PDCA在病歷質量培訓中的應用

葉 茜，魯 翔

1.南京醫科大學公共衛生學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學附屬逸夫醫院黨辦，江蘇 南京 211166

隨著按疾病診斷相關分類（diagnosis related groups，DRGs）支付方式的推進，病歷的質量管理成為國家層面績效考核工作的指標之一，國家衛生健康委員會與國務院在一系列公立醫院績效考核文件中，強調了病歷質量的重要性［1］。病歷質量的提高與醫療質量、醫療安全的提升密切相關［2］。在提高病歷質量的過程中，醫師書寫是質量控制的初始環節，也是最重要與關鍵的環節。病歷準確性在預防醫院責任和提高醫療質量方面有很大的作用［3］。病歷記錄在不同醫療服務提供者之間的溝通和法醫學中起著重要的作用［4］。病歷質量也是醫師與臨床科室業務能力的體現。

國內外研究已將PDCA 循環管理運用到病歷質量的提升中。PDCA 循環也稱為“戴明環”，最初是美國貝爾實驗室提出的一種科學工作程序，PDCA是在管理活動中，為提高系統質量和管理效益所進行的計劃（plan，P）、執行（do，D）、檢查（check，C）和行動（act，A）等工作的循環過程［5］。國外學者有將PDCA 運用到培訓中的案例，如有學者嘗試將其運用到大鼠肝移植培訓中，收到了比較良好的效果［6］；有學者運用PDCA循環管理改善私立醫院的手衛生合格性，從而減少醫療保健相關感染率［7］；還有學者運用PDCA循環管理設計了一個全面、一致的電子病歷診療系統，提高醫療服務的安全性和有效性［8］。國內學者一般將PDCA循環管理運用到臨床研究中，如有學者將PDCA 循環管理運用到門急診處方點評中，研究對合理用藥的影響［9］；也有學者將PDCA循環管理運用到醫療設備管理之中，研究其應用效果［10］；還有學者探討了將PDCA 循環管理運用到胸痛、創傷、卒中救治中心的活動中，完善并優化了區域急救的網絡化管理［11］。文章以江蘇省某三級醫院為例，在該醫院病歷質量培訓中運用了PDCA循環管理。

一、資料和方法

（一）資料

本文研究的是江蘇省某三級醫院的病歷質量情況。從醫院信息系統（hospital information system，HIS）中導出該院2018—2020年出院病案信息，并進行四次（第一次：2018年下半年，第二次：2019年上半年，第三次：2019年下半年，第四次：2020年上半年）質量抽查與研究。病歷篩選條件為各臨床科室住院天數10 天以上，或手術等級三級以上，或疑難、危重、死亡病歷［12］。通過抽查病歷，了解該院在開展PDCA 循環管理培訓前的病歷質量情況，及經過每一輪PDCA 循環管理培訓后病歷質量情況，研究運用PDCA循環管理的病歷質量培訓對提升病歷質量的應用效果。

（二）方法

1.無結構訪談法

無結構訪談又稱深度訪談或自由訪談，它與結構式訪談相反，并不依據事先設計的問卷和固定的程序，而是只有一個訪談的主題或范圍，由訪談員與被訪者圍繞這個主題或范圍進行比較自由的交談［13］。訪談對象為病案統計中心成員和臨床各科室質控醫師、負責人。征求被訪者意見后，訪談時間一般在休息時間或下班后，地點選擇在被訪者會議室或其他休息區域，每次訪談時間控制在30分鐘以內。本文運用無結構訪談法進行病歷質量調研，對某三級醫院病案統計中心成員、臨床科室主任或負責人采訪不合格病歷的主要缺陷內容。將培訓前抽查病歷缺陷問題與訪談結果匯總，得到該醫院在運用PDCA循環管理開展病歷質量培訓前存在的病歷質量問題。為方便統計，將所有缺陷問題進行編碼得表1，后文的病歷質量缺陷問題均以該表中所示編碼代替。

2.PDCA循環管理

運用PDCA 循環管理的方法開展病歷質量培訓。培訓場地在該醫院病案統計中心示教室。后因疫情影響，經過組織者比對網絡視頻軟件，如騰訊會議、釘釘會議、微信會議等［14］，2020年第三輪主題培訓采用網絡在線講課的形式開展。騰訊會議APP定為此次培訓的網絡視頻載體。培訓講師為病案統計中心兩位老專家和兩位高年資病歷質量管理的專職人員。培訓對象為老年科、腎內科等全院24 個臨床科室的住院醫師、主治醫師，部分科室主任與負責人也參加了培訓，共120人。3次培訓主題分別是：重度缺陷專項培訓、主要扣分項培訓、危重病歷培訓。

