通腹湯治療腰椎術后便秘臨床觀察

孔 賞 盧汪鈺 李俊毅 馬虎升 吳曉陽

術后便秘是骨科術后常見病，約有50%術后患者出現便秘，圍手術期焦慮緊張、術中出血刺激及麻醉藥應用、術后鎮痛藥物使用等多種因素導致肛門直腸動力學異常而引起短暫性功能性排便困難[1-3]。西醫臨床主要以緩瀉劑、氯通道激動藥、促動力藥、周圍神經阿片受體拮抗劑應用為主，單一藥物作用局限，聯合用藥未形成統一規范[4]。而中醫認為久病、圍手術期損傷及藥物等致病因素可致脾胃損傷，氣血津液虧虛,氣虛則大腸傳導無力，血虛津虧不能濡養大腸導致大便干結，治以益氣健脾、理氣通便。河南省骨科醫院脊柱科2019年3月—2020年7月采用自擬方通腹湯治療腰椎術后便秘，并與枸櫞酸莫沙必利片對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共80例，按入院先后順序隨機分為對照組、觀察組各40例。對照組中男 8 例，女 32例；年齡 45～75 歲，平均(64.00±8.48)歲；腰椎滑脫8例，腰椎間盤突出13例，腰椎管狹窄7例,腰椎骨折12例。對照組中男11例，女29例；年齡46～77歲，平均(65.15±7.63)歲；腰椎滑脫10例，腰椎間盤突出14例，腰椎管狹窄6例，腰椎骨折10例。2組年齡、性別、BMI基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，存在可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標準納入標準:①符合手術適應證并行腰椎后路手術。②術后出現急性便秘[5]。急性便秘定義1：如果至少記錄了下列癥狀之一：3 d內無大便、大便堅硬或排便時疼痛；定義2：如果至少記錄了下列主觀陳述中的2項：大便減少、腹痛、腸胃脹氣或食欲不振。排除標準:①患有消化道腫瘤、潰瘍等胃腸道疾病。②圍手術期使用影響胃腸動力的藥物。③藥物不耐受或過敏者。

1.3 治療方法觀察組予通腹湯：黃芪30 g，當歸10 g，白芍10 g，白術15 g，茯苓9 g，北柴胡9 g，大黃10 g，木香6 g，枳殼9 g，陳皮10 g，生地黃15 g，麥冬10 g，生甘草6 g。每日1劑，煎汁，早晚各200 ml口服，治療3 d。對照組口服枸櫞酸莫沙必利片(國藥準字J20140149，生產廠家：Dainippon SumitomoPharma Co,Ltd，規格：5 mg×10片)每日3次，每次5 mg，治療3 d。

1.4 觀察指標①觀察患者腹脹及腹痛情況、飲食及腸鳴音。②觀察治療后24 h、48 h及>48 h期間內的排便例數及排便時間情況。③采用尼莫地平法計算[6]：療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分，分為以下級別：臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數<95%；有效，主要癥狀、體征明顯好轉，30% ≤療效指數<70%；無效: 主要癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，療效指數<30%。

1.5 統計學方法采用 SPSS 20.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用卡方檢驗(如年齡)，符合正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗(年齡、BMI指數、治療前后癥狀及體征積分)，等級資料采用秩和檢驗(如臨床療效)，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癥狀及體征積分2組治療前腹痛、腹脹及腸鳴音積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組腹痛、腹脹、腸鳴音癥狀積分優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后癥狀及體征積分比較 (例，

2.2 首次排便時間和每次排便所耗時間觀察組治療后24 h內排便時間占77.5%優于對照組(45.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)；2組排便耗時比較差異無統計學意義(pearson卡方檢驗，P>0.05)。見表3。

表3 2組患者用藥后首次排便時間和每次排便所耗時間比較 (例，%)

2.3 臨床療效觀察組總有效率95.0%優于對照組(87.5%)，差異有統計學意義(Mann-Whitney U秩和檢驗，P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.4 不良事件對照組治療5例患者腹脹、腹痛未緩解，4例采用開塞露灌腸，1例腸道減壓后癥狀緩解；觀察組有2例患者采用開塞露灌腸后癥狀緩解。

