人工流產術后即時實施長效可逆避孕措施的應用分析

程莉，胡蘭青

(永康市婦幼保健院，永康 321300)

隨著經濟和社會發展，女性人工流產發生率呈逐年上升趨勢，女性的生殖健康問題受到社會的廣泛關注[1]。每年我國人工流產人數高達900萬，約占世界總數的20%，并以200～400萬/年的速度增長[2]。臨床上，人工流產手術的并發癥難以杜絕，會對女性的生育能力造成傷害，對女性身心健康帶來不利影響[3]。長效可逆避孕(LARC)方法包括宮內節育器(IUD)、皮下埋置劑等，是近年來國際上較為推薦的避孕方法，其優點包括：避孕效果好，停用后即可妊娠，不受使用者人為因素影響，一次放置長期使用，成本低、效益高，能有效降低意外妊娠及人工流產率。LARC不但適用于育齡期女性長期避孕，也滿足40歲以上女性避孕需求和非避孕獲益[4]。本研究回顧性分析人工流產術后即時實施LARC(使用IUD)患者的臨床資料，探討LARC實施的影響因素及其應用效果分析。

資料與方法

一、研究對象

選擇2020年1月—6月期間我院門診收治的自愿要求行人工流產術終止妊娠的健康女性1 100例為研究對象。納入標準：(1)B超提示宮內妊娠活胎，妊娠時間<10周；(2)術后有避孕需求，近2年無生育要求且無IUD使用禁忌癥者。排除標準：(1)存在手術禁忌證；(2)因合并其他疾病終止妊娠；(3)內生殖道畸形或有生殖系統腫塊、不能放置IUD者；(4)因胚胎停育終止妊娠者；(5)藥物流產；(6)可疑或確診剖宮產瘢痕妊娠或宮角、宮頸、子宮峽部妊娠者。

高危人流指滿足以下任一條件者：(1)年齡≤19歲或≥50歲；(2)半年內有過終止妊娠，或1年內有2次以上人工流產史，或總計3次以上人工流產史；(3)剖宮產術后半年內及順產3個月內或哺乳期妊娠；(4)子宮位置高度傾屈或宮頸暴露困難者；(5)既往妊娠有胎盤粘連及大出血者；(6)帶器妊娠。

將研究對象按照術后是否實施LARC分為實施LARC組(人工流產術后即時實施LARC，260例)和未實施LARC組(840例)，分析兩組患者的一般資料及LARC實施的影響因素。

二、研究方法

擬行人工流產術的所有研究對象術前即實施流產后關愛(PAC)服務，包括信息采集(由專業醫生詢問服務對象信息，具體包括一般人口學特征，既往生育、人工流產情況，術前1年內的妊娠情況、高危人流情況等)，一對一咨詢服務(有針對性地提供人工流產、避孕知識的指導)，健康宣教(告知術前、中、后的注意事項，指導術后避孕方法)，實施避孕措施(術前同意LARC避孕者可術后即時放置IUD，選擇短效口服避孕藥或避孕套者即時免費發放)，術后隨訪(實施LARC組術后3、6、12個月隨訪，未實施LARC組術后6個月隨訪)等。

同意術后即時實施LARC者，術前簽署人工流產和放置IUD手術知情同意書。實施LARC組在人工流產術后(評估手術順利，術后可放置IUD)即時實施LARC，本研究應用免費提供的吉妮致美含銅IUD(天津和杰公司，銅表面積330 mm2，含吲哚美辛28 mg，每天釋放100 μg)；未實施LARC組術后免費發放短效口服避孕藥或避孕套避孕。參照之前文獻方法[5]操作，人工流產術后宮頸已擴張，使用一次性專用放置器將線結植入子宮底肌層。實施LARC組進行術后3、6、12個月隨訪，未實施LARC組進行6個月隨訪，隨訪內容為再次意外妊娠的發生。

三、統計學分析

應用統計軟件SPSS 25.0進行數據分析。計數資料用百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)M(P25，P75)表示，組間比較采用非參數秩和檢驗；采用二元Logistic回歸模型對影響LARC使用情況的影響因素進行多因素分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、一般人口學資料