第一輪培訓。P：根據培訓前抽查病歷質量情況、訪談病歷質量問題匯總，制定第一輪培訓主題為“重度缺陷專項培訓”。D：培訓主要圍繞最近歸檔病案中出現的病歷質量問題和缺陷內容展開詳細講解，主要涉及主訴、現病史、入院記錄、體格檢查、病程記錄等相關問題。專家講解的側重點在于主訴、現病史和病程記錄的書寫中，將病情的起因、癥狀、變化發展的情況描述清楚。C：2019年上半年抽檢終末病歷共300 份，通過2019年上半年各科室病歷抽查情況匯總，檢驗第一輪培訓效果。A：將抽查結果反饋給各臨床科室，并要求在今后的病歷書寫中改進之前的問題。

第二輪培訓。P：根據2019年上半年抽檢病歷問題匯總，制定第二輪培訓主題是“主要扣分專項培訓”。D：培訓主要圍繞近期歸檔病案中病案首頁存在的問題展開詳細講解。從新版病案首頁的填寫細節開始講起，通過舊版病案首頁與新版病案首頁的對比，強調患者信息、手術的選擇、手術類別與切口愈合等級、重癥監護等內容填報時的注意事項。根據病歷書寫規范的要求，講解主要扣分項目。C：抽檢2019年下半年終末病案共300 份，檢驗本次培訓的效果。A：將此次匯總的病歷問題反饋給相應科室和責任醫師，并要求及時更正，在以后的病歷書寫中避免再犯。

第三輪培訓。P：根據2019年下半年病歷抽查結果，制定第三次培訓主題為“危重、死亡病例書寫規范培訓”，內容側重于住院病歷和病程記錄的內涵。D：培訓內容圍繞各科室歸檔病案中的危重、死亡病歷，以及疑難病歷書寫中存在的具體問題展開詳細講解。培訓主講老師為兩位返聘老專家。兩位專家結合各科室病歷，從入院記錄中的主訴、現病史講起，通過幾份典型的病危、病重病歷，強調主訴、現病史中的病情描述與癥狀描述的注意事項與關鍵問題；再通過疑難病歷中病程記錄的分析講解，針對各科病例特點，強調病程記錄中要重點關注的事宜，如，手術患者的病情發展過程的記錄描述、關鍵指標的跟蹤分析、危急值的處置等。C：通過2020年上半年各科室300 份病歷抽檢情況匯總，檢驗本次培訓的效果。A：出現缺陷內容的病歷都反饋給科室和責任醫師，請他們及時修改并在今后的病歷書寫中注意避免。

3.統計學方法

數據采用SPSS21.0 進行統計分析，運用卡方檢驗對3 次培訓結束后開展的病歷抽查結果進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

將每次培訓后的病歷抽查結果與該醫院培訓前病歷抽查結果進行比較，該醫院病歷質量呈上升趨勢。運用卡方檢驗計算得出，類目1～6 的差異均有統計學意義（P<0.001），由此可知，隨著時間變化，每一個類目的缺陷發生率在逐漸減少。4 次抽檢病歷缺陷總發生率為：2018年下半年34%，2019年上半年18%，2019年下半年13%，2020年上半年10%（χ2=339.272，P<0.001）?？傮w的病歷缺陷發生率隨著時間變化也呈下降趨勢。

（一）第一次病歷質量抽查情況

在開展PDCA 循環管理培訓之前，2018年下半年開展了一次病歷抽查工作，抽檢病歷共300份，缺陷問題集中在以下幾點：漏簽名48份，占比16%；患者信息不全或填寫錯誤47 份，占比16%；首次病程復制粘貼內容較多44 份，占比15%；病情變化時無分析、判斷、處理，缺內容和記錄43份，占比14%；缺知情同意書及內容42 份，占比14%。此外，現病史缺病情發展過程的描述占比11%，出院診斷與病案首頁不符占比8%，體格檢查缺主要體征、缺會診記錄、出院記錄缺內容分別占比5%，缺修正診斷、術前小結缺內容或內容錯誤、抗生素使用不規范分別占比4%，既往史錯誤占比1%。

