弱視治療有效性的網狀meta分析

周 鵬，樊映川，石玉萍，張卉卉，周 進

(成都愛爾眼科醫院屈光科 610000)

弱視(amblyopia)指在視覺發育期，由于高度屈光不正、未矯正的屈光參差、斜視及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡視力，或雙眼視力相差兩行以上[1]。近年來，我國的弱視檢出率明顯高于國際上同類流行病調查結果，弱視發病率正逐步升高，區域性最新調查結果達6%[2]。因此，研究弱視治療手段有效性十分必要。基于屈光矯正的基礎上，從遮蓋、壓抑等傳統治療，到多媒體訓練等，弱視治療方法更新迅速，避免延誤治療，根據患者弱視類型等情況選擇最佳治療手段應該作為臨床診治的前提及指導[3]。本文收集不同弱視類型治療的相關研究，對納入研究進行網狀meta分析，旨在通過直接與間接比較得到所有治療方法中有效性相對更好的方法，為相關方面的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Metstr、中國知網、萬方數據庫建庫至2020年10月與弱視治療相關的文獻，中文檢索詞為：弱視，治療，隨機對照。英文檢索詞為：amblyopia，therapeutics，randomized controlled trials。

1.2 方法

1.2.1文獻納入及排除標準

收集與弱視治療相關的隨機對照試驗，無論是否前瞻性。納入AVS B類型的對照研究，排除AVS(A+B)類型、重復、未公開發表、數據不全等研究。研究對象為3～14歲能配合檢查的屈光不正、屈光參差、斜視性弱視患兒，排除有器質性病變及不能配合檢查者。結局指標：治療后視力提升2行以上視為有效，記錄有效數及樣本量。有效數與樣本量的比值即為治療的有效率。

1.2.2文獻篩選與數據提取

兩名評價者按照納入、排除標準篩選文獻，在排除重復文獻后閱讀文題及摘要排除明顯不符合納入標準的文獻，而后進行全文閱讀以最終確定是否納入分析。在篩選文獻過程中，通過協商或與第三者討論解決意見不一致。提取的信息包括:作者、研究類型、弱視類型、樣本量、治療有效率等。

1.2.3文獻質量評價及偏倚分析

根據Cochrane手冊，對納入文獻進行質量評價及發表偏倚分析。

1.3 統計學處理

對納入文獻利用Addis1.16.6軟件進行分析。網狀分析中出現閉環時，采用點分法模型(Node-Split Model)進行不一致性檢驗，若亞組內各研究差異無統計學意義(P>0.05)時，表明所納入研究異質性較小，一致性模型下分析結果可信；反之則采用非一致性模型分析。網狀分析未出現閉環時，以潛在尺度縮減因子 (PSRF)和隨機效性參數median反映收斂性，若PSRF及median滿足以下條件是可用一致性模型分析：(1)PSRF接近或等于1，median為0～1；(2)PSRF接近或等于1，median大于1，一致性與非一致性模型下median接近；其余情況采用非一致性模型進行分析。治療方法進行兩兩比較時，采用比值比(OR)及其95%CI為療效分析統計量，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

所檢索的數據庫及檢出文獻數如下：中國知網(371篇)、Metstr(96篇)、Pubmed(140篇)、萬方數據庫(473篇)，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究質量評價

納入研究均為隨機對照試驗，未使用盲法，選擇性報道及不完全性報道未知，無其他偏倚，偏倚分析見圖2。

2.3 納入研究基本特征

納入屈光不正、屈光參差、斜視性3種弱視類型進行弱視干預，設立觀察組和對照組。納入研究基本特征見表1。

圖2 偏倚分析圖

2.4 網狀meta分析結果

2.4.1屈光不正性弱視治療有效性評估

20項研究報道屈光不正性弱視不同治療方法的有效性，10種治療方法納入網狀meta分析(圖3)，Node-split model分析發現P值均大于0.05(表2)，median為0.88，故在一致性模型下分析結果可信，有效性概率排序表見表3。排序1(Rank1)數值越大表示有效性越高，多媒體訓練(Rank1:0.39)有效性更高。

