緊密型醫聯體建設體系研究

蔣 恩，許道婧，曹 洋，唐金海

1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學第一附屬醫院院部，江蘇 南京 210029

隨著衛生服務體系改革的逐步深入，醫藥衛生體制改革進入深水區，國家大力推進以大型綜合醫院為核心的醫聯體建設，旨在調動有限的醫療資源，構建適應國情的分級診療體系。《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》的發布，全國各地醫聯體越來越多，醫療機構之間組建醫療聯合體是醫療機構發展的必然趨勢。醫改不斷向縱深推進，醫療服務體系不斷完善，醫療服務水平不斷提升，但醫療的服務能力和水平與人民群眾日益增長的醫療需求還有差距。為提升基層醫療機構服務能力，很多地方以醫聯體為切入點，創新機制，資源下沉，構建不同類別、不同級別醫療機構之間的分工協作機制，促進醫療資源合理分配。

醫聯體是由不同級別、類別醫療機構，通過縱向或者橫向協作，形成資源共享、分工協作的管理模式的醫療機構聯合組織［1］。醫聯體模式可以分為兩大類：緊密型醫聯體和松散型醫聯體。緊密型醫聯體指醫聯體內人、財、物統一管理模式，促使醫聯體成為目標一致的共同體；松散型醫聯體指醫聯體內以對口幫扶、技術支持為紐帶形成松散型的合作體。醫聯體建設，尤其是緊密型醫聯體的建設，對優化衛生資源在各層級合理配置有著重要意義，進而提升基層醫療衛生機構供給水平，使診療秩序合理，促進形成基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動的分級診療模式，解決“看病難，看病貴”問題。

一、醫聯體建設情況

南京市浦口區中心醫院，2018年“院府合作”由江蘇省人民醫院托管，成為江蘇省人民醫院浦口分院。浦口分院的建立是貫徹落實國家、省市關于綜合醫改試點工作的要求，推動各級醫療機構構建“上接下延”關系網的具體舉措，旨在促進醫聯體成員單位之間的品牌聚集、經驗交流、資源共享、互通有無，充分發揮醫聯體的資源優勢和規模效益，進而推動醫聯體單位在當前激烈的醫療競爭環境中占據主動地位，實現“共識、共享、共建、共贏”的目標。2021年全國醫療管理工作會議在北京召開，會議明確指出，國家衛健委要研究出臺引導大型公立醫院一院多區發展的政策，既要控制單體建設規模，又要引導優質醫療衛生資源擴增發展。江蘇省人民醫院浦口分院，在“院府合作”之初，就在試點踐行“一院多區”發展模式。

江蘇省人民醫院浦口分院醫聯體，是以江蘇省人民醫院為主體龍頭，浦口分院為聯合體，浦口區江浦街道衛生服務中心、橋林街道衛生服務中心、烏江街道衛生服務中心、星甸街道衛生服務中心、石橋街道衛生服務中心為尾部的“1+1+5”醫共體建設模式。浦口分院作為區醫院，上承省級三甲醫院，下接社區衛生服務中心，具有重要的橋梁作用。

二、醫聯體建設成效

醫院設立醫聯體辦公室，由專人負責醫聯體內醫療機構間的溝通協作，建立醫聯體內醫療機構聯系人通信平臺，促進緊密聯系。醫院搭建分級診療工作平臺，運用信息化的手段，實施開展“雙向對接”模式，旨在達到三大目標：一是培訓提升基層醫療水平，達到首診在社區、康復在社區的水準；二是開設疑難病例上轉綠色通道，提高就診效率；三是便民利民，促進醫療品牌輸出。就上述三大目標，“雙向對接”模式被賦予了新的內涵，主要包括對基層醫務人員的培訓和技術扶持、專家到基層坐診利民、雙向聯動和管理輻射等。使居民通過社區首診，將小病、常見病在社區得到醫治，有轉診需要的可至浦口分院就診，病情疑難再轉至省人民醫院救治。此模式旨在實現城市三級醫療服務體系三位一體，縱向貫通、合理分工、合理利用社區醫療衛生資源，提升社區衛生服務品質，緩解居民看病難看病貴。研究江蘇省人民醫院浦口分院醫聯體建設現狀及與以往對比，了解其運行情況、人才隊伍建設、科研教學和學科發展方面等情況，對醫聯體建設作出客觀評價。

