我國醫療責任保險制度優化研究

朱姝堯，楊 芳

1.東南大學法學院，江蘇 南京 211189；2.安徽醫科大學醫學人文研究中心，安徽 合肥 230032

一、我國醫療責任保險制度發展現狀

醫療風險乃醫療技術發展過程中不可回避的伴隨效應，為避免醫患雙方經濟利益的正面對抗，我國各地積極推行醫療風險責任分擔機制，加快建立醫療責任保險制度，在社會主體間分散醫療風險。由于各地強制性標準不同，醫療機構投保率低，而保險公司因該產品成本高、利潤小、風險大，對進入該行業持觀望態度［1］。這些規范雖提出對醫療責任保險助力分散醫療風險、構建和諧醫患關系的期許，但具體行政規范僅做出原則性規定，基本制度不健全，缺乏可操作性。目前我國醫療責任保險制度主要問題如下。

（一）缺乏統一立法

目前我國各省市積極開展醫療風險分擔試點工作，但各地區法律規范差異較大且缺乏連貫性，地方法律規范效力層次較低，使其未能對醫療責任保險的投保承保產生較強的規范效力。我國《保險法》第65、66條對責任保險的規定過于抽象，忽視了醫療責任保險制度性的操作設計，且未規定第三人向保險人直接請求賠償的權利，這種做法是否充分保護生命健康遭受醫療行為侵害的患者有待商榷。《基本醫療衛生與健康促進法》第47條僅倡導性呼吁醫療機構參加責任保險，但保險理賠程序性規范的缺失也使其在醫療領域風險管理體系中的效率降低，對于哪些保險公司可以經營醫療責任保險產品、承保范圍、理賠程序及標準缺乏統一法律規范。自愿與強制投保模式并存使得醫療機構投保積極性不高，醫療責任保險難以發揮大數據法則應有作用［2］。且醫療責任保險必須與民法典、民事訴訟法等其他部門法相銜接才能更好地實現損失填補、構建和諧醫患關系等功能。然而目前我國尚未形成完善的立法體系，醫療責任保險立法缺位［3］。

（二）醫療機構抗風險意識不強

當前醫療人工智能因其對數據信息處理的精準性、自主行為的控制力高于人類，使其診斷治療的精準度和效率甚至超過專業醫務人員，并廣泛應用于疾病篩查、影像診斷、藥物研發、診療咨詢、醫院管理等領域。醫學模式也逐漸朝著“智慧醫療”方向發展，而醫療人工智能引發的侵權問題時有發生。若醫療人工智能本身存在算法或設計缺陷導致損害結果，患者依照《民法典》第1223條向作為醫療服務提供者的醫療機構請求賠償，醫療機構若拒絕承擔責任則需依照《醫療損害責任司法解釋》第7條第3 款對其不存在缺陷舉證。然而，當前并無醫療人工智能產品的國家標準、行業標準，且醫療人工智能存在“技術黑箱”，將設計制造者尚且難以證明的缺陷苛責于健康衛生領域的醫療機構，無疑加重其使用高新技術產品的負擔。醫療機構賠償后雖可向生產者追償，但追償成本將阻礙其使用醫療人工智能。同時將致力于服務社會公眾衛生健康的醫療機構陷入醫療人工智能缺陷產品糾紛，不利于醫療機構專注于醫療領域的技術發展，導致實踐中醫療機構成為該類侵權案件中最為不利的當事人［4］。而購買醫療責任保險的醫療機構數量較少，大多數地方并未強制要求醫療機構參保，多數民辦醫療機構、基層醫療機構尚未加入其中。責任保險本身并不具有調解醫患雙方的功能，同時醫療機構為顧及聲譽、行政處分等影響，醫療事故發生后常選擇成本較低的調解等方式解決。醫療機構認為過高的保險費并未降低賠償風險，且保險公司未有效介入糾紛處理之中。患方誤認為醫療機構為規避責任購買保險，進而提出更高的賠償要求，導致保費進一步提高。保險公司多采取限額賠償方式，超出數額仍需醫療機構承擔，實際上購買該責任保險的醫療機構每年繳納的保費與其醫療事故賠償數額相當，大型醫療機構不愿購買該責任保險，醫療機構投保積極性不高。