（二）第二次病歷質量抽查情況

經過第一輪培訓，2019年上半年抽查結果與2018年下半年相比，減少了以下質量缺陷項：主要診斷選擇錯誤、缺疑難病例討論記錄和既往史錯誤。但是，仍有部分病歷缺陷問題依然嚴重，集中在以下幾點：患者信息不全或填寫錯誤42 份，占比14%；病情變化時無分析、判斷、處理，缺內容和記錄40份，占比13%；首次病程復制粘貼內容25份，占比8%；出院記錄缺內容23 份，占比8%；漏簽名共21份，占比7%。此外，抗生素使用不規范占比5%，現病史缺病情發展過程的描述占比4%，體格檢查缺主要體征、出院診斷與病案首頁不符分別占比3%，漏簽名、缺會診記錄、術前小結缺內容或內容錯誤分別占比2%。以上均比培訓前有所減少。

（三）第三次病歷質量抽查情況

與上一次相比，經過第二輪培訓，2019年下半年抽查結果中減少了缺陷問題：既往史錯誤、缺術前討論或術前討論錯誤、出院記錄缺簽名。此外，病案首頁患者信息填寫錯誤這一缺陷項的發生數量也比2019年上半年有所減少。病歷主要的缺陷問題為：病情變化時無分析、判斷、處理，缺內容和記錄38 份，占比13%；患者信息不全或錯誤35 份，占比12%；首次病程復制粘貼內容多19 份，占比6%。此外，現病史缺病情發展過程的描述、診斷不確切、漏簽名病歷數量也很多，分別占病歷總數的5%；出院記錄缺內容占比4%；體格檢查缺主要體征、術前小結缺內容或內容錯誤、抗生素使用不規范、出院診斷與病案首頁不符分別占比2%；缺修正診斷、缺會診記錄分別占比1%。且發生缺陷的病歷多為危重、死亡病歷。經過這次培訓，使得該醫院醫師進一步熟悉了如何正確規范地填報病案首頁和主要扣分項目。

（四）第四次病歷質量抽查情況

經過第三次培訓，本次抽查結果中減少了以下缺陷問題：漏簽名、手術級別錯誤、缺病理診斷、傷口愈合等級錯誤或漏填、缺手術安全核查表、缺上級醫師同意出院記錄、缺患者或委托人身份證明。同時，主要的缺陷問題仍集中在以下幾點：病情變化時無分析、判斷、處理，缺內容和記錄33 份，占比11%；首次病程復制粘貼內容多20份，占比7%；現病史缺病情發展過程的描述19 份，占比6%；出院記錄缺內容15份，占比5%；患者信息不全或錯誤11 份，占比4%；抗生素使用不規范，出院診斷與病案首頁不符11 份，占比4%；主訴不完整，體格檢查缺主要體征，缺會診記錄，術前小結缺內容或內容錯誤，分別占比3%。對于目前還存在的病歷質量問題，需要通過后續開展的PDCA循環周而復始，持續改進臨床科室醫療質量［15］。

三、討 論

通過對江蘇省某三級醫院開展運用PDCA 循環管理的病歷質量培訓，發現經過反復強化學習能夠提高醫院整體的病歷書寫質量。但是，該醫院病歷質量仍存在不少問題。針對這些問題，醫院可以采取以下措施。

（一）健全規章制度管理

醫院應加強病歷的質量控制。對于較為嚴重的病歷缺陷問題，如“首次病程復制粘貼內容多”雖然經過3次培訓，問題病歷數量有一定減少，但是仍有20 份。這是因為部分醫師為了節約病歷書寫的時間直接復制粘貼病歷模板，同時又忘記修改與檢查?？梢酝ㄟ^制定醫療管理制度、質控獎懲制度等一系列規章制度，讓醫生重視病歷書寫，嚴格落實病歷質量規章制度。建立四級病歷書寫質量監控系統：由科室負責人、上級醫師和護士長組成的一級監控系統，主要負責對科室病歷質量的監控；由醫務部門、質控部門等醫療管理部門組成的二級監控系統，主要開展對運行病歷質量的監督與管理；由病案管理的質控醫師組成的三級系統，開展終末病歷的質量監控管理；由各專家組成的醫院病案管理委員是四級系統，也是質量監控系統的核心，負責整體系統的協調控制和宏觀上的病歷質量監控管理［1］。質量監控主要還是以書寫病歷的質量檢查為主，終末歸檔病歷的病歷檢查作為輔助，重點在于過程中的環節質控。監控同時制定病歷質量獎懲措施，將病歷質量與職稱、晉升、績效掛鉤?？剖乙矐贫ㄏ鄳牟v質量管理制度，可以建立病歷培訓制度、病歷獎懲制度。病案管理科室與質控管理科室需進一步加強病歷質量的管理，邀請經驗豐富的臨床退休返聘專家或從事多年病歷質量管理的專家指導病歷質控工作。只有全院都認識到病歷質量的重要性，并開展相應的病歷質量管理工作，才能真正抓好病歷質量。