共納入1 100例自愿要求終止妊娠的女性，年齡16～48歲，未實施LARC組年齡中位數28歲，實施LARC組年齡中位數31歲；孕次1～12次，未實施LARC組孕次中位數3次，實施LARC組孕次中位數5次；產次0～5次，未實施LARC組產次中位數1次，實施LARC組產次中位數2次；既往人工流產次數0～8次，未實施LARC組流產次數中位數1次，實施LARC組流產次數中位數2次；產式：未生育者175例(8例術后實施LARC)，順產者620例(151例術后實施LARC)，剖宮產者305例(101例術后實施LARC)；自身文化程度：初中及以下580例(124例術后實施LARC)，高中或中專286例(63例術后實施LARC)，大專及以上234例(73例術后實施LARC)；近1年內有妊娠史247例(105例術后實施LARC)，其中有流產史(人工流產或藥物流產)的177例，順產的49例，剖宮產的17例，引產和宮外孕4例；屬于高危人流277例(97例術后實施LARC)，其中3次以上人工流產史164例，年齡≤19歲的47例，半年內有過終止妊娠的43例，帶器妊娠的18例，其余5例。

二、納入對象人口學特征的單因素分析

1.連續型變量的差異分析：連續型變量均為非正態分布，采用非參數秩和檢驗，年齡、孕次、產次、流產次數、體質量指數(BMI)在是否實施LARC上均存在顯著性差異(P<0.05)，年齡較大、之前孕次、產次、流產次數較多以及BMI較高的女性實施LARC的比率顯著升高(表1)。

表1 年齡、孕次、產次、流產次數等人口學特征在兩組患者中的比較[M(P25，P75)]

2.不同分類變量的差異分析：采用卡方檢驗發現，不同產式、自身文化程度、近1年妊娠史、高危人流史在是否實施LARC上存在顯著性差異(P<0.05)。其中剖宮產、順產的實施LARC率顯著高于未生育的；自身文化程度越高，實施LARC率越高；近1年有妊娠史的女性LARC實施率顯著高于無妊娠史的；高危人流的LARC實施率顯著高于非高危人流的女性。避孕方式、籍貫、伴侶文化、工作、吸煙喝酒在兩組實施LARC率中差異并不顯著(P>0.05)(表2)。

表2 產式、避孕方式、籍貫、自身文化等人口學特征在兩組患者中的比較[n(%)]

三、多因素二元Logistic回歸分析

1.多因素回歸分析：以是否實施LARC為因變量，將上述單因素分析中有統計學意義的顯著因素(P<0.05)納入多因素二元Logistic回歸分析，其中流產次數>3次為高危人流，因流產次數與高危人流存在共性關系，選擇高危人流納入多因素分析。結果顯示，孕次、產次、產式、自身文化、近1年妊娠史、高危人流是人工流產術后即時實施LARC的獨立影響因素(P<0.05)。孕次和產次多、有剖宮產史、文化程度高、近1年內有妊娠史的女性術后即時實施LARC的比率顯著增加。年齡和BMI則不能顯著影響術后即時實施LARC(P>0.05)(表3)。

表3 人工流產術后即時實施LARC影響因素的多因素二元回歸分析

2.影響因素森林圖：根據上述表格分析，繪制人工流產術后即時實施LARC措施的影響因素森林圖，詳見圖1。

圖1 人工流產術后即時實施LARC措施的影響因素森林圖

四、兩組術后隨訪和避孕方式續用情況

1.實施LARC組：對實施LARC組(260例)進行3次隨訪(術后第3、6、12個月)發現，隨訪率分別為91.5%(238/260)、88.1%(229/260)、76.2%(198/260)。術后3個月內有4例脫落，自述來月經時自行脫落，可能存在術后子宮收縮欠佳，置入肌層較淺而脫落；3個月隨訪時發現2例出現對銅過敏現象(術前病歷采集中無金屬過敏史)，置器后有皮膚瘙癢、皮疹等過敏癥狀需要藥物治療，建議取出IUD；7例3個月后因經期超過10 d或痛經癥狀不能接受，要求取出IUD改行其他避孕方式。12個月隨訪時LARC的續用率為66.5%，在置器女性中無1例帶器妊娠。詳見表4。

表4 術后實施LARC措施的260例女性隨訪情況

2.未實施LARC組：未實施LARC組(840例)按照是否生育分為未育組(157例)和已育組(683例)，進行1次隨訪(術后第6個月)，未育組和已育組的隨訪率分別為78.3%(123/157)、81.1%(554/683)。術后6個月內未育組15例(12.2%，15/123)、已育組21例(3.8%，21/554)發生再次意外妊娠行人工流產，行卡方檢驗提示術后6個月未育組再次意外妊娠發生率顯著高于已育組(χ2=14.121，P<0.05)。