從床位數來看，2018—2020年，江蘇省人民醫院浦口分院的床位數逐步增加，床位數的增加直接提升了醫院的綜合實力，相比2018年“院府合作”之初，2020年醫院床位數增加了近一倍。從醫聯體派遣（進修）人數來看，近三年逐步上升，與醫聯體建設之前有量的飛躍、質的突破，2018年進修人數15人，2020年進修人數達77 人，且都在三甲綜合醫院進修，醫聯體建設以后外出進修人數明顯增加，且進修單位層次明顯提升。從診療人次數來看，2020年與2018年相比，雖然受到疫情嚴重影響，但是診療人次數顯著增加。從手術人次數來看，近三年逐步上升，2020年手術人次較2018年增長55%。從四級手術率來看，近三年也是逐步上升，從2018年12.3%提高到2020年27.1%。從衛生技術人員職稱結構來看，衛生技術人員職稱結構是醫院具有副高級職稱及以上的醫務人員占全院同期醫務人員總數的比例，與醫院功能與任務相匹配。近三年高級職稱人員占全院同期醫務人員總數比列均有所上升，職稱結構優化，人才隊伍建設均取得進步。從患者滿意度來看，近三年逐步上升，患者就醫體驗進一步優化，醫院制定滿意度監測指標并不斷完善，將患者滿意度作為加強內部運行機制改革，促進自身健康發展的有效抓手。

總體來看，江蘇省人民醫院浦口分院建設運行效果良好，一定程度上促進醫療資源的優化配置。尤其是2018年成為江蘇省人民醫院院府合作緊密型醫聯體單位之后，2019年各項指標得到顯著提升（表1）。

“院府合作”以來，浦口分院創新實施“一院三區”院區化管理及“1+1+5”醫共體建設模式，除了受到江蘇省人民醫院的管理，自身也肩負浦口區內5個社區衛生服務中心的建設管理任務。目前骨科、消化內科、腫瘤放療科、普外科、神經外科、胸外科、血液科等強勢專科整建制進駐，人才、技術力量不斷增強，綜合服務能力顯著提升，門急診、住院人次大幅增長，三四級手術實現翻番，特別是2020年上半年在疫情防控形勢下，三四級手術與去年同期相比仍保持增長趨勢。多項技術不斷填補區內空白，達到省市領先水平，甚至具有國際國內影響力，吸引著省內外患者慕名來院求醫，也得到了全國各地專家學者的關注和青睞。

通過醫聯體內的上下聯動，尤其是人才和技術的支持，基層醫療機構的醫療服務水平得到提升，群眾對基層醫療衛生機構的信任度和滿意度逐步提升，以往的基層水平低下的就醫觀念得到逐漸改善，真正引導患者踐行分級診療，實現有序就醫。

三、醫聯體建設存在的問題

（一）外部醫保政策未配套

目前我國現行醫保政策與醫聯體發展不配套，未能行使其杠桿作用［2］。主要表現為：不同級別醫院的醫保總額管理不一，大醫院、社區醫院實行的分別是醫保總額預付和醫保總額控制，導致大醫院在醫保額度用完后不愿接受上轉的患者，社區醫院也不愿接受下轉患者，雙向轉診無法實現［3］。另外，物價收費與醫院等級掛鉤，醫聯體內不同層級醫院收費項目不統一，上述因素阻礙了雙向轉診的進展。

