MRI在惡性血液病骨浸潤中的應用價值

柏 冬，許亞茹

白血病是一種骨髓造血干細胞克隆性增殖的惡性疾病。白血病患者可因骨髓浸潤而出現骨痛相關癥狀，但臨床上骨質浸潤發生率并不高。隨著影像學技術的發展，尤其是高場MRI的臨床應用，能夠靈敏地反映出骨髓組織細微結構和化學成分的變化。但國內外對于白血病骨浸潤的影像學表現的應用研究極少。本研究現將收集的24例白血病骨浸潤的MRI影像學表現進行了回顧性總結，并且與臨床相聯系，以提高影像科醫師對該病的認識和診斷學水平。

1 對象與方法

1.1 對象 搜集航天中心醫院2016年1月—2019年12月24例血液病患者經左側或右側髂后上棘穿刺得到骨髓細胞形態學、流式細胞術免疫學表型等檢測結果，其中急性白血病17例（71%），包括急性淋巴細胞白血病3例，急性髓系白血病M2型7例，急性髓系白血病M5型5例，急性髓系白血病M6型2例；慢性白血病2例（8%），包括慢性淋巴細胞白血病1例，慢性髓系白血病1例；淋巴瘤3例（13%），包括T淋巴母細胞淋巴瘤2例，B淋巴母細胞淋巴瘤1例；另外粒細胞肉瘤2例（8%）。男16例（67%），女8例（33%），年齡范圍約9～57歲，平均35歲。2例為移植術后患者，其余患者均為部分緩解化療過程中。在隨訪過程中，經過治療，2例因經濟原因無法繼續治療在6個月后去世，其余經過治療，平均治療期約1～3個月，后期并未出現骨關節浸潤后遺癥。

1.2 儀器與方法 本組所有病例均行Siemens Magnetom Skyra 3.0T MRI掃描儀（西門子公司，德國），相控陣體線圈。不同部位掃描方案不同，但基本掃描序列包括軸位、矢狀位、冠狀位T1WI/T2WI，軸位DWI，增強采用容積式插入法屏氣檢查（VIBE）序列團注對比劑。

2 結果

2.1 臨床特征 初診時本組僅1例急性B淋巴細胞白血病患者以腰痛為首發癥狀就診，余均在化療過程中出現髓外復發骨浸潤相應部位癥狀，包括頸部疼痛，腰痛，雙側髖關節疼痛，肩關節活動受限，雙下肢無力，膝關節疼痛，足痛，部分患者表現為全身骨痛，疼痛劇烈，需要藥物緩解。

2.2 影像學表現 24例患者中浸潤部位最常見為骨盆諸骨（11例，46%），包括髂骨1例，骶骨1例，雙側骶髂關節1例，余均為雙側髂骨、骶骨、股骨、坐骨、恥骨同時受累；其次為四肢關節（10例，42%），包括肩關節5例，膝關節1例，肱骨1例，股骨1例，跟骨1例，脛腓骨1例；此外，脊柱（7例，29%），其中頸胸椎1例，胸椎1例、胸腰椎2例、腰骶椎2例、胸腰骶椎1例。上述部位部分同時出現于同一例患者，如骨盆諸骨及脊柱椎體同時出現3例，骨盆諸骨及四肢關節同時出現1例。MR骨浸潤病變表現斑片狀或團片狀異常信號，信號較均勻，T1WI低信號，壓脂T2WI呈高信號，DWI呈高信號，邊界尚清，鄰近骨髓腔未見明顯異常信號，增強可見明顯均勻強化。患者經化療后，大部分病變較前基本消失。

2.3 實驗室結果 所有患者均在初診時行血常規，同時行左側或右側髂后上棘骨髓穿刺，得到骨髓細胞形態學、流式細胞術免疫學表型等檢測結果，部分患者同時檢測了骨髓融合基因：其中MLL/AF陽性2例，AML1-ETO陽性2例，WT1陽性4例，BCR-ABL陽性1例。生化檢查中乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）不同程度升高18例，占75%，血鈣均陰性，及堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）不同程度升高6例（25%）。外周血細胞形態所有病例均能見到大量幼稚細胞。

3 討論

正常骨髓根據其成分和功能分為有造血功能的紅骨髓和無造血功能的黃骨髓，紅骨髓和黃骨髓內水、脂肪、蛋白質等因人不同部位、不同年齡其比例是不同的。隨著年齡增長，紅骨髓逐漸轉換為脂肪成分為主的黃骨髓，至成年，紅骨髓主要集中在中軸骨及扁骨，少量在四肢長骨近端[1]。隨著影像技術的不斷發展，高場MRI對于骨髓成分的顯示十分敏感，能夠直觀得區分出紅骨髓和黃骨髓，從而很好的反映骨髓病變引起的骨髓成分的變化。

