床邊教學在臨床醫學本科生見習與實習中的困局分析及對策

王亞民，高 翔，王 巍，顧 民，，韓志堅

1.南京醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，江蘇 南京 210029；2.南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，江蘇 南京 210011

臨床醫學是一門古老而又獨特的學科，兼具理論性和實踐性，臨床醫學本科生（undergraduates in clinical medicine，UCMs）即使具備扎實的理論知識，仍很難直接參與臨床實踐操作和診療工作，因為臨床工作不僅需要掌握典型疾病、經典操作、標準治療，更要考慮家庭、經濟、社會等因素，不允許在診療中出現任何失誤，各方面因素使臨床醫學本科生上手較為困難。床邊教學是臨床醫學教育的重要組成部分，也是學習臨床技能和溝通技巧的重要場地，是目前資源條件下的最佳教育模式之一，能夠讓臨床醫學本科生更好地接觸臨床、了解臨床，有效提升其對理論知識的掌握、培養臨床思維、激發主動學習能力。隨著臨床醫學的發展以及教學體制的變革，現實教育中理論知識與臨床實踐的結合常難以達到預期，且現階段不少教學單位重視理論學習而輕臨床實踐，如何進一步提升臨床醫學本科生實習及見習中的教學質量，成為當今醫學教育中的重點、難點和痛點。國內外醫學院校正在嘗試各種各樣的教學改革措施，以期改變現狀，但結果參差不齊［1-2］。本文深入剖析床邊教學在臨床醫學本科生見習與實習中的困局，提出一系列的改革措施，旨在進一步提升本科生的教學質量。

一、床邊教學的歷史和特點

（一）床邊教學的起源

床邊教學這種醫學教育模式由現代醫學教育家威廉·奧斯勒于1903年首次提出：如果不去床邊觀察、問診、走近患者，而只是看書、看病例、看報告，就像“學習航海卻從未出海航行”；如果沒有理論知識指導臨床診療，仿佛“沒有航海圖，在茫茫大海上漂流出不了?！保?］。教育家西爾維烏斯說，“要親自帶領學生實踐醫學，有必要讓他們每天去看患者，并得到癥狀和體格檢查結果”，他還向學生提問有關患者的病情、看法、治療以及思考［2］。

（二）床邊教學的內涵

床邊教學定義為患者在場的情況下進行的一系列教學活動，狹義上僅適用于醫院環境中的教學活動，廣義上適用于患者在場的情況下進行的所有教學活動，包括辦公室環境和護理過程等［4］。床邊教學是以臨床帶教導師為主導、醫學生為主體、患者為中心的教學模式，是臨床醫學本科生鍛煉臨床技能、培養診療思維、學習溝通技巧的重要場景，也是本科生向合格臨床醫生轉變的必經之路。良好的醫患關系和溝通技巧對患者的診療和預后往往能夠產生積極的影響，實習和見習中帶教導師作為引路人，能夠以最直觀的方式展現診療過程，這是課堂教學無法替代的。因此，一直以來床邊教學都為國內外醫學教育人士所推崇，二十世紀前半葉就已被廣泛應用于各醫學院校［5-6］。

（三）床邊教學的特點

與課堂聆聽演示文稿或在黑板上講授不同，患者在場的情況下進行教學使臨床醫學本科生可以使用幾乎所有的感觀，包括視覺、觸覺、聽覺和嗅覺，能夠更加全面地了解和捕捉患者和帶教導師的所有信息，能夠在與患者的直接問診、交流中獲得一手的準確信息，保證病史的準確。這為臨床醫學本科生靈活運用理論知識、培養臨床思維提供了寶貴的經驗。其次，帶教導師在床邊和患者的溝通既是臨床需要，更是生動的醫患溝通資料，帶教導師在溝通中展現出對細節、關鍵點、側重點的精準把控，以及對患者的醫學人文關懷，使得臨床醫學本科生可以從經驗豐富的臨床導師那里學習人文主義的具體方法［7］。

