扁桃體手術病人疼痛干預措施的最佳證據總結

楊雪藍，張詠梅，彭崢嶸，李衛星

1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海 200031；2.復旦大學護理學院

疼痛是扁桃體術后常見的不適主訴之一，也是導致術后并發癥的主要因素[1]。扁桃體術后疼痛常引起病人吞咽困難、進食減少、脫水、睡眠形態紊亂、體重下降，出血和再次入院的風險增加[2?5]，嚴重影響病人術后康復。有研究顯示，扁桃體術后有75.2%病人視覺模擬疼痛評分>2 分，24.4%病人疼痛評分>4 分，疼痛會增加出血風險，出血是扁桃體術后嚴重并發癥[6]。因此，控制扁桃體術后病人疼痛是必要的。隨著循證醫學的廣泛應用，證據成為提高臨床實踐的重要參考依據。目前，國內對于扁桃體術后病人的疼痛關注度不夠[5]，尚無針對性、系統的證據總結。本研究總結扁桃體手術病人疼痛干預措施，旨在為臨床干預提供參考依據，減輕扁桃體手術病人的疼痛，加快病人術后康復，改善病人的臨床結局。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 依據復旦大學循證護理中心的循證問題PIPOST 體系[研究對象(population，P)，干預措施(intervention，I)，專業人員(professional，P)，研究結局(outcome，O)，證據應用場所(setting，S)，證據類型(type of evidence,T）]確立工具構建循證問題。①研究對象：扁桃體手術病人；②干預措施：緩解疼痛的干預措施；③證據應用的專業人員：臨床醫護人員；④結局：疼痛；⑤證據應用場所：醫院病房；⑥證據類型：指南、專家共識、證據總結、系統評價、Meta 分析等。

1.2 證據檢索策略 以“扁桃體切除術”“疼痛”等為中文關鍵詞，以tonsillectomy（tonsil；tonsillectomy；post?tonsillectomy；adenotonsillectomy），pain，guideline，systematic review，Meta?analysis，evidence summary，consensus 等為英文關鍵詞，檢索BMJ 最佳臨床實踐、JBI 循證衛生保健中心數據庫、加拿大安大略注冊護士協會網、蘇格蘭學院間指南網、中國指南網、Cochrane Library、PubMed、UpToDate、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網數據庫等數據資源。檢索時限為建庫至2020 年4 月30 日。本研究證據的納入標準為公開發表的指南、專家共識、證據總結、系統評價以及Meta 分析，排除標準為原始研究、綜述、摘要、草案、研究計劃書或報告書、證據的介紹或解讀、不同語種及重復收錄的證據和無明確結論的研究。

1.3 文獻質量評價標準

1.3.1 指南的質量評價標準 采用AGREEⅡ評價系統[7]對臨床指南進行質量評價。該評價工具包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性、編輯獨立性6 個領域共23 個條目，每個條目從1～7 分評分，1 分為很不同意，7 分為很同意，每個領域得分為該領域所有條目分數之和，然后計算每個領域的標準化總分。各領域的標準化總分=（所有評價者的評價總分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。此外，還有2 個全面評價條目，即指南的總體質量得分（1～7 分）和是否推薦使用（推薦、修改后推薦和不推薦）。

1.3.2 系統評價的質量評價標準 采用2017 年更新的AMSTAR 2 對系統評價進行方法學質量評價。AMSTAR 由Shea 等[8]于2007 年制定，是國際上應用最廣泛的系統評價方法學質量評價工具。包括16 項評價標準，按照符合、不符合、部分符合判斷，總體質量評價為高、中、低、極低。

1.4 證據質量評價過程 本研究小組包括3 名經過循證護理學課程培訓的碩士研究生，該研究過程由3 名成員進行，2 名研究者按照上述文獻質量評價標準分別獨立評價，意見不一致時，請另1 位研究者評判。所有文獻質量評價結果達成一致后最終決定納入或排除。若不同來源的證據結論有沖突，本研究遵循的納入原則是循證證據優先、高質量證據優先、最新發表證據優先。

1.5 證據等級劃分 采用JBI 證據分級系統（2014版）[9]對納入證據進行等級劃分，證據等級分為1～5 級。同時基于JBI 的FAME 結構（證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義），研究小組共同商議決定證據的推薦強度為A 級推薦（強推薦）、B 級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 初檢共獲得文獻96 篇，剔除重復文獻及閱讀標題、摘要和全文后不符合要求的文獻，最終納入19 篇文獻，其中1 篇指南[10]，18 篇系統評價或Meta 分析[1,10?27]。詳見表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價 納入的1 篇指南在范圍和目的、牽涉人員、指南開發的嚴格性、指南呈現的清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨立性方面標準化得分率分別為100.0%、91.7%、81.3%、93.8%、80.6%、62.5%，均>60%,且大部分條目評分為3 分以上，該指南為強烈推薦。