（三）醫療責任保險市場發展不足，缺乏相應人才和運營經驗

醫療責任保險為緩解醫患糾紛，減輕醫療機構賠償負擔，構建和諧醫患關系而創設，在我國發展已有三十年歷史，至今仍未形成有效的市場競爭。從種程度上來說，醫療責任保險更像是制度變遷的產物，政策推行是我國醫療責任保險發展的主要動力。保險公司依據政府政策的推行創設醫療責任保險，經營主體也多通過政府招標途徑獲得經營資質，價格等靈活的市場調節機制無法在醫療責任保險領域施展空間，進而導致醫療責任保險未形成有效的市場競爭。同時，政府干預的同時卻未實施有效政策激勵醫療責任保險的發展，且缺乏配套的醫療風險分擔機制相互支持，保險公司難以獲得承保所需的數據資料，保險公司和醫療機構承保、購買責任險更像是完成規定的“任務”。對于被保險人究竟為醫療機構還是具體醫務人員也未形成統一規范，且購買方式上缺乏強制性，當保險人對該產品缺乏開發積極性而投保人對該責任險有所顧慮時，政府缺乏統一政策規范，使得責任保險難以實現期盼成效。各保險公司承保范圍缺乏統一性，機械地將醫療事故作為承保范圍，而忽視其他醫療過失行為。

在無市場競爭壓力的情況下，保險公司開發新產品、提高服務質量、占據市場份額的動力不足［2］。政府對政策缺乏宣傳導致患者對該責任保險不知情、不信任，醫療機構與保險公司相互推諉反而激化醫患矛盾。保險公司作為理賠方并未在事故發生之時介入矛盾處理，醫療糾紛的解決仍需醫患雙方正面對峙，保險公司僅在雙方達成賠償共識后向患者支付賠償金，醫療風險的分散作用十分有限［5］。保險產品單一，并未根據不同科室、不同事故特點制定相應保險費率，也未根據事故原因、過錯程度設置不同理賠標準。我國也并未形成統一的醫療責任保險推行政策，全國各地保險承保規則不同，銀保監會難以監管，醫療責任保險市場較為混亂，不利于長遠發展。參保醫療機構較少導致保險資金池不足，難以發揮保險大數據法則作用。保險公司為調查事故所付出的人力財力及賠付金額遠高于投保人繳納的保費，甚至有地方醫療責任保險完全處于虧損狀態，保險公司經營困難，承保積極性不強［6］。醫療責任保險中保險費率的計算、風險收益比例評估、理賠計算方式等開發設計，需要保險學、法學、醫學、管理學、經濟學等諸多交叉學科的復合型人才參與其中，而目前保險公司缺乏相應人力資源，致使當前醫療責任保險的可靠性、科學性不足。

（四）基礎信息機制缺失導致保險產品設計缺乏科學性

保險公司對醫療機構信息的掌握主要通過長期合作了解，缺乏醫療機構業務水平、從業人員素質條件、各科室發生醫療事故頻率等基礎信息資源作為支撐，且醫療機構不愿將有關醫療事故發生情形對外公開。保險人通常以被保險人過去醫療事故發生狀況決定當年的保險費率，這要求被保險人將影響保險費率的相關信息與保險公司建立共享機制。而我國尚未建立完善的醫療事故匯報制度，并未將醫療事故成因、處理辦法等問題在醫療系統內公開，未能使醫療機構及其醫務人員相互借鑒經驗，規避風險的同時提高專業技術水平。然而，我國醫療責任保險在借鑒域外有關經驗后，以行政為主導開始實施，且醫療機構基于聲譽、行政評級等因素，不愿將與醫療事故有關的信息公開。保險公司由于缺乏本土相關基礎數據資料的支持，所銷售的保險產品甚至沒有科學市場分析支撐。在醫療責任保險中，保險公司常依照被保險人的類別、資質等級、床位數、執業人員數量、硬件設施情況作為保險費率的確定依據，而忽視了商業保險所應當遵從的“歷史經驗費率”法則。保險公司難以根據不同科室、不同事故特征設計不同的承保規則，缺乏基礎數據支持使得醫療責任保險難以滿足市場的真實需求，從而在風險評估、保險費率確定上缺乏科學性，保險公司經營風險增加且醫療機構因其提供產品難以滿足需求而參保積極性降低［7］。