表1 納入文獻基本特征

A:屈光不正;B:屈光參差;C:斜視性;①:1%阿托品;②:遮蓋;③:短小遮蓋;④:綜合治療;⑤:傳統治療;⑥:多媒體訓練;⑦:左旋多巴;⑧:明目中藥劑;⑨:氦氖激光治療;⑩:針灸;:耳穴貼壓。

圖3 屈光不正性弱視不同治療方法網狀分析關系圖

表2 屈光不正性弱視類型不同治療方法Node-split model 比較

2.4.2屈光參差性弱視治療有效性評估

3項研究[16,23-24]報道了屈光參差性弱視治療有效性，1%阿托品壓抑療法(rank1:0.95)對屈光參差性弱視有效性更好，其有效性概率排序圖見表4。

2.4.3斜視性弱視治療有效性評估

3項研究[10,12,14]比較了斜視性弱視不同治療方法的有效性，余梅仙等[14]報道氦氖激光有效性高于左旋多巴。文獻[10,12]研究顯示，耳穴貼壓(rank1:0.65)較多媒體及綜合訓練有效性更高，見表5。

表3 屈光不正性弱視不同治療方法有效性的概率排序(Rank1-10)

表4 屈光參差性弱視治療有效性概率排序表

表5 斜視性弱視治療有效性概率排序圖

3 討 論

弱視的發病受多種因素的影響，遺傳及近親史、父母吸煙飲酒、出生時窒息、早產、母親高齡生育是學齡前兒童弱視發病的獨立危險因素[3]。弱視治療的目的主要是消除抑制，提高視力，改善雙眼視功能(同時視、融合、立體視)及調節功能，建立穩定的雙眼三級視功能[27]。弱視不僅影響患者的視力，同時對雙眼視功能產生巨大影響，可出現雙眼不適、同視困難、視疲勞甚至頭昏、頭痛等癥狀[28]。同時，弱視治療不僅是醫學治療，未治愈的殘余弱視可能致兒童成人后出現很多后遺癥，甚至會影響患兒的心理發育，以及其整個家庭的生活質量。

弱視治療的效果很大程度上取決于弱視的類型。由本文可得，對于屈光不正性弱視，以多媒體訓練有效性最佳。智能化的多媒體視覺訓練項目包括視覺精細、視覺刺激、同時視覺、立體視覺及融合功能等多項訓練內容[13]，多媒體訓練的優勢在于其方案自弱視訓練開始至治愈過程中能根據患者的訓練情況進行智能化調整，使得訓練更加高效。對于屈光參差性弱視，1%阿托品壓抑療法有效性更佳。阿托品壓抑療法在弱視治療中的效果毋庸置疑，如王華德等[29]的研究發現，對于需要遮蓋治療的弱視患者給予1%阿托品凝膠點健眼輔助后,眼罩遮蓋依從性和有效率明顯提高,總治愈率明顯優于單純遮蓋者。斜視性弱視以氦氖激光及耳穴貼壓有效性更佳。但是，如氦氖激光及耳穴貼壓對于弱視治療的效果一直存在爭議。本文中相關研究結果肯定了以上方法的效果，但在艾則孜·吾買爾等[30]的研究發現，低強度氦氖激光對兒童雙眼屈光不正性弱視不具有輔助治療作用。可見，以上方法對于弱視治療是否有效需要進一步研究。此外，弱視治療的另一個重要環節是患者的配合程度,這是臨床上弱視治療較普遍的問題[31]。

綜上所述，弱視治療通常涉及醫療、患者干預及配合度等多方面，針對患者具體情況(弱視類型、配合程度等)選擇個性化治療方案可作為臨床弱視診治的根本方向。本文具有一定局限性：僅檢索中英文數據庫，可能存在一定的語言及人種偏倚;經過縝密的篩選以控制文獻質量，但不排除部分文獻有其他未報道的偏倚存在。弱視治療對每個弱視患者的家庭來說無疑是一場持久戰，臨床診治應該考慮患者的具體情況，以選擇較合理的方式進行治療。越來越多的研究證明中醫類方法在弱視治療上的有效性，多媒體訓練等多維視覺訓練聯合中醫類治療方案可作為弱視治療可嘗試的新方法。