床邊教學為培養臨床醫學本科生專業技能提供了極好的機會，通過問診和體格檢查，能夠以直觀的方式獲得詳細、準確的病史，同時可以提供直接反饋，為治療方案的調整提供了即時有效的信息，鍛煉了臨床思維和操作技能，提高了臨床醫學本科生把握細節的能力和學習動力。此外，加強醫患交流有利于融洽醫患關系。床邊教學作為見習和實習的重要組成部分，是臨床醫學本科生將理論與實踐結合的重要手段，也是提升臨床知識和鍛煉技能的重要方式［8］。

二、床邊教學的現狀和困局分析

盡管床邊教學在歷史上如此重要并得到了大多數人的認可，但事實上床邊教學比例正不斷降低。有研究表明床邊教學占比從1960年的75%下降到了1978年的16%，直至今日可能更低，床邊教學的減少直接影響到臨床醫學本科生的學習和醫生隊伍的培養［9］。

（一）醫院教學管理因素

受中國幾千年傳統文化及教學思想的影響，臨床醫學本科生培養模式多采用“統一大綱、統一教材、統一課件”，以課堂傳授理論知識為重心，重知識傳授，輕能力培養，灌輸有余、啟發不足，直接阻礙了床邊教學的進展，其中醫院教學管理存在著諸多問題。首先，部分醫院領導將重心放在臨床或科研工作上，對臨床醫學本科生的實習和見習重視程度不夠，對實習和見習的安排、場地、人員沒有提供足夠的支持。第二，部分醫療機構的負責人擔心床邊教學會引起患者及家屬的不適感，可能導致不滿和投訴，因此主動限制床邊教學的開展。第三，沒有足夠的考核激勵措施，導致帶教導師主觀積極性不高，教學過程中注意力不集中、縮減教學時間、教學內容老舊、教學過程死板等，使得臨床實踐教學質量堪憂。第四，科室沒有起到有效的監督、指導、提醒作用，承擔的協調安排任務也很少發揮作用。第五，脫產帶教制度無法完全有效踐行，使得同時承擔大量臨床工作的帶教導師無法全身心地投入床邊教學。第六，床邊教學尚未形成完整、詳細、相對成熟的體系，師資培訓力量不足，很多帶教導師都處于單打獨斗、自我摸索的狀態［7］。

（二）帶教導師因素

臨床醫生既是患者疾病診療過程中的同行者，又是臨床醫學本科生的引路人。隨著人口的增長和人民健康體檢意識的提高，大量患者涌入醫院，而臨床醫生的數量遠遠不足以滿足所有居民的醫療需求，出現了日益增長的患者需求和短缺的醫療資源之間的矛盾。在醫療中的體現就是平均每位醫生接診的患者數及工作強度不斷增大，特別是在教學醫院，患者數量多、疑難危重患者多，醫生承擔的臨床診療任務更加繁重，除此之外還要花時間處理大量的醫療文書及科研工作，導致臨床醫生沒有足夠的時間來準備及踐行床邊教學。臨床導師大多沒有經過系統的床邊教學培訓，沒有完備的床邊教學流程、方案，更多的是臨場發揮，存在層次不清、主題不明、引領性不高的問題，難以充分發揮床邊教學的魅力，更難以達到有效訓練醫學本科生臨床思維的目的［10］。

（三）學生因素

在中國傳統教學模式的影響下，臨床醫學本科生經常處于或習慣性處于被動灌輸狀態，缺乏主動學習的意識，部分學生在臨床學習的過程中不愿意或者不主動要求參加床邊教學。其次，臨床醫學本科生面臨著考核評比、考研、畢業、就業的壓力，往往選擇把學習重心放在理論課考核上，對臨床實習和床邊教學沒有足夠的重視［11］。