二、醫療責任保險制度的域外經驗

醫療責任保險作為市場經濟的產物，西方發達國家大多已建立完善的醫療責任保險制度，如以美國為代表的商業醫療強制責任保險模式和以英國為代表的醫療風險基金分擔模式等，我國醫療責任保險發展時間較短，學習先進經驗對我國醫療責任保險體系建設具有重要的參考意義。

（一）醫療責任保險源流

醫療責任保險起源于19世紀法國，雛形可追溯至1415年，英國倫敦醫學界為規范醫師責任和醫德而創設的醫療責任契約［8］。20世紀60年代隨著醫療技術的飛速發展，尤其當大型醫療器械的普及使用讓人們驚嘆醫學技術造福人類的同時，也不得不承擔由此帶來的社會風險，如醫療事故頻發、醫患間矛盾激化。治療行為因其實驗性以及個體差異化等因素使其本身具有高風險性、治療效果不確定等特點。醫療科技發展不可避免地帶來極高專業風險的同時，醫療體制改革、醫患關系、經濟體制變革等社會風險也不斷加強。醫療風險可出現在疾病診斷、治療、護理、康復等各個階段，對患者而言該風險具有發生的隨機性，且風險種類復雜，甚至危及公民生命健康，每個患者因經濟水平、個體差異等所反映出的危害結果也不盡相同［1］。當患者花費大量金錢而治療行為未達預期效果或出現其他不良反應時，患者家庭因此背負沉重經濟負擔，極易激化醫患矛盾。原本由患者和醫療機構承擔的醫療風險，轉變為全社會基于對醫療技術發展的期待而共同承擔的社會風險，醫療領域可效仿同樣高風險的交通行業建立責任保險制度，由第三方機構介入事故處理之中，及時解決賠償問題的同時，在當事人間積極調解，避免醫患雙方正面對抗，維護正常醫療秩序，創新醫療糾紛解決路徑。通過醫療責任保險使第三方介入醫療糾紛的解決，緩和醫患間對立局面，同時確保患者及時獲得足額賠償［9］。各國為發展公共醫療衛生事業，積極推行醫療責任保險，針對發生頻率低、損失較大的風險通過市場調節作用，充分發揮商業保險風險管理、精算理賠、資金運營等專業優勢［2］，以此分散醫療機構在醫療事故中的賠償風險，避免醫療機構進行過度醫療，及時賠償患者，避免因無法及時獲得賠付而讓患者遭受二次傷害。同時，醫療機構為避免保險費提高，與保險公司在風險運營管理方面相互溝通交流，更加注重醫療服務質量和技術水平的提高，規范醫療機構及其醫務人員執業行為，有效配置醫療資源［10］。醫療責任保險使得社會共同參與健康衛生事業管理，形成多方位治理新局面，對穩定社會秩序起到重要積極作用［11］。