（二）醫聯體內部缺乏協調

由于醫療服務不同質、醫保制度不配套等問題，分級診療工作尚停留在探索階段。雖組建醫聯體模式初見成效，但醫聯體內部并沒有做到資源共享、信息互聯、人員調配、同質服務，未能有序引導患者流動。江蘇省人民醫院醫聯體成員單位150余家，基層醫院的醫療需求趨向多元化，各醫聯體單位的訴求不能充分滿足。

（三）雙向轉診不暢通

雙向轉診是醫聯體實現分工協作、分級診療的重要體現［4］。現行的醫聯體內各機構間尚無明確的轉診標準，是否轉診主要取決于醫生的臨床經驗，但醫生的診療水平不同，疾病也存在個體差異，各級醫療機構無法確保轉診患者的同質性，因此為了避免醫療風險大多傾向于不轉診。此外，醫聯體內轉診流程設置欠合理，上轉容易下轉難，并且目前還出現了下級醫院不愿意接收轉診患者的新問題［5］。

（四）信息化建設不完備

醫療信息溝通不當或缺乏溝通是引發風險最為主要的潛在因素［6］。醫聯體內信息涉及內容多，各信息間彼此聯系、錯綜復雜；醫療對象個體差異大，醫生的診療水平、診療思路各不相同，對標準和規范的掌握和認識也不同；各醫療機構信息系統建設標準、水平不一。因此醫聯體內信息化建設不完備、水平參差不齊導致醫療信息溝通不暢。

（五）依法執業困境

在依法執業管理實踐中，醫療機構與醫務人員的資質、執業管理關鍵點，在于醫療機構資質、診療科目資質與醫務人員資質是否齊備并相互匹配，尤其是醫療機構診療科目與醫師執業范圍是否齊備并匹配。國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》指出，在醫聯體（包括跨區域醫聯體）內，醫務人員在簽訂幫扶或者托管協議的醫療機構內執業，不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續。但是各級醫療衛生機構只能解決坐診問題，涉及醫聯體內醫生手術、限制類技術開展等，衛生行政主管部門要求多機構備案、限制類技術備案。同時由于醫聯體內不同層級的醫院級別不一樣，推進醫聯體內人才流動，人力資源積極下沉及上轉存在較大阻力及風險。醫聯體內依法執業迫切需要解決機構、人員、技術三大問題。

四、醫聯體建設體系研究建議與結論

（一）信息化互聯

加強信息化建設，提升智能化水平，建立醫聯體內統一的信息化系統，醫聯體內醫院信息共享，構建醫聯體數據管理系統，在國家分級診療背景下，為加強醫聯體質量建設，創新數據管理模式。一是創建醫聯體醫療信息上報渠道，建立醫聯體醫療管理大數據；二是實現醫聯體數據長期有效的管理，形成緊密型醫聯體同質化、一體化，松散型醫聯體同步發展，遠程醫療合作齊頭并進的新局面。利用信息化手斷完善緊密型醫聯體各級各類醫療單位的互聯互通，搭建信息共享平臺，形成無縫對接的連續性診療服務。依托互聯網，實現醫聯體內電子病歷、居民健康檔案的信息共享；形成互聯網醫院間的急救醫療信息網絡，暢通急救綠色通道，提高搶救成功率；構建遠程會診、檢驗、心電診斷、影像診斷、病理診斷、手術指導等遠程醫療服務平臺；建設互聯網醫院，面向群眾提供互聯網家庭醫生服務，常見病、慢性病隨訪及復診服務，公共衛生、醫療知識科普，藥品配送等便捷性服務。

（二）精準化供給

發揮緊密型醫聯體中三級公立醫院的資源優勢，充分把握下級醫療機構服務區域的衛生服務需求和醫療機構的服務水平及短板，精準發揮“傳幫帶”作用，特別是引導人力資源積極下沉，推進醫聯體內人才流動，實行雙兼制，強化醫院管理職能，優化衛生資源配置［7］。一是遴選合適的院級領導或職能部門負責人對醫聯體醫院相關科室進行指導管理、人員培訓及科研合作等，在人力資源配置、投入等方面幫助制定合理的人力資源規劃，保障醫聯體內一體化醫療的持續運行。二是選派適宜的臨床科室醫生派駐醫聯體醫院相關科室擔任科主任，提高其業務水平和管理水平。有效提升基層醫療機構的醫療服務質量及水平，規范診療行為，強化基層醫療機構“守門人”作用，切實構建暢通的分級診療格局。

