小陷胸湯加減聯合血液凈化治療膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征痰毒蘊肺證的臨床觀察*

廖楊，易瓊，丁燦，戴飛躍

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208 2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU病房中較常見的危重癥疾病之一，常繼發于嚴重感染、燒傷等疾病過程，多由肺毛細血管內皮細胞及肺泡上皮細胞病理變化進而引起以頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征[1]。膿毒癥作為一種嚴重感染性疾病，是ARDS發病的重要誘發因素[2]。研究表明膿毒癥過程中大量內毒素入血后，刺激機體免疫系統，導致大量炎癥介質如TNF-α、IL-6等瀑布樣釋放，誘導全身炎癥反應，繼而累及全身多個臟器[3]，肺部損傷首當其沖。對于膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征目前的主要治療措施仍以積極治療原發病、控制感染、機械通氣及血液凈化等對癥支持治療為主。聯合中醫藥治療ARDS在臨床上已經取得諸多療效，本研究通過對小陷胸湯加減聯合血液凈化治療膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者的療效進行觀察分析，探討及開發其臨床應用。

資料和方法

1 一般資料

湖南中醫藥大學第一附屬醫院重癥醫學科在2019年6月—2020年9月收治的、符合納入標準的膿毒癥合并ARDS患者60例，按收治順序編號并采用隨機數字表法按1：1隨機分為對照組和聯合組，對照組30例，男16例，女14例，年齡44～91歲，平均（72.33±10.45）歲，APACHE-Ⅱ評分（18.29±5.18）；聯合組30例，男15例，女15例，年齡48～90歲，平均（74.12±9.78）歲，APACHE-Ⅱ評分（18.77±4.97）。經過統計分析，2組年齡、性別、APACHE-Ⅱ評分等資料比較P＞0.05，差別無統計學意義，具備可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準 入選患者均同時符合歐洲危重癥醫學會和美國重癥醫學會在2016年聯合發布的“膿毒癥和膿毒癥休克診療共識”中膿毒癥的診斷標準[4]以及歐洲危重癥協會2012年制定的ARDS “柏林標準”[5]。

2.2 中醫診斷 根據《中醫內科學》[6]中“喘證”的辨證標準為依據，結合臨床實際，經科室兩名副主任及以上職稱醫師同時辨證符合痰毒蘊肺證者。

3 納入、排除及脫落標準

3.1 納入標準 ①年齡≥18歲；②符合膿毒癥合并ARDS診斷標準且符合中醫辨證屬痰毒蘊肺證；③患者家屬支持使用機械通氣、血液凈化、中藥湯劑等治療措施。

3.2 排除標準 ①年齡＜18歲；②嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭；③患有終末期腫瘤、艾滋病等預后極差疾病；④有嚴重凝血功能紊亂及高危出血傾向；⑤GCS評分＜8分；⑥過敏體質；⑦妊娠期及哺乳期婦女；⑧針對此次疾病使用過激素治療；⑨針對此次疾病使用過痰熱清、熱毒寧、血必凈等抗炎中成藥制劑。脫落標準：①患者家屬要求中斷治療者；②無法配合血液凈化、中藥治療者；③因病情急劇加重、危及生命者；④服藥后胃腸道反應劇烈者。

4 治療方法

4.1 對照組 根據患者病情參考膿毒癥相關指南給予抗感染、液體復蘇、機械通氣、血液凈化、血管活性藥物、穩定內環境、腸內/外營養支持等西醫常規治療。

4.2 聯合組 患者在對照組治療的基礎上，加用小陷胸湯加減方，處方為：法半夏12g，瓜蔞20g，黃芩10g，大黃6g，苦杏仁10g，浙貝母15g，葶藶子15g。中藥飲片由湖南中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科提供并配制，送煎藥中心文火濃煎。給藥方法：每次100mL，2次/d，經鼻飼胃管注入。所有患者入組后24h內完成相關數據采集并開始給予治療，兩組療程均為7d。