（二）醫療責任保險的域外經驗及啟示

美國作為較早推行醫療責任保險的國家，該國醫療服務主要由私立醫院和家庭醫生提供，公立性醫療機構僅占27%，法律將醫療機構及其醫務人員購買責任保險作為行業準入門檻之一，在法律強制的基礎上建立由醫療機構和從業醫師共同承擔保費的風險管理機制。保險公司全程參與疾病的診斷治療，發生醫療糾紛后，由醫療評審與監督委員會對醫患雙方進行調解，調解失敗進入訴訟程序，最終判決賠償費用，在理賠限額內由保險公司全額賠付，同時保護患者和被保險人的權益，對緩和醫患矛盾起到重要作用［12］。英國已建立全民免費醫療保險體系，不以贏利為目的的醫療責任保險作為該體系中的重要項目之一，由醫師保護協會、維權聯合會和國民醫療服務訴訟委員會組成社會福利性質的責任保險組織，投保費用較低，提高社會保障性，削弱了商業保險帶來的弊端［13］。日本分別建立了針對醫療機構和職業醫師的兩類責任保險，以醫師職業協會建立的責任保險為基礎，該保險由醫療責任審查委員會在發生醫療糾紛后作為中立第三方對是否構成賠償責任、賠償數額作出決定，保險公司以責任委員會的處理意見作為賠償依據，避免醫患雙方正面對峙［14］。

綜合各國實踐經驗來看，責任保險以專業的風險管理經驗推動各國醫療行業的發展，政府加大財政扶持力度，積極提供專業化的理賠服務，并相繼建立了以醫療強制責任保險為主體、多元化的醫療責任分擔體系，針對醫療機構與醫務人員不同的風險分擔需求，建立相應風險分擔機制［15］。醫療責任保險不應單純依靠市場調節機制，成為保險公司純粹的商業行為，這一制度設計不僅要保障患者發生醫療事故后及時獲得賠償，分散醫療機構經營風險，還應當充分考量該制度在社會救濟中的重要作用，強調其公益性［8］。同時還需重視行業協會的作用，一方面對醫療機構和醫務人員進行行業培訓和監督管理，另一方面與保險公司展開合作，利用保險公司專業風險管理經驗的同時，依托行業協會作為技術指導［16］，以保障公民健康利益、發展公共醫療衛生事業的總體觀為我國醫療責任保險進行完善的制度設計。

三、我國醫療責任保險制度優化路徑

我國醫療責任保險最早由中國人民保險公司在1989年廣西邑寧縣支公司提出，歷經三十多年。實踐證明，以過錯為原則的醫療損害侵權責任應有完善的醫療責任保險制度予以保障，隨后，2018年國務院頒布的《醫療糾紛預防和處理條例》第7條規定了醫療風險的分擔機制，鼓勵醫療機構參與醫療責任保險［17］。2020年6月1日實施的《基本醫療衛生與健康促進法》總結了我國醫療體制改革的經驗，就落實黨中央、國務院在基本醫療衛生與健康促進方面的戰略部署作出了頂層、制度性的基本安排。我國醫療體制改革的實現離不開相應風險管理體系的支撐，為發展健康醫療衛生保障事業，國家必須完善符合國情的醫療風險管理制度建設，探索現代化健康醫療衛生管理制度。醫療責任保險作為我國醫療風險分擔機制中的重要舉措，通過第三方介入醫療事故處理，充分發揮市場在健康醫療衛生事業中的調節作用。保險公司通過風險評估、理賠精算等專業服務分擔醫療機構風險，減輕醫療機構在醫療事故中賠償責任的同時，促進醫療改革政策的推行［2］。雖然實踐中出現保險費高、投保率低、缺乏相應法律規范等問題，但并不能否認醫療責任保險制度本身在分擔醫療機構經營風險、構建和諧醫患關系中的積極作用。只有不斷完善符合我國國情的醫療責任保險制度，并加以貫徹落實，才能充分發揮該制度的預期功能，推動醫療衛生健康事業的發展。