2.2.2 系統評價的質量評價 18 篇系統評價的方法學共性問題為：制作系統評價前沒有制定前期研究方案；研究設計的選擇依據未給予解釋；未報告系統評價納入研究的基金資助信息；未對存在的異質性進行滿意的解釋和討論；未充分調查存在發表偏倚的可能性，未討論發表偏倚對結果的影響。最終4 篇[12,15,17?18]系統評價為高質量、9 篇[1,11?13,20?23,27]為中等質量、5 篇[16,19,24?26]為低等質量。納入研究偏倚風險情況詳見圖1。

圖1 納入研究偏倚風險情況

2.3 證據描述及匯總 對最終納入的19 篇文獻相關內容進行提取總結，共獲取相關證據18 條。總結包括藥物和非藥物干預在內的扁桃體手術病人疼痛干預的最佳證據，見表2。

表2 扁桃體手術病人疼痛干預措施的最佳證據匯總

（續表）

3 討論

疼痛是一種令人不愉快的感覺，伴隨現有或潛在的組織損傷，被列為第五大生命體征[28]。本研究納入的19 篇文獻中，15 篇來自國外，涉及的干預措施包括藥物干預措施、非藥物干預措施，種類較多，研究質量為中等及以上；僅有4 篇來自中國，涉及的疼痛干預措施主要是藥物和改變手術方式，且研究質量較低。宣曉琳等[5]研究顯示，成人扁桃體切除術后未使用鎮痛措施者達37.84%，采用冰敷者占56.75%，采用藥物治療者僅占5.40%，且無其他特殊的干預措施。扁桃體術后疼痛影響病人進食、睡眠、活動、并發癥、康復，采取適當的止痛措施有助于緩解病人術后疼痛不適，獲取基于證據的干預措施是保證干預效果的基礎。本研究最終總結出18 條證據，包括藥物干預和非藥物干預。

3.1 藥物干預 由于病人年齡不同，藥物代謝動力學存在一定的差異。根據研究對象不同分為兒童類藥物干預和兒童與成人均適用的藥物干預。證據1 中因可待因會導致兒童呼吸抑制，甚至威脅生命，造成死亡，故兒童術后禁止使用可待因或含可待因的藥物。美國食品藥品管理局在2017 年公布禁止使用可待因治療低于12 歲兒童的疼痛或咳嗽[29]。因此，該條證據為強烈推薦。證據2 和證據3 中扁桃體手術中或術后靜脈或局部應用包括地塞米松的類固醇藥物可以減輕術后傷口腫脹，減少術后惡心嘔吐，間接緩解疼痛，還能縮短攝入軟食或固體食物的時間[30]。證據4 中布洛芬或對乙酰氨基酚是兒童扁桃體術后止痛的最佳用藥，不僅可以緩解術后疼痛、減少惡心和嘔吐反應，且術后出血或出血致再次手術和再入院的風險降低。Joti? 等[31]研究顯示，囊外扁桃體手術的兒童病人應用對乙酰氨基酚和布洛芬均可達到較理想的止痛效果?；谒幬锏陌踩?、有效性、臨床適用性及較大的臨床意義，強烈推薦術后使用該類藥物緩解疼痛。目前，尚未檢索到報道有統計學意義的并發癥。基于此，給予該證據強烈推薦。證據5 由于證據質量等級較低，且止痛藥的使用受醫院的規模、制度和醫生的喜好等影響，故推薦意見為B 級。證據6 中的加巴噴丁是γ?氨基丁酸的結構類似物，是一種抗驚厥藥物，主要用于神經痛[32]。有研究顯示，加巴噴丁可引起眩暈、頭痛、鎮靜等中樞神經系統相關的副作用。雖然研究顯示在扁桃體切除術病人中使用單劑量或者低劑量的加巴噴丁無明顯副作用[20]，但是考慮到該藥在專科醫院或者小型醫院使用不多，甚至沒有使用，因此給予B 級推薦。證據7 中涉及藥物較多，個別藥物為非常用藥，且止痛效果低至中等，基于以上給予弱推薦。但是可以根據臨床情境選擇其中的藥物進行止痛。證據8 涉及術中局部麻醉可緩解術后疼痛。扁桃體手術麻醉方式主要取決于病人是否存在睡眠呼吸暫停綜合征、是否同時切除腺樣體、病人年齡、焦慮程度、上呼吸道感染等情況，包括局部麻醉和全身麻醉[33]。由于術中局部麻醉技術已非常成熟，若病人為全身麻醉手術，推薦在手術中給予局部麻醉提前干預減輕病人術后的疼痛。證據9 中雖然地塞米松和鎂作為局部麻醉的輔助用藥可間接緩解疼痛，但是地塞米松輔助用藥主要作用是減少術后惡心和嘔吐，鎂輔助用藥主要作用是緩解術后的喉痙攣。綜合考慮鎮痛效果的間接性和增加臨床工作負擔，因此給予弱推薦。