兩組患者均在B超引導及局部麻醉下采用改良后的Seldinger法行右側股靜脈穿刺以建立血管通路，使用瑞典金寶血濾機及Prismacomfort ST 100型濾器（透析膜種類為AN69 ST）對患者進行10～24h連續血液凈化，具體上機時間視患者病情而定。血濾機模式選擇 CVVH，置換液采用血液濾過基礎置換液（成都青山利康藥業有限公司，國藥準字H20080452），使用4%枸櫞酸鈉抗凝，血流速控制在150～180 mL/min，置換液流速2～3L/h，根據患者臨床實際情況對脫水量進行設定；血濾開始后前8h以Q2h頻次監測動脈血氣分析，8h以后采用Q4h頻次監測；同時根據體外Ca2+濃度調整枸櫞酸鈉泵速，根據患者電解質、血糖、PH值、乳酸、剩余堿的情況通過中心靜脈給予葡萄糖酸鈣、氯化鉀、葡萄糖注射液或調節碳酸氫鈉泵速，間隔 48 h上機一次，療程為7d，共行血液凈化3次。

5 觀察指標

①呼吸功能：觀察比較兩組患者治療前、治療第3天、治療第5天、治療7天動脈血氧合指數（PaO2/FiO2）變化；②炎癥指標：觀察比較兩組患者治療前、治療第3天、治療第5天、治療第7天靜脈血PCT、IL-6變化；③機械通氣時間、重癥監護時間及追蹤28天病死率。

6 統計學方法

使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析：計量資料用（±s）表示，計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數資料用樣本率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

1 脫落病例

聯合組第1天有1位患者因嚴重膿毒癥并MODS救治無效而死亡；對照組第3天有1位患者因膿毒性休克、循環衰竭而死亡；聯合組第4天有1位患者因明確診斷“腸梗阻”，需禁食、持續胃腸減壓而退出研究，總計脫落病例數為3例，死亡2例、退出1例。

2 呼吸功能比較

對照組和聯合組經治療后氧合指數（PaO2/FiO2）較治療前均有所好轉。其中聯合組治療第5天、治療第7天的氧合指數顯著高于前一監測時間，但治療第3天與治療前相比P＞0.05；聯合組與對照組相比，經治療后任意時間點氧合指數差異均有統計學意義（P＜0.05），如表1所見。

表1 2組治療各時間點氧合指數比較（±s）

表1 2組治療各時間點氧合指數比較（±s）

注：與本組前一時間點相比*P＜0.05；與對照組同一時間點相比#P＜0.05，下同。

組別 時間 例數 氧合指數/mmHg對照組治療前 30187.2±18.7治療3d 29197.6±16.8*治療5d 29223.3±17.5*治療7d 29244.1±16.3*聯合組治療前 30195.3±20.2治療3d 29205.7±17.5#治療5d 28248.5±15.9*#治療7d 28296.4±14.8*#

3 炎癥指標比較

對照組和聯合組治療前PCT、IL-6水平差異無統計學意義（P＞0.05），兩組經治療后第3天、第5天、第7天，靜脈血PCT和IL-6水平較治療前均有所下降，其中聯合組治療后第3天、第5天、第7天PCT及IL-6水平較前一時間點顯著下降（P＜0.05），且較對照組下降明顯，有統計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療各時間點PCT、IL-6比較（±s）

表2 2組治療各時間點PCT、IL-6比較（±s）

組別 時間 例數 PCT/ng·mL-1IL-6/pg·mL-1對照組治療前 309.11±2.431389.45±93.29治療3d 297.73±1.87* 748.32±56.74*治療5d 296.26±1.36* 212.43±24.62*治療7d 294.43±1.21* 54.89±4.23*聯合組治療前 308.83±2.961431.32±101.75治療3d 296.51±1.68*# 553.42±42.63*#治療5d 285.15±1.53*# 92.19±15.34*#治療7d 282.68±1.05*# 32.55±1.97*#

5.4 機械通氣時間、重癥監護時間比較 對照組和聯合組患者機械通氣時間及重癥監護時間比較，見表3。較對照組相比，聯合組患者機械通氣時間及重癥監護時間均縮短（P＜0.01）。

表3 2組機械通氣時間及重癥監護時間比較（±s）

表3 2組機械通氣時間及重癥監護時間比較（±s）

注：與對照組相比△P＜0.01。

組別 例數 機械通氣時間/d 重癥監護時間/d對照組 297.26±2.2412.78±3.22聯合組 285.24±1.62△ 10.48±2.31△

5.5 28d病死率比較 兩組患者28d病死率比較，見表4。根據數據結果，采用Pearsonχ2檢驗，χ2=0.073，P=0.786＞0.05，故兩組患者28d病死率無明顯統計學差異。