（一）完善相關立法，通過行政手段確保其有效實施

為保障醫療責任保險高效、便捷、合理地解決醫患糾紛，促進醫療責任保險行業良性、健康發展，保持其正當性、可行性、權威性，我國應當在借鑒域外先進立法經驗基礎上，參照“交強險”的成功經驗，通過立法主導構建完備的醫療責任保險制度［18］。科學規范醫療責任保險參保主體、經營主體、投保條件、承保范圍、理賠程序是保障該責任保險充分發揮其降低醫療機構風險、保障患者權益、促進醫療衛生事業發展的重要前提條件［8］。立法首先應當明確被保險人主體，對此學界主要存在兩種爭議，有學者認為醫療責任保險的被保險人應為醫療機構及其醫務人員，如美國；其他學者認為該保險的被保險人僅為醫療機構。從《醫療糾紛預防和處理條例》第7 條來看，我國立法采用第二種模式，醫務人員作為醫療機構的雇員，必須在注冊的執業地點職業，并非對外直接承擔責任的主體，由醫務人員個人購買責任保險將會帶來巨大經濟負擔，降低投保積極性，醫療機構參與責任保險符合我國國情。同時，進一步完善我國侵權責任法體系，科學的侵權責任法體系是保障醫療責任保險健康發展重要的法治基礎，明確醫患間侵權責任的歸責原則和責任承擔方式，完善醫療責任保險理賠程序。保險公司應當以醫療機構風險管理需求為服務導向，在保險事故發生后積極介入糾紛調查，確保患方在事故調查中的參與權和知情權，同時保險公司應當將拒賠原因向患者和被保險人做出清晰明確的說明。

政府要有責任意識［19］。醫療責任保險有效運行離不開法治建設的同時，也需要強有力的行政手段推動制度的落實。醫療責任保險發展之初，應當重視行政手段的重要作用，通過行政手段落實相關政策，推動醫療責任保險事業的發展。為保障醫療行業救死扶傷之本不變，醫療風險應由全社會共同承擔，醫療責任保險設立初衷并非以營利為目的，若缺乏強有力的政策保障將使得投保人和保險人對此缺乏積極性。強制購買能夠讓患者了解相關政策，打消醫方推卸責任的顧慮，醫療機構以此建立保險資金池，分散醫療機構風險，督促保險公司開發產品，確保患者發生醫療損害后及時獲得救濟，從根源解決醫患糾紛。政府應當投入資金和人力資源，提供相應稅收優惠政策和技術支持鼓勵該領域發展，提升整體社會醫療風險管理水平。行政手段推行醫療責任保險的同時，應當保障保險公司在價格和服務上展開充分競爭，通過市場調節機制促使保險公司不斷完善產品服務、精算成本定價、積極拓展新險種，促使醫療責任保險發展的同時，推動整體醫療風險分擔機制的完善創新。

（二）明確保險人的抗辯義務

醫療責任保險與其他財產險一樣，其直接目的在于填補被保險人依法賠償的損失，責任保險的出現轉移了侵權責任法通過侵權責任的承擔從而阻止、威懾侵權行為。醫療領域作為高危行業，社會應共同承擔該技術發展所難以避免的風險，因此醫療責任保險應當對無過錯醫療責任進行賠償，但對于醫療領域的故意侵權行為，保險公司賠償后應積極向醫療機構進行索賠，否則將降低行為人應當承擔的注意義務，甚至引發道德事件的發生。無過錯醫療事故使得索賠不依賴于醫療機構過錯的認定，患者能及時獲得賠付，避免了醫患雙方正面沖突，使賠償程序簡便易行［6］。保險人應當對不當賠償請求積極抗辯，既不得消極被動承認第三人訴求，也不得惡意抗辯使患方應得賠償減損。對《保險法》第66條規定的“其他的、必要的合理費用”可以作目的性擴張解釋，只要是被保險人抗辯所負擔的必要費用都應當由保險人承擔。保險人抗辯義務的履行應當在被保險人告知患方已向其主張賠償之時，但對于醫患雙方以調解等方式解決糾紛，保險人應當交由雙方協調處理，不宜過分干涉。由于保險人按保險合同履行抗辯義務，其相應權利減損，若保險人未積極履行抗辯義務將不得主張對被保險人的抗辯。但目前我國醫療責任保險中將保險人的抗辯義務規定為權利，這使得保險人未對第三人抗辯不屬于違約行為［20］。明確保險人的抗辯義務有助于保險人在事故發生之后及時介入糾紛處理之中，了解事故詳情，增加其參與事故調查的積極性。同時醫療責任保險應當突破《保險法》第65 條第3 款“先付后償”原則，若嚴格遵循《保險法》第65條第3款的規定，一旦醫療機構拒絕承擔責任，患者將無法及時獲得賠償，而第三人所受損失關乎生命健康，法律應當加強對該責任保險中第三人利益的保護，允許第三人直接向保險公司提出理賠請求。