3.2 非藥物干預

3.2.1 心理指導 疼痛和焦慮有相互作用，緩解焦慮可以改善臨床結局。因此，對病人及家屬進行心理指導是必要的，給予證據10 強推薦。Kain 等[34]研究表明，術前焦慮的扁桃體手術兒童，術后疼痛明顯，會服用更多的止痛藥，同時增加了發生術后焦慮和睡眠問題的可能性。

3.2.2 認知重建 加強病人疼痛管理的健康教育，緩解病人的焦慮，同時向病人強調術后疼痛干預的重要性，提高病人的健康意識和依從性。因此，給予證據11 強推薦。

3.2.3 手術方式 證據12 和13 中，雖然囊內扁桃體切除術和低溫等離子消融術能夠減輕術后疼痛，但是囊內扁桃體手術有術后殘留的可能性，導致扁桃體再生，目前該技術尚不成熟，未廣泛應用于臨床；低溫等離子手術與醫院的設備、設施有關，若尚未引進等離子相關手術器械，則無法完成該手術。因此推薦級別為B 級。

3.2.4 飲食調整 術后進食冷流質可以減輕炎癥反應，降低代謝水平，控制出血。Sylvester 等[35]單盲隨機對照實驗表明，術后1 h 進食冰棒是經濟、安全且可有效減輕術后疼痛的方法。因此，給予證據14 強推薦。扁桃體術后疼痛與炎癥、神經刺激、咽部痙攣和囊外肌的暴露有關。蜂蜜具有促進傷口愈合和改善炎癥反應的功效，可以減輕扁桃體術后病人的疼痛。蜂蜜的高滲透壓、抗氧化、低pH 值和高水平一氧化氮具有抗菌特質；同時能降低腎上腺素E2及2α、血栓素B2而具有抗感染作用[36?38]。Hatami 等[39]研究顯示，蜂蜜可用于對乙酰氨基酚或其他止痛藥治療的輔助治療來緩解疼痛。Geibler 等[40]將56 例病人作為蜂蜜暴露組，18 例病人為非蜂蜜暴露組，兩組給予同樣的止痛藥干預。結果顯示，扁桃體術后第1 天～第5 天蜂蜜暴露組病人的最低疼痛評分和最高疼痛評分均低于非蜂蜜暴露組，而且疼痛分值下降速度更快。因此，口服蜂蜜能降低術后疼痛程度，還能降低疼痛相關的損害，臨床也便于獲取。故口服蜂蜜作為一種有效且經濟安全的疼痛緩解措施，給予證據15 強推薦。

3.2.5 物理療法 證據16 中冷敷可以降低組織代謝，使炎癥和疼痛可以得到控制。術后冰敷是病人接受且在臨床可開展的措施，因此給予A 級推薦。

3.2.6 中醫干預 證據17 僅適用于中醫醫院，且需有資質的人才可實施針灸給病人止痛。因此，對于環境具有一定的局限性，給予弱推薦。

3.2.7 行為指導 證據18 中涉及轉移注意力能夠分散疼痛的影響，此方法相對于藥物治療副作用更小，甚至沒有副作用，同時也沒有任何生理和心理危害?；诖私o予包括音樂、圖片、看電影等在內的行為指導強烈推薦。

3.3 臨床建議 扁桃體手術病人疼痛干預措施可從術前、術中及術后各時間段加以實施，建議給予病人多模式疼痛干預措施，術前可對病人進行健康指導和個體化的心理指導；術中可靜脈使用類固醇藥物；術后可指導病人飲食、口服蜂蜜、冰敷頸部和下頜處、分散注意力、使用止痛藥等方式緩解扁桃體手術病人的疼痛。證據應用過程中，需評估臨床情境，針對性地選擇與臨床情境契合的證據加以應用。

4 小結

本研究總結了扁桃體手術疼痛干預措施的最佳證據，旨在減輕病人術后疼痛，改善病人臨床結局。在參考本證據總結時需評估所在醫院特點、臨床環境，有針對性地選擇證據，并制定相關的制度、計劃和流程。疼痛是一種主觀感受，受諸多因素影響。因此，還需開展原始研究，探索更多簡便且易于病人接受的止痛措施，并需基于原始研究進行循證方法學的判斷形成高級別的證據。本研究納入的文獻主要為指南和系統評價，可能遺失來自高質量原始研究的證據；僅對扁桃體疼痛干預措施進行了最佳證據總結，有關疼痛的評估、疼痛管理的程序和模式未匯總，建議今后可拓展本證據總結，形成疼痛管理的證據總結。