討 論

我國計劃生育服務機構推薦已婚女性(特別是已生育的女性)采用LARC措施避孕。LARC是高效、經濟、安全、可逆的避孕方法，也是我國使用最廣泛和政府力推的長效避孕措施[6]。LARC方法不需要每個月管理，且停用后可以很快恢復生育能力。為保證避孕效果，在流產后避孕服務中特別強調LARC的實施[7]。本研究中多因素二元Logistic回歸分析結果顯示，孕次、產次、產式、自身文化程度、近1年內妊娠史、高危人流是人工流產術后即時實施LARC的獨立影響因素。孕次(OR=1.170)、產次(OR=2.153)能顯著影響人工流產術后即時實施LARC，孕次、產次的增加表示接受醫生避孕宣教的次數也相應增加，對人工流產危害和長效避孕措施益處的學習加強；且產次增加后對生育的要求可能下降，女性會主動尋求避孕措施，易于接受宣教中提供的LARC。Gyllenberg等[8]研究提示，美國免費提供的LARC服務中，有意外妊娠和分娩史的女性選擇LARC的幾率增加。我國計劃生育服務機構向已育女性傾斜，推薦有生育史的女性使用IUD等LARC措施，而未生育的女性較少使用IUD，因此隨著產次的增加接受LARC措施的幾率也增加[9]。剖宮產亦能顯著影響LARC的實施率(OR=2.390)。有研究報道對于有剖宮產史的已生育女性，多次人工流產史是剖宮產瘢痕妊娠及復發性剖宮產瘢痕妊娠的間接危險因素[10]。了解了剖宮產瘢痕妊娠的危害及風險后，有剖宮產史的女性在人工流產術后更傾向于選擇LARC，這與徐碩等[11]的研究結論一致。自身文化程度是影響術后實施LARC的影響因素之一，大專及以上文化(OR=2.562)、高中或中專文化(OR=1.602)LARC實施率顯著高于初中文化。朱昌會[12]及葉秀濤等[13]研究顯示，文化水平高中以下的女性實施LARC比率低于高中以上的女性。Gayatri[14]研究結果表明，與受教育程度低的女性相比，受過高等教育的女性對LARC方法的采用率更高。這可能與文化程度高的女性對避孕知識了解多、避孕意識增強，更易于接受術后即時實施LARC有關。近1年有妊娠史(OR=2.720)、高危人流(OR=1.681)能顯著影響術后LARC的實施率。近1年內有妊娠史的女性因妊娠間隔短，生育意愿不強，在人工流產術后易于接受醫生提供的LARC的建議。高危人流女性擔心再次意外妊娠對生殖健康造成影響，僥幸心理會降低，且術后即時實施LARC，人工流產和避孕一起完成，減少再次手術的繁瑣及費用，易于接受。林佩萱等[15]和蔡惠芬等[16]調查顯示，高危人流女性中LARC使用率高于低危人流的女性。人工流產后即時實施LARC，可以減少高危人流、避免重復流產、保護女性生育力。

術后隨訪實施LARC組12個月，LARC的續用率達66.5%，與周穎等[17]報道的數據相近。本研究中除取出IUD者外無1例帶器妊娠。未實施LARC組術后6個月時隨訪發現未育組女性更易發生再次意外妊娠。6個月內再次行人工流產為高危人流，對子宮內膜及女性生殖健康損傷危害性更大。這可能因為未育女性對避孕知識了解有所欠缺，在第1次接受人工流產手術后，存在僥幸心理未采取高效長效的避孕措施[18]。并且，LARC同樣適用于未育青少年，“全球共識聲明”中明確為青少年提供LARC是安全的，并會使青少年在使用中受益[19]。對于性生活不規律、避孕依從性較差的未育青少年應加強LARC的宣教，推薦人工流產術后即時實施LARC措施。

綜上所述，人工流產術后即時實施LARC受到孕次、產次、產式、自身文化程度、近1年內妊娠史、是否高危人流的影響。雖然LARC措施也存在不足(可能因癥取出)，但在所有避孕方法中，LARC具有無需管理、續用率高、有效性高且取出后生育力恢復快等優勢。因此，應加強避孕節育措施的宣教，告知LARC的避孕原理及適用人群，提高LARC的實施率；對于未育青少年應在做好隱私保護的原則下，推薦人工流產術后即時落實LARC，避免再次意外妊娠。