表4 2組患者28d病死率比較

討論

中醫對于膿毒癥并發ARDS并無與之對應的病名，但根據ARDS其特征性的臨床表現如頑固性低氧血癥、嚴重呼吸困難甚至呼吸衰竭等，可將其歸屬中醫“喘證”“暴喘”等范疇[7-8]。在ARDS疾病發展過程中痰、濕、瘀、熱、毒被認為是重要的發病因素[9]。就膿毒癥并發ARDS 而言，眾多學者認為其病機主要為毒邪犯肺，郁而化熱，毒熱之邪灼傷肺絡致血溢脈外，故可見痰中帶血；肺失宣降、布散失常，外加毒熱之邪煎灼，可致痰濕膠著于胸中，阻塞氣機，上述病機共作，故患者可見喘息、氣促、缺氧等表現。參考《靈樞·經脈》云：“手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，上膈屬肺”、“大腸手陽明之脈，……，絡肺，下膈，屬大腸?！薄饵S帝內經·靈樞》云：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭。故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”。均強調肺與大腸關系密切，氣機相通，相互為用。故臨床常采用“肺腸同治”理論治療[10，11]。小陷胸湯出自《溫病條辨》具有清肺定喘、瀉熱通便作用。本研究通過以小陷胸湯為基礎進行加減，擬從“肺腸同治”著手，觀察其治療膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征痰毒蘊肺證的臨床療效。方中法半夏辛溫，善化痰飲、除濕濁；瓜蔞甘寒清潤，善清肺熱、化熱痰；黃芩苦寒，能清熱燥濕，尤善清上焦肺熱；大黃苦寒，能清熱瀉火、逐瘀通腑；苦杏仁微溫性苦，善降肺氣，又能宣發肺氣，降中兼宣，能平咳喘；浙貝母苦寒，善清熱解毒化痰，降肺氣；葶藶子辛散苦泄，能降泄肺氣而定喘，更能泄肺中水飲及痰火，共奏清熱化痰、通腑泄熱、降逆平喘之功。

現代藥理研究表明，半夏具有良好的止咳、祛痰、抗炎等功效[12]；有研究報道，其抗炎功效可能與其具備的皮質醇激素樣作用有關[13]。瓜蔞中的多種氨基酸成分具有祛痰作用，其中天冬氨酸可通過調節細胞免疫減輕炎癥反應，從而減少痰液生成；半胱氨酸可促進痰液中黏蛋白分解，使痰液易于排出[14]。黃芩在體內外均發揮良好的抗炎作用[15-17]。大黃中的有效成分可通過興奮胃腸平滑肌上的M受體以及通過抑制腸粘膜細胞上Na+-K+-ATP酶，減少Na+在胃腸的吸收，增加腸內滲透壓，進而發揮瀉下作用[18]?？嘈尤受漳軌蛲ㄟ^抑制呼吸中樞發揮平喘作用，苦杏仁油還對某些腸科桿菌有抑制作用。浙貝母中的生物堿也具有良好的舒張支氣管平滑肌作用，去氫浙貝母堿能抑制呼吸道粘膜腺體分泌，減少痰液的生成。葶藶子中的槲皮素、山柰酚等成分能通過抑制NF-κB等炎癥通路活化、減少促炎介質釋放，從而發揮瀉肺平喘作用[19]。

現代血液凈化技術可以有效清除血液循環中的大量炎癥介質及毒素物質，能有效控制全身炎癥反應的進展；此外，CVVH模式下的超濾作用能清除多余水分，減少肺泡內滲出，起到改善氧合作用。研究顯示CBP能延緩肺部炎癥進展，減輕肺水腫，促進肺氧合能力，能有效改善ARDS患者病情[20]。

研究結果表明，在血液凈化基礎上，聯合使用小陷胸湯加減治療膿毒癥合并ARDS可提高治療效果，對改善患者肺部氧合能力，清除炎癥介質，縮短機械通氣時間及重癥監護時間具有較好療效。但本研究仍存在樣本量欠缺，缺乏基礎研究等不足，有待后續研究加以客觀驗證。