斷指再植術后患者發生斷指壞死的危險因素及防治措施探討

張鵬軍，白成斌，李紅斌，張偉祥，楊俊武

（慶陽市第二人民醫院創傷外科，甘肅 慶陽 745000）

手指的斷離是手部較為常見的外傷，手部斷離不僅影響患者的日常生活和工作，同時還會給患者帶來一定的心理壓力，因此許多患者都選擇通過手術來治療斷指。斷指再植術是當手指離斷時進行的一種修復、重建的手術，其主要是對骨、肌腱、神經和血管的功能及結構進行重建[1]。對于指損傷患者來說，成功的斷指再植手術十分重要，而做好再植手指手術后的功能恢復，需盡快建立側支循環，以減輕再植手指水腫，恢復感覺，幫助患者最大限度地恢復生活自我管理能力，提高生活質量，但斷指再植術后患者發生斷指壞死的情況也較為常見[2-3]。目前臨床上對通過指骨擴髓、血管移植、靜脈皮瓣等方式提高再植成活率的研究較多，而關于斷指再植術后影響壞死的因素的研究相對較少，因此如何幫助斷指再植術后患者更好的恢復，盡量避免斷指再植術后斷指壞死情況的發生，是現今臨床研究的一項重點。本文旨在探討斷指再植術后患者發生斷指壞死的危險因素及防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月慶陽市第二人民醫院收治的240例進行斷指再植術患者的臨床資料，根據術后斷指恢復情況分為存活組（200例）和壞死組（40例）。診斷標準：所有患者均參照《手指再植與再造》[4]中的相關診斷標準，壞死組參照《血管外科學》[5]中動脈危象、靜脈危象、缺血性壞死等的相關診斷標準。納入標準：符合《手指再植與再造》[4]中的相關診斷標準者；手指完全斷離者；采用斷指再植術者；非精神疾病者等。排除標準：末節離斷未修復血管僅行原位縫合者；患有嚴重的免疫系統疾病者；凝血功能障礙者等。本研究經慶陽市第二人民醫院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 手術方法 兩組患者均接受斷指再植術：清創，局部烤燈使患指保暖維持于室溫25 ℃，對骨與關節進行正確的固定。修復肌腱的順序是先指伸肌腱，后指屈肌腱，血管吻合前指背靜脈應適當游離約5 mm，如果吻合口處有靜脈瓣，應將靜脈瓣段切除；若切除后造成靜脈缺損，又無其他靜脈時，可以切除部分靜脈瓣保留該端靜脈，修復靜脈時應盡可能地多吻合靜脈。對指背皮膚進行縫合，選擇皮下無吻合靜脈處進針，用小三角針和3-0絲線或無損傷線縫合。在手術顯微鏡下選用9-0無損傷針線行神經外膜縫合，一般縫6～8針，注意斷端對合，勿使神經束外露或出現張力。對動脈血管進行縫合，如果僅有一側指動脈能直接做縫合，而另一側有明顯缺損時，其修復與否要視血管口徑的粗細而定，若口徑較粗的一側指動脈有缺損，除采用血管移植修復外，口徑較細的一側指動脈也應同時修復；若兩側指動脈同時造成缺損，應采用靜脈移植修復口徑粗的一側動脈。縫合掌側皮膚后包扎，術畢。

1.3 觀察指標 ①單因素分析。對兩組患者臨床基線資料進行單因素分析，主要包括年齡、性別、指別、血小板計數、血紅蛋白、斷指缺血時間、總膽固醇、離斷平面、吻合靜脈、吻合動脈、吸煙史、受傷類型等因素，其中采集患者空腹靜脈血5 mL，一部分血樣采用血細胞計數儀檢測血小板計數水平，另一部分血樣經離心（以3 000 r/min 的轉速，離心10 min）后，取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清血紅蛋白、總膽固醇水平。②多因素Logistic回歸分析。采用多因素Logistic回歸分析篩選影響斷指再植術后患者發生斷指壞死的危險因素。

1.4 統計學方法 使用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，壞死組中指別為小指、離斷平面為末節/遠指間關節、吻合靜脈1條、無吻合動脈、有吸煙史、受傷類型為擠壓/撕脫傷的患者占比均高于存活組，且壞死組患者的斷指缺血時間長于存活組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 斷指再植術后患者發生斷指壞死的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以斷指再植術后患者發生斷指壞死為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，指別為小指、離斷平面為末節/遠指間關節、斷指缺血時間長、吻合靜脈1條、無吻合動脈、有吸煙史、受傷類型是擠壓/撕脫傷均為斷指再植術后患者發生斷指壞死的危險因素，差異均有統計學意義（OR= 1.394、1.327、1.547、1.756、2.147、1.782、2.347，均P<0.05），見表 2。