（三）推動保險公司介入醫患糾紛調解機制

保險公司應當與醫療糾紛調解相銜接，提升保險產品科學性的同時，簡化糾紛處理程序，主動參與調解工作，提升賠付工作效率［21］。目前我國以醫療糾紛人民調解委員會、醫療責任保險為核心的醫患糾紛解決機制正在探索建立，2010年頒布的《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》中指出，保險公司應當以調解委員會作出的調解協議為理賠依據，醫療責任保險理賠與人民調解委員會在醫療糾紛解決上應當相互支持、相互促進。而該由衛計委、司法部、銀保監會聯合發布的其他規范性文件僅倡導性地構建制度框架，效力層次低且可操作性不強，國家有必要在《人民調解委員會組織條例》中明確將醫療糾紛人民調解制度確定下來［8］。醫療糾紛人民調解委員會為專門調解醫患糾紛而設立的第三方調解機構，應當由政府出資組建，由醫學、法學等多方專家組成，人民調解委員會應在中立前提下積極促成醫患雙方達成調解協議。同時醫療糾紛人民調解委員會作為人民調解委員會中的專業部門，將專業化調解組織介入醫療糾紛處理之中，并與醫療責任保險相銜接，有助于充分發揮各方優勢促進糾紛解決，保護醫患雙方合法權益。保險公司理賠應當以該調解協議為依據，調解委員會應積極配合保險公司對事故成因、責任范圍、糾紛性質等因素做出精準判斷［9］。

（四）構建多層次醫療風險負擔機制

醫療領域風險僅靠醫患雙方、行業自治分擔遠不能達到預期成效，國家政府、社會、相關行業在醫療風險分擔機制中都承擔著特定責任，而商業保險在該機制中扮演風險管理服務提供者的角色。目前，我國總結了醫療改革成效，逐步建立以醫療機構參與的醫療責任保險為主體、患者參與的醫療意外保險和醫療風險基金為補充、具有中國特色的醫療風險管理體系。實踐證明，多層次風險分擔機制的建立對醫療責任保險的成效產生顯著影響，針對損失程度和發生頻率較低的風險事故可以采取風險自留措施，由醫療機構內部建立醫療風險基金池；通過醫學會等行業組織協會對從業人員進行心理健康和技術培訓，并進行監督管理，避免風險發生；建立專業糾紛溝通渠道，避免風險發生后矛盾激化，及時控制風險；鼓勵患者購買醫療意外險，擴大醫療事故賠償范圍并提高理賠效率［2］。多層次醫療風險分擔機制協同發生作用，提高全社會醫療風險管理能力，優化配置醫療資源，為醫療責任保險的發展構建良好社會環境，促進醫療衛生事業健康發展。

四、結 語

醫療責任保險作為風險社會化分擔的重要手段，理應在醫療體制改革中發揮其緩解醫患矛盾、分散社會風險的積極作用，然而我國當前醫療責任保險制度實踐效果卻不孚眾望。我國應當在科學立法的基礎上充分發揮醫療責任保險平衡醫患關系、分散醫療風險的重要作用，政府積極推行并宣傳教育，完善配套醫療責任保險保障制度，消除醫患間的對立情緒，保障患者最佳利益的同時，促進醫療衛生事業發展。