（四）患者因素

隨著患者整體素質的普遍提高，公共衛生教育的不斷推進，患者對自身疾病的了解程度不斷增加，對診療過程中的知情權、隱私權和人文關懷越來越關注，維權意識和自我保護意識不斷提高，部分患者認為床邊查房侵犯了隱私，產生了不悅的情緒，甚至臆測自己被當做試驗品，因而拒絕床邊查房。其次，醫療技術和快速康復理念的迅速發展使患者平均住院周期大幅下降，與患者短時間建立有效的信任會更加困難，同時住院周期短的患者較住院周期長的患者依從性差，這對目標患者的選擇帶來了新的困難。

（五）模擬教學因素

隨著科學技術和教學理念的發展，臨床教學逐漸多樣化、多元化，近年來出現了以問題為導向的教學法（problem based learning，PBL）、以臨床病例為基礎的教學法（case based learning，CBL）、以探究為基礎的教學法（research based learning，RBL）等。其中PBL 以問題為導向，采用小組討論的形式，學生圍繞問題獨立收集資料、發現問題、解決問題，在過程中培養學生自主學習能力和創新能力，這與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL 更強調學生的主動學習，弱化了傳統教學中的教師角色。PBL、CBL、RBL 主張發揮學生的能動性，增加學生在教學中的“戲份”，有利于教學質量的提升，迅速在全球各大高校得到推廣，現已成為醫學教育中備受推崇的教學手段之一。同時這些教學方法在一定程度上模擬了見習和實習中的床邊教學，無形中替代了部分床邊教學［12］。

綜上所述，多種原因的綜合作用使臨床醫學本科生的床邊教學正在減少，臨床醫學本科生實習和見習中的教學質量很難得到保證。

三、強化床邊教學的對策

強化見習和實習中的床邊教學一直是各地醫學院校、附屬醫院努力的方向，強化床邊教學需要關注實習和見習兩個過程，對現有的教學體制進行一系列改革，從教學制度上給予足夠的重視并采取多方面措施。對床邊帶教導師進行系統培訓，包括床邊教學的方案、流程、考核方法等，并加強與患者的教學前溝通交流，以期讓教學者、臨床醫學本科生、患者都能在床邊教學中獲益，讓床邊教學的所有參與者都能夠積極、主動、自發地參與其中。

（一）醫院教學管理方面

第一，在學校和醫院層面上高度重視床邊教學，將床邊教學納入臨床醫學本科生實習和見習的培養計劃，作為臨床醫學本科生教學的一部分，安排人員、場地服務于床邊教學。第二，建立并完善脫產帶教制度，解決帶教導師后顧之憂，在帶教期間不安排帶教導師臨床工作，讓其從繁重的臨床工作中抽身出來，分配具體的時間段專用于床邊教學，使教師全身心地投入到實習和見習的帶教中。第三，進一步完善獎懲機制，并與教師和臨床醫學本科生考核、評比等掛鉤，相關教學部門需要經常深入病房，隨機檢查床邊教學情況，并給出相應評價、考核，根據具體情況再反饋給導師、學生，反復優化教學過程，形成反饋機制，對表現優異的予以獎勵，對消極應付的予以懲戒。第四，科室加強協調安排，教學秘書需提前通知、監督完成教學任務。第五，加強對臨床醫學本科生的教育和監督，宣揚和倡導積極提問、自動參與的風格［13］。

（二）帶教導師方面

第一，提高思想認識。床邊教學對臨床醫學本科生知識的融會貫通極其重要，是臨床醫學本科生由學生成長為醫生必不可少的階段，是大多數臨床醫學本科生第一次直觀感受臨床氛圍的方式，對醫學人才的培養起到舉足輕重的作用。第二，主動學習并改進教學方式。床邊教學作為傳統教學方式，結合現代科技，能夠煥發新的活力。第三，充分準備并給予臨床醫學本科生足夠的實踐機會。帶教導師需要提前準備好帶教案例、互動問題、教學流程，在實習和見習中對有創傷性診療操作或者超過本科生能力范圍的操作，帶教導師需親自進行詳細操作和講解，安排學生在一旁協助；如果有操作不當的地方應給予直接干預、相應的暗示和提醒，見習學生以旁觀為主［14］，也要注意所有的教學活動需以保護患者的安全、隱私為首要考慮因素。