表2 斷指再植術后患者發生斷指壞死的多因素Logistic回歸分析

3 討論

斷指再植手術是指手指受到外傷而導致斷離，而缺損的部位保存完好，并在規定的時間之內進行手術，即在光學顯微鏡的幫助下，了解切斷的血管，清除傷口，并重建骨骼、神經、肌腱及皮膚以恢復其基本功能。經過各方面的綜合治療，使骨關節、肌腱、血管神經及皮膚完全修復。在斷指再植修復過程中，完全或不完全斷指的修復過程，應以修復骨骼肌和肌腱，以恢復手指形狀和功能為主，這是治療過程的重點。但由于斷指再植術的難度較大、術后預后較差等問題，部分患者術后會出現斷指壞死的情況，因此及時有效了解關于斷指再植手術后發生斷指壞死情況的相關危險因素并對此采取相應措施，以便對其進行預防、治療，進而提高患者斷指再植手術后的存活率具有積極意義[6]。

本研究經多因素Logistic回歸分析顯示，指別為小指、離斷平面為末節/遠指間關節、斷指缺血時間長、吻合靜脈1條、無吻合動脈、有吸煙史、受傷類型是擠壓/撕脫傷均為斷指再植術后患者發生斷指壞死的危險因素。分析其原因可能在于，小指相較于其他手指較短，且小指較其他手指更細，可供選擇吻合血管相對較少，術后血液流通較差[7]。因此對于小指需進行手術患者，應針對其具體手術適應特征，盡可能多地吻合血管，從而提高其存活率，且由于小指血管較薄，術者在尋找吻合血管時也必須有足夠的耐心。手指離斷平面越靠近手掌，手指及血管的口徑也相對較粗，吻合后血液流通也更為順利，而越靠近指體末節時，血管及手指相對較細，很難對靜脈血管進行吻合，因此手指離斷平面為末節或遠指間關節，手術發生斷指壞死或血管危象情況的發生率就越高[8]。因此對于離手掌較遠的斷指，應注意血管縫合質量，行切口及臨床放血時應嚴格無菌操作，以降低其術后感染情況，提高存活率。斷指離體時間越長，會造成血管內膜脫落、氧自由基產生，手指因缺血狀況發生缺血壞死的情況也越嚴重，也越易發生缺血再灌注損傷，再植后的存活率也越低，因此患者在手指離斷后應盡快就醫，縮短斷指離體時間，并提高縫合質量，以提升其再植成活率[9]。血管危象多為靜脈回流不暢、動脈供血障礙、指體灌注平衡失調等所致，血管吻合口的吻合質量直接決定內皮下層是繼續增生還是消退，動脈和靜脈血管的吻合數量直接影響斷指內血液循環的建立，在動靜脈比例合適的情況下，修復2條動脈較為安全，發生血管危象的概率較低，對于無吻合動脈的患者應盡可能地增加其靜脈血管吻合數量，從而增加其吻合后通暢率，最終達到提高斷指存活率的目的[10]。有長期吸煙史的患者，煙草中的有毒物質會進入血液中，從而減少血管活性物質的分泌，抑制血管內皮細胞的合成，致使血管彈性下降，增加血流緩慢及血栓形成的發生概率，影響斷指部位的血液流通[11]。因此，臨床上需對行斷指再植術后患者講述并使其意識到吸煙對病情的危害，減少或避免吸煙。銳性切割傷的斷面通常是比較整齊的，一般血管的損傷程度也相對較輕或者沒有缺損，吻合后通暢率也相對較高，鈍性切割傷的斷面常有挫傷，且對血管損傷程度較重，但手指適當縮短仍易獲得較好的血管條件；擠壓傷或撕脫傷對血管的損傷程度較為寬泛，甚至可導致組織中的部分血管發生脫離，術后極易因血管挫傷而造成血栓，因此血管危象發生率及術后壞死率較高[12]。因此，吻合血管需關注患指的血供情況，明確動靜脈危象指征，及時調整并恢復指體血供，并注意血管縫合質量，行切口及臨床放血時應嚴格無菌操作，預防感染；另一方面放血時針頭刮劃不宜過深，若刮劃太深且易造成皮下脂肪外翻，不僅不利于患指愈合，還增加了感染的概率。

綜上，指別為小指、離斷平面為末節/遠指間關節、斷指缺血時間 ≥?4 h、吻合靜脈1條、無吻合動脈、有吸煙史、受傷類型是擠壓/撕脫傷均為斷指再植術后患者發生斷指壞死的危險因素，因此在斷指再植術前應充分評估患者術后再植壞死的可能性，并采取相應措施，以便對其進行預防、治療，進而提高患者斷指再植手術后的存活率。