目前國內外對于血液病骨浸潤的MRI表現研究極少，國內大部分研究集中于個案報道，尤其是以骨關節痛為首發表現的白血病[2-4]。何東等[5]研究10例血液病白血病、淋巴瘤等血液系統疾病中軸骨呈廣泛骨質稀疏，甚至嚢樣骨質破壞。MRI脊柱呈T1WI 彌漫低信號，信號強度低于椎間盤；T2WI為彌漫高信號，STIR上呈明顯高信號。本組24例患者中僅1例中年男性以腰痛為首發癥狀就診，后行骨活檢證實為急性B淋巴細胞白血病。當白血病細胞浸潤骨髓腔導致骨髓腔內壓力增高，甚至損害骨膜，骨質溶解破壞等引起骨痛。對于青少年骨關節痛為首發表現的患者更容易引起臨床警惕，但對于中老年患者更易誤診為骨關節退變，而忽視可能存在的白血病骨浸潤的臨床癥狀，因此對于中老年患者骨關節疼痛，應想到血液病骨浸潤的鑒別診斷。本組46%患者骨浸潤部位為紅骨髓豐富的骨盆諸骨，好發部位與文獻報道一致[5]，但本組病例發現四肢關節也容易累及，尤其為肩關節，跟骨和脛腓骨均1例，MRI表現為類圓形T1WI低信號，壓脂T2WI呈明顯高信號，DWI呈高信號，增強后病變呈明顯強化，病變邊界清晰，鄰近骨質未見明顯異常。這一結果鮮見文獻具體報道，這與四肢關節受累部位紅骨髓也相對豐富有關。白血病骨浸潤好發于紅骨髓豐富的部位，與紅骨髓造血組織及血供豐富有關，但具體浸潤機制，國內外尚未得出一致結論。有研究表明骨損害與骨髓間質細胞產生白介素-6、腫瘤壞死因子產生增多有關，與甲狀旁腺激素無關[6-7]。而Shimonodan等[8]通過研究一名具有多發溶骨性骨破壞和高鈣血癥的急性白血病患兒的血清學表現，發現患者高鈣血癥及多發骨損害與體液因子無關，但與甲狀旁腺激素分泌增多可能有關。本組病例中，LDH、ALP均不同程度升高，以乳酸脫氫酶為著，占75%。LDH是參與糖酵解和糖異生工程中的主要酶。正常血清中LDH的含量很少，當細胞或者器官受到腫瘤侵襲時，LDH從組織中釋放入血清。LDH升高是一種提示預后不佳的生物學標志物，不僅因為它是參與癌癥代謝的關鍵酶，還因為它允許腫瘤細胞通過改變腫瘤微環境來抑制和逃避免疫系統[9]。Hu等[10]研究204例急性白血病復發患者血清學指標發現，與完全緩解患者相比，無論細胞類型如何，急性白血病（acute leukemia，AL）患者發病初期和復發時LDH水平均顯著升高，LDH水平的測定可能有助于預測化療期間復發的可能性，但也應與常規血液學參數相結合。薛紅梅等[11]研究發現慢性期高LDH的慢性髓性白血病（Chronic myelocytic leukemia，CML）患者的生存時間短于低LDH的CML患者，在CML加速、急變期組CML患者ALP水平與骨髓內幼稚細胞數呈正相關。因此，CML患者血清LDH，ALP水平與患者的病情有著直接關系。從文獻中可以看出，LDH和ALP兩項指標對于白血病預后及髓外浸潤復發有一定的臨床提示意義，因此，對于臨床出現這兩項指標增高的患者，需警惕髓外浸潤的可能，尤其是出現骨關節疼痛等相關癥狀時，更高度提示白血病骨浸潤，積極采取影像學檢查是十分必要的。臨床根據影像學骨病變提示可能存在髓外浸潤，進一步腰穿除外中樞神經系統白血病，從而可調整化療藥物。

本組病例表現為T1WI低信號，壓脂T2WI高信號，邊界清晰，增強可見明顯強化，病例并無明顯特異性，需與多種骨關節疾病相鑒別。①多發骨髓瘤：老年人多見。主要為扁骨骨質稀疏及溶骨性骨質破壞，四肢長骨十分少見，白血病骨浸潤可發生于四肢長骨。其MRI表現與白血病骨浸潤表現類似，不易鑒別，需結合尿本周蛋白檢查及骨髓穿刺。②化療后骨MRI表現，一般發生在治療后4周之內[12-13]。白血病化療初期，白血病細胞數量明顯減少，但正常細胞亦受到傷害而引起骨髓水腫，T1WI像上的信號在病變低信號的基礎上信號進一步減低，壓脂T2WI可見大片高信號，邊界不清，即骨髓逆轉換。隨著白細胞的崩解，黃骨髓和紅骨髓開始再生，T1WI像信號逐漸升高，可接近正常骨髓信號，壓脂T2WI信號明顯減低。后期，患者經過長期化學治療，骨髓發生不同程度纖維化，與黃骨髓取代造血組織，T1WI上表現為高低間混雜信號。與本病局限性T1WI低信號，壓脂T2WI高信號，邊界清晰，可與之鑒別。③骨轉移瘤，溶骨性骨轉移瘤骨質破壞，椎弓根受累常見，可形成軟組織腫塊，主要鑒別點發現原發病灶。白血病骨浸潤一般很少出現軟組織腫塊，椎體附件很少受累。④四肢長管狀骨慢性局限性骨膿腫：其影像學改變主要為局限性骨質破壞，周圍明顯骨膜反應。骨膜反應T1WI及T2WI均成低信號，可與白血病骨浸潤相鑒別。

綜上所述，白血病骨浸潤并不影響白血病危險度分級，本組24例患者在接受化療過程中未因出現骨浸潤而調整疾病風險分級，影像學病變主要提示髓外浸潤，從而進一步腰穿除外中樞神經系統白血病，改變化療方案，經隨訪，治療后病變出現不同程度好轉，未出現明顯骨浸潤相關后遺癥，故治療關鍵仍為原發病變。但本文主要總結惡性血液病骨浸潤的MRI表現，以提高對此疾病的認識，特別是以骨痛為首發癥狀的患者出現相關影像學表現時，要考慮血液病的可能性，盡早進行骨髓穿刺檢查，以早期明確疾病診斷。