準備充分、進展順利的床邊教學不僅能夠在本科生心中樹立帶教導師“博學、學術”的形象，有利于教學活動的開展，還能在患者心中樹立起診治醫生“專業、專家”的形象，有利于建立醫患之間良好的信任關系，為后續的醫療活動打下基礎，更能使帶教導師自身的水平和能力得到體現，實現自我價值。

（三）臨床醫學本科生方面

在臨床醫學本科生教學中大力倡導主動學習，宣揚床邊教學的重要性及其能帶來的好處，讓臨床醫學本科生徹底轉變觀念，在教學中主動參與、提問、操作、互動，切實地從“旁聽者”變為“參與者”，多觀察、多溝通、多提問。其次，臨床醫學本科生在床邊教學之前需要進行充分的準備，對本次教學的內容做好功課，做到有備無患，在床邊教學時能夠跟上導師的思路。最后，給予積極主動的本科生一些考核上的優勢，激勵本科生主動參與床邊教學、提升臨床能力。

（四）患者方面

患者的選擇并不是隨機的，需要選擇一些溝通能力好、依從性好、意愿度高的患者。保證床邊教學在清潔、安靜、舒適的環境中進行，運用良好的溝通技巧，避免生硬、不適的交流，告知患者大致的流程、內容、目的，在征得患者的同意后方可進行，如患者表示不愿意則停止教學活動，保護好患者的隱私并充分尊重患者。教師和臨床醫學本科生在此之前需要充分準備，避免不必要、不恰當的問診和溝通，不在患者面前談及敏感話題、有爭議的診療方案及可能引起患者不適的語句。盡可能減少患者的不適感，告知患者在床邊教學的病史會得到更深層次的挖掘和分析，為臨床制定診療方案帶來第一手的全面信息，同時充分的病情談論也可以促進患者深入了解其病情。

（五）模擬教學方面

將模擬教學和床邊教學相結合，增加床邊教學的趣味性以及科技感，突出臨床醫學本科生在教學中的作用，促使學生對內容產生深刻、形象的理解。在床邊教學中引入基于問題、案例的討論，引導學生主動談論、思考，加強培訓、設計課程、編寫教案。

四、結 論

床邊教學是臨床醫學本科生臨床教學的重要組成部分，直接關系到臨床教學質量。任何人類疾病的發生、診斷和治療最終還是要以患者為載體，所以任何情況下，臨床教學都需要高度重視患者、重視實踐，這也是床邊教學不可替代的原因。床邊教學能夠為醫學生樹立很好的榜樣，幫助臨床醫學本科生快速、有效地訓練臨床思維、學習臨床操作和提高醫患溝通能力，指導臨床醫學本科生掌握各項臨床技能。

由于醫院教學管理方面的問題、帶教導師的積極性下降、患者自我保護意識增強、醫學生主動學習能力減弱、醫學模擬教學的發展等種種原因，床邊教學的頻率正在逐漸下降。從醫院層面上重視床邊教學，醫學院校及醫院安排專門時間、場地、人員用于床邊教學；消除帶教導師的后顧之憂，對導師給予系統培訓，包括床邊帶教理念、內容、流程；合理地計劃安排床邊教學，帶教導師和學生提前準備好床邊教學的相關內容；為所有參與者保持舒適的環境，讓床邊教學規范、有序地進行。使得帶教導師、患者、臨床醫學本科生都從過程中獲益，達到共贏的局面，以期改變現有的教學情況，促使床邊教學得到強化、夯實本科生臨床教學。