（三）同質化管理

醫療機構間的協同質量決定醫聯體的服務質量。醫聯體主體單位要提供技術指導和先進技術下沉，通過建立協同質量評價機制對醫聯體的服務質量進行評價，進而為醫聯體的質量管理提供決策參考。給各層級醫療機構建立共同的內部組織框架和管理運行機制，包括風險共擔、收益同享的制約機制以及獎懲措施和質量考核辦法。醫聯體內部信息共享和標準化管理，醫聯體的標準化主要有信息標準化、流程標準化，根本體現就是醫療質量標準化。科學、有效的醫療質量管理制度和健全的醫療質量考核體系使得質量管理有章可循，考核獎懲有據可依。醫聯體單位之間缺乏協同質量評價研究，要從完善各項規章、技術操作規程、診療規范開始，統一標準，健全考核體系。對于主要管理部門要制定包括檢查標準、考核辦法和改進措施在內的醫療質量安全管理與持續改進的具體方案，滿足質量管理和持續改進的需要，為醫聯體的質量管理提供決策參考依據。

（四）院區化融合

院區化融合首先能有效解決依法執業的問題，其次能夠使醫聯體雙方醫療服務能力都得到提升。醫聯體主體醫院對下級醫院進行專科管理與技術支持，經過一定時間的磨合和沉淀，為進一步深度融合奠定基礎，首先試點部分專科整體納入一體化管理，醫療收入、信息系統、人員安排等全部由主體醫院接管，一體化管理，醫聯體單位提供后勤保障。后續在科室發展上，拓展至各科，以點帶面整體院區化深入合作，建設一批、成熟一批、發展一批，穩中求進，在實踐中深入一體化發展。

院區化融合發展，不僅能解決大型公立醫院一院多區發展的困境，控制單體建設規模，而且能引導優質醫療衛生資源擴增發展，提升基層衛生醫療機構業務水平。同時，對醫療機構依法執業問題又能有效規避。堅持院區化發展理念，探索一體化管理模式，逐步實現病區一體化、人員一體化、績效一體化、管理一體化，科室醫教研整體延伸，實現業務、人事、績效的統一管理，做到“人通用、質同管、效等高”，推進深度融合，加速醫院高質量發展。

解決當前醫聯體建設存在的問題，使醫院的發展走向高質量發展的道路，需要結合醫聯體成員單位實際。一方面是發展方式上走向內涵建設，實現精細化管理，通過信息化手段，提高質量與效率，加大信息基礎設施的投入，著力發展優勢醫療領域；另一方面是資源配置面向人力資源發展來提高人的積極性。同時，注重整體提高、重點突破，通過發揮大醫院醫療中心的示范和核心作用，夯實疾病救治和康復的基礎，通過促進區域內和區域間醫療救治規范化、同質化，提高區域內整體救治及康復水平，結合不同類型、級別醫療機構的實際情況，形成一個統一規范且能分層指導的行業標準。實現不同醫療機構之間的信息互通、數據共享，形成區域協同、機構協同、上下聯動，構建一個集醫保支付結算、數據共享、雙向轉診、人才培養等為一體的智慧醫療聯合體。發揮主體醫院在整合型醫療衛生服務體系當中的領頭作用和骨干作用，建立以人為本、以健康為中心的整合型服務體系。其中重要的抓手就是推進以主體醫院為龍頭，實行上下一體的人財物統一管理，實行有效的緊密型醫共體，使整個醫聯體內的醫療衛生機構成為“一家人”，圍繞老百姓的健康需求進行全鏈條、全方位的管理。