（二）完善組織管理

組織管理對病歷質量的提升有很大作用。由于前兩次培訓了“體格檢查遺漏主要體征”內容，第二次和第三次抽檢顯示相關錯誤病歷份數逐漸減少。而第三次培訓側重危重病歷內容的培訓，同時2020年上半年暴發新冠肺炎疫情，很多醫師支援湖北，醫院醫師人數減少，工作量增大，部分醫師在繁忙中忽略了常規內容的書寫。因此，最后一次病歷抽檢，該問題病歷比第三次抽檢有所上升。

應建立健全醫院病案管理委員會，總體統籌指揮醫院整體的病歷質量監督與管理工作，指導四級質量監控系統開展病歷質量控制工作。開展定期總結與反饋的病歷質量管理工作。每月或每季度的固定時間，將該階段病歷質量檢查結果匯總，在醫院醫療會議上公布，對發現的重點問題和共性問題進行總結、分析、研究，以便促進病歷質量工作的持續改進。病案管理部門和質控部門應該優化病歷質量與監控的流程，加強各環節的病歷質量檢查，應注意病歷質量源頭的控制與終末病歷質量的審核，及時進行反饋及糾正。定期開展專項質量監控，按科室或疾病類型開展專項檢查，或按照病歷的某一部分進行抽樣檢查，如抽取危重病歷、死亡病歷等，對重點病歷開展抽查。同時，加強電子病歷的質量監控，與信息部門合作將質控考核的要點做到醫院電子病歷系統中，不斷優化電子病歷質量監督與管理。科室負責人與上級醫師應多幫助指導年輕醫師，在醫師的實習和規培期間多鍛煉他們的病歷寫作能力，讓年輕醫師在規培階段就能書寫出規范的住院病歷。同時，加強上級醫師對病歷的審核，加強組織管理，從各階段提高病歷質量。

（三）加強質量培訓

醫院可以定期開展病歷質量的相關培訓，培訓的形式有現場集中授課、網絡在線培訓等。培訓的主題除了圍繞《江蘇省住院病歷質量評分標準》開展，還可以增加其他病歷書寫的內容，比如病歷內涵書寫的培訓、主訴與現病史書寫培訓、病程記錄書寫培訓或相關法律及規范文件等。病案管理科室也可以與其他科室合作：與人事部門合作，在新員工入職培訓內容里加入病歷書寫規范的相關培訓；與臨床科室合作，在臨床科室的業務培訓里加入病歷質量培訓等。臨床科室也可開展病歷書寫方面的培訓。科室負責人也應積極組織及參與病歷質量培訓，帶動科室學習氛圍，從而提高科室整體專業水平與醫療質量?？剖抑魅位蜇撠熑嗽谄綍r的業務培訓中除了主要的專業技術培訓外，可加入病歷書寫的內容。通過反復培訓，提高醫務人員對病歷書寫重要性的認識和加強其相關法律意識。

（四）重視“三基”考核

病歷書寫的部分缺陷問題與醫師的專業知識不扎實有關。部分醫師專業知識基礎薄弱，基本理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）還需掌握與提高。“三基”學習與考核在臨床工作中發揮著重要作用，是醫院提高醫療質量的重要環節，也是醫師提高專業技能的主要途徑。年輕醫師在實習和輪轉過程中沒有掌握的醫學知識須在“三基”培訓中進一步強化。醫院應該加強“三基”考核制度，嚴肅考試紀律?？梢匝埻馄笇＜覔慰己巳藛T，杜絕考試松散的現象。讓醫師認真對待“三基”學習，加強學習意識。醫師熟練掌握了專業技能，病歷質量上升，醫療質量也會相應提高。