行合理分級，及時轉診、規范治療及密切隨訪、針對性指導，使妊娠風險降至最低，從而提高高危妊娠管理的檢出率、隨診率、住院分娩率。加強高危妊娠管理是降低孕產婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率的重要措施[2-4]。

根據孕產婦妊娠風險評估與管理工作規范對社區一級的要求，基層醫療機構應當對首次建冊的孕婦進行妊娠風險重點篩查，并進行監護和管理發現[4]，對各級機構動態評估為高危孕婦的人員及時關注，設立專人、專案管理，以達到降低孕產婦及圍產兒患病率、提高母兒生活質量的目標[5]。我轄區對篩查出的高危孕婦，進行孕期電話、微信、智飛助手等方式的隨訪、指導，對高危孕婦按不同分級增加隨訪指導次數，重視早期宣教、提倡早建冊。

什剎海社區高危妊娠發生率(74.4%)，高于胡志萍等[6]報道的59.22%和辛春茹[7]報道的45.56%。當前高危妊娠發生率呈現上升趨勢的因素是多方面的，隨著社會經濟發展和女性獨立意識的增強，現代女性結婚和生育年齡明顯推遲，在北京、上海等一線城市尤為明顯[8]，高危妊娠發生率呈現逐年上升趨勢。事實上，北京市西城區的高危妊娠發生率2020年高達86.10%[9]，可能與區內醫療資源豐富，醫療水平較高，高危妊娠檢出率高、漏檢率低等有關。

本研究結果顯示，什剎海社區2020年高危孕婦中一般風險者占72.8%、較高風險者占24.8%、高風險者占2.3%。一般風險者檢出率排名前3位的高危因素分別為年齡≥35歲、BMI>25 kg/m2或<18.5 kg/m2、妊娠期糖尿病(無需藥物治療)，高危因素以一種為主(43.1%)；較高風險者檢出率排名前3位的較高風險高危因素分別為需要藥物治療的甲狀腺功能減退、BMI≥28 kg/m2和年齡≥40歲(并列)、需要藥物治療的妊娠期糖尿病和各類子宮手術史(并列)，多數(60.2%)較高風險者含3種及以上的高危因素；高風險者例數較少，且高風險高危因素分布散亂，主要表現為單絨毛膜雙羊膜雙胎妊娠(或單絨毛膜單羊膜雙胎)、胎盤早剝、需要藥物治療的垂體泌乳素瘤、易栓癥等，高風險者檢出的高危因素均達到3種及以上。本社區高危妊娠發生率較高，且多數高危孕婦為多因素混雜的高危妊娠。妊娠風險如高齡、不良孕產史、體重異常、輔助生殖、妊娠合并各種內科疾病等發生率增加，導致孕產婦、新生兒死亡率和出生缺陷升高[10]。因此，進行高危孕婦專案管理非常重要。

本研究顯示，BMI異常在什剎海社區高危妊娠一般風險者、較高風險者中檢出率均排名第2位。孕婦膳食結構不合理，一方面致BMI異常，一方面導致貧血。BMI過高、孕期營養過剩，孕期易合并糖尿病和高血壓等疾病，也和不良妊娠結局密切相關；BMI過低、孕婦營養不良，易致孕婦抵抗力下降和貧血。孕期體重增長過快或不足的情況出現均為異常，孕期需時刻關注孕婦體重的增長，以便減少不良妊娠結局的發生，降低剖宮產率[11]。婦幼醫生發現此類高危因素孕婦，會對孕婦進行個體化、營養多樣化、均衡化的營養膳食指導，同時給予運動方式指導，從而使孕期的體質量達到標準，降低高危妊娠發生率。

年齡因素也是高危因素構成中不容忽視的因素之一，必須加以重視。二胎、三胎的開放和晚婚晚育觀念，高齡孕婦越來越多，也對剖宮產率造成影響。通過互聯網、微信群、微博、抖音等形式，開展婦女各個時期的健康教育，提倡婚前檢查、孕前檢查、產前檢查，有助于提升居民對于優生優育的認識程度。我社區加強了與街道的溝通，積極建立與居民的聯系，走進學校、走進功能單位，利用多種方式開展健康教育，普及優生優育、避孕知識。孕前與孕期干預非常重要，通過健康教育和恰當干預，可在很大程度上使高危妊娠因素轉化為非高危妊娠因素，提高妊娠安全[12]。

本社區高危孕產婦中較高風險者排名第一的較高風險高危因素為妊娠合并甲狀腺功能減退。有研究表明，妊娠期女性發生甲狀腺疾病會對孕婦及胎兒造成傷害，患有甲狀腺相關疾病的孕婦血清甲狀腺功能指標與正常孕婦比較差異有統計學意義，根據檢測數據對其進行相關干預后，結果會得到改善，妊娠結局也得好轉[13]。所以早發現、早管理、早治療在妊娠合并甲狀腺疾病孕婦管理方面也非常重要。

我社區對孕滿6周孕婦，由婦科醫生對孕產婦進行妊娠風險篩查，根據“孕產婦妊娠風險篩查表”孕產婦符合篩查表中1項及以上情形即認為篩查陽性，并在手冊上貼上灰球，并錄入北京市婦幼保健網絡信息系統。將篩查陽性孕婦邀請進入高危孕婦微信管理群，進行統一登記、婦科大夫專人管理、定期隨訪。助產機構結合初篩結果，對建檔的孕產婦進行妊娠風險評估分級，及時錄入婦幼信息系統。社區婦幼工作人員每天關注建冊的孕產婦，發現評估動態變化及時管理、針對性指導，對所有建冊孕婦進行各個時期的追訪。高危孕婦增加追訪次數，發現紅色(高風險)孕婦，確認其就診醫院級別，及時上報區級管理辦公室，保障孕婦到市級產科搶救中心就診。對未按預約日期就診的較高風險、高風險孕婦，3個工作日內完成對其電話或入戶追訪，并記錄信息系統。如發現紅色(高風險)孕婦失訪，立即反饋區級婦幼機構。本社區連續5年高危妊娠管理率達到100%。

作為最基層的婦幼工作者，應加強婦幼人員的知識更新。孕產婦不僅僅關注胎兒健康成長，還希望獲取孕期知識、心理健康、產后恢復、科學育兒等各方面知識。因此，應加強婦幼保健人員知識的培訓，工作中不斷學習新知識、新技能，提高婦幼醫生對高危妊娠的篩查，做好高危孕婦登記、轉診、隨訪等工作，做好產前“愛丁堡產后抑郁量表”的篩查。追訪過程中，關注孕產婦不良情緒反應，傳播正確的相關知識，適當解釋、開導，消除孕產婦疑惑，從而在一定程度上降低高危妊娠發生率。采取多種形式的健康教育，提高居民對高危因素的認識，尤其是備孕期婦女就開始控制體重。在各個妊娠階段對體重異常變化加以充分重視，也會降低子代出生體重過高或過低的風險[14]。

綜上所述，什剎海社區2020年建冊孕婦中的高危妊娠占比很高，其中高齡、體重異常、合并疾病是主要風險因素，且多種因素混雜；注重高危因素篩查，加強孕期的追訪，通過建立高危孕婦專案管理，可以降低高危因素對孕產婦的危害，保障母嬰安全。