3 討論

現代醫學認為便秘分為急性便秘和慢性便秘，急性便秘患者多有腹痛、腹脹，甚至惡心、嘔吐。術后便秘屬于短暫性功能性便秘，由醫源性因素、心理因素、飲食因素等多種風險因素導致[7]。醫源性因素如手術部位的牽拉、術后血腫及脊髓水腫等刺激交感神經而抑制胃腸運動，術后阿片類藥物通過作用于胃腸道的胃腸內μ阿片受體和κ阿片受體阿片受體使得腸蠕動減弱、腸液分泌減少減慢胃腸運動；心理因素如手術恐懼、術后疼痛焦慮、排便時暴露隱私等導致人為的控制便意；飲食因素如圍手術期纖維和水攝入不足等對腸道不能產生足量刺激；多種因素直接或間接地導致便秘發生。目前相關研究證實枸櫞酸莫沙必利對緩解慢性功能性便秘或阿片類藥物相關性便秘安全有效[8]。

中醫學認為腰椎管狹窄術后便秘屬于“便秘”“秘結”范疇?！夺t學啟源·中卷·六氣方治》說:“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實秘，有胃實而秘者，能飲食，小便赤。胃虛而秘者，不能飲食，小便清利”。之后歷代醫家將實秘、虛秘作為治療便秘的總綱[9,10]。臨床上便秘辨證較為復雜，往往虛實交雜，圍手術期緊張焦慮、術前禁食水、術中麻醉藥物、術后鎮痛藥物應用等原因均可導致脾胃虛弱，氣機升降失調，臨床表現為納差、惡心嘔吐等癥，大腸為胃之延續，氣機不利，大腸傳導失司，表現為腹脹、腹痛、大便無力等癥，術后脈絡受損，氣血津液虧虛，陰虛則不能濡養大腸，大便干結于內，久而化熱，大便干、心情煩躁。其病機為脾胃氣虛，兼虛、燥，病位在脾胃、大腸，治以補氣健脾、理氣通便。《內外傷辨惑論》：“內傷脾胃，乃傷其氣”。李東垣創立補中益氣湯補益脾胃元氣，是治療脾胃病之代表方[11]。重用黃芪為君藥，補脾胃之氣；再以白術益氣健脾，助運化，脾胃氣機升降失調；柴胡升提中氣，清升而濁降；當歸血中之氣藥，既能補血又能行血，補而不滯。通腹湯在原方基礎上去人參、升麻，增加枳殼、大黃破氣行滯，導氣下行；木香辛溫，行氣散結，消痞除脹；陳皮理氣條暢氣機；白芍、生地黃、麥冬斂陰生津以潤腸；輔以茯苓以助健脾之功；甘草健脾并調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、行氣導滯之功。現代藥理學研究發現，黃芪粗多糖可促進大鼠血清Gas、MTL、EGF水平及D-木糖排泄率升高,對胃排空、腸推進功能及血清胃腸激素水平不同程度升高,具有提高大鼠消化道機能及胃腸動力學作用[12]。白術含有單萜和倍半萜烯成分、5-羥甲基糠醛和小分子糖和菊粉型低聚糖能促進胃腸蠕動[13]。白術多糖可增加雙歧桿菌的黏附性, 抑制大腸埃希菌、糞腸球菌增殖，調節腸道菌群結構, 改善番瀉葉造成的水樣便癥狀[14,15]。大黃中醌甙對腸細胞膜上Na+-K+-ATP酶產生一定抑制作用, 使得腸道內 Na+聚集，引起大腸內滲透壓升高, 大腸內儲存水分增加，潤滑大便，大黃酸蒽酮會對大腸黏膜刺激M受體，興奮腸道平滑肌, 引起腸道蠕動,從而促進排便[16]。馮云亮[17]應用補中益氣湯加減治療老年腰椎退變性疾病術后胃腸功能障礙表明補中益氣湯優于莫沙必利片。王肖虎等[1]對脊柱胸腰段骨折后腹脹便秘進行大成湯治療并與番瀉葉對比，證實排便次數及矢氣次數得到明顯改善。

本研究存在以下不足：①本研究排除了有胃腸道相關疾病患者，因此本研究尚無法證實該類患者應用通腹湯是否仍安全有效；②針對腹痛、腹脹等便秘相關癥狀不緩解者，給予開塞露灌腸補救，通腹湯與開塞露療效對比如何有待完善研究；③本研究患者僅在住院期間進行研究，未能對出院后患者便秘情況進行長期隨訪，不能明確患者便秘再發情況。然而，本研究仍具有重要意義，本研究結果顯示，觀察組對于改善患者腹脹、腹痛、腸鳴音方面較對照組有明顯優勢。用藥首次大便時間較對照組短，療效迅速，但在排便耗時方面2組差異未見統計學意義。經秩和檢驗，2組總有效率比較，觀察組95.0%優于對照組87.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。說明通腹湯治療腰椎術后便秘療效優于枸櫞酸莫沙必利片。希望未來進行更多相關研究，尋求一種更為優化、統一的治療方案。