原發性肝癌經肝動脈化療栓塞術后中西醫結合康復專家共識

國家艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技專項“中醫藥延緩乙型肝炎相關肝癌進展的綜合治療方案研究”課題組，中國醫師協會中西醫結合分會腫瘤專業委員會，河南省康復醫學會消化康復分會，河南省中西醫結合學會肝病分會

我國原發性肝癌(以下簡稱肝癌)目前發病率占惡性腫瘤的第4位，致死率占第2位，嚴重威脅人類健康[1]。經肝動脈化療栓塞術(TACE)目前被公認為是肝癌非手術治療的最常用方法之一[2]。通過治療將不可治愈的肝癌降期轉化為可根治性手術或肝移植[3]。單純行TACE患者5年生存率為5%～15%，且15%～20%的患者獲得二次手術機會[4]。但TACE術后不良反應發生率高，甚至發生嚴重的致死性并發癥。近期的不良反應有介入術后綜合征：發熱、疼痛、腹脹、惡心嘔吐、穿刺部位血腫、白細胞減少、肝損傷、腎損傷、排尿困難，發生率為90%[5]。其嚴重并發癥包括上消化道出血、肝衰竭、腎衰竭、肝膿腫等[6]。因此促進肝癌患者TACE術后快速康復以利于后續治療、提高遠期療效意義重大[7]。

目前西醫與中醫處理TACE術后不良反應及并發癥方面在遵循統一原則的情況下各有側重，西醫重視術后不良反應及并發癥的預防和處理，中醫在調整TACE術后患者的體能狀態及個體化的康復治療方面有明顯優勢[8]，二者結合應用優勢互補，可更好地促進TACE術后快速康復，減少并發癥，提高療效。中醫藥在減輕TACE術后不良反應、減少并發癥方面具有獨特的優勢，但尚未形成統一意見。本共識由國家艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技專項“中醫藥延緩乙型肝炎相關肝癌進展的綜合治療方案研究”課題組成員共同撰寫，依托中國醫師協會中西醫結合分會腫瘤專業委員會、河南省康復醫學會消化康復分會、河南省中西醫結合學會肝病分會，組織相關專家討論擬定了促進TACE術后快速康復的中西醫結合專家意見。經問卷討論形成共識意見，分以下3個方面。

1 TACE術后西醫康復管理

依據中華人民共和國國家衛生健康委員會醫政醫管局頒布的《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[2]，嚴格把控TACE的基本原則、操作要點及注意點、適應證、禁忌證等。Child-Pugh評分8分以上、中等量以上腹水及重度食管靜脈曲張曾合并上消化道大出血的患者應慎重。TACE術中應用化療藥物應視患者肝功能儲備狀況及門靜脈癌栓等情況而定，以盡可能減少肝臟和其他臟器的功能損傷。TACE術后并發上消化道出血為少見但較嚴重的并發癥，發生率為1.8%[9]，出血原因包括食管胃靜脈曲張破裂出血、應激性潰瘍、門靜脈高壓性胃病、胃壁和膽囊的異位栓塞等。應重視對高風險患者術前進行胃鏡評估，嚴格把握治療適應證和禁忌證。

1.1 栓塞后綜合征

栓塞后綜合征是最常見的并發癥[10]，當肝段動脈栓塞后，栓塞區域組織成片壞死水腫和化療藥物引起的不良反應，此為栓塞綜合征的病理基礎，表現為發熱、肝區疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、肝損傷等。積極的營養支持對癥治療可改善一般狀況。

1.1.1 液體管理 推薦手術當日及次日1500～2000 ml/d液體量，保證每日尿量不少于1000 ml[11]。

1.1.2 抗生素管理 不主張預防性應用抗生素，若體溫超過38.5 ℃，外周血白細胞、中性粒細胞及降鈣素原水平升高，可按規范作血培養，同時應用抗生素。

1.1.3 護肝藥物應用 建議選擇性應用1～2類保肝藥物，如解毒類：谷胱甘肽；減輕肝臟炎癥類：甘草酸制劑；促進肝細胞再生類：多烯磷脂酰膽堿；利膽退黃類：腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等[12]。

1.1.4 保護胃黏膜及促胃腸動力藥物應用 質子泵抑制劑、多潘立酮、莫沙必利等藥物可改善患者消化道癥狀；惡心嘔吐明顯者給予中樞性止吐藥物。

1.1.5 止痛對癥處理 鎮痛可按照癌癥疼痛三階梯止痛療法[13-14]處理。

1.2 肝膿腫、膽汁瘤 術后并發肝膿腫是少見但較嚴重的并發癥，發生率為0.24%～2.02%[15]。可根據血培養或膿液培養有針對性的應用抗生素，在病原菌未明確前可經驗性應用廣譜抗生素，膿腫較大者行經皮經肝穿刺負壓引流術[16]。對于膽汁瘤，較小無癥狀者可觀察隨訪，不予處理；較大且有癥狀或繼發感染者可經皮穿刺引流，必要時封堵其與膽道溝通的瘺道[17]。對高危患者(如有膽道手術史)應預防性使用抗生素[18]。

1.3 上消化道出血 應激性潰瘍出血或門靜脈高壓性出血，前者給予止血藥及抑酸藥物；后者加用降低門靜脈壓力的藥物(如生長抑素或特利加壓素)。若大量出血，需用三腔二囊管壓迫止血，或內鏡下食管曲張靜脈套扎術、食管胃靜脈曲張硬化劑注射和組織黏合劑等治療，必要時行經皮肝穿刺門靜脈、食管胃靜脈栓塞術，或急診行經頸靜脈肝內門體分流術[16]。

1.4 骨髓抑制 表現為化療藥物所致的白細胞、血小板或全血細胞減少。可口服或注射升白細胞和血小板藥物，必要時給予成分輸血[16]。

2 TACE術后護理康復管理

2.1 生命體征 術后遵醫囑給予心電監護，24 h內嚴密觀察生命體征的變化。必要時給予氧氣吸入，增加肝細胞的供氧量，改善各組織缺氧狀態，使機體盡快康復。

2.2 穿刺部位 術后穿刺處加壓包扎，患肢伸直制動8～12 h，絕對臥床休息12～24 h[19]，患者術后臥床時間應根據實際情況盡量縮短，在患者各方面條件允許的情況下，下床活動時間應盡量提前。可適當向患側翻身40°，減輕平臥引起的腰痛，患側膝關節可適當屈膝以緩解制動帶來的不適。嚴密觀察穿刺部位有無出血及血腫，下肢血運-足背動脈搏動情況及皮膚顏色、溫度、感覺。告知患者避免增加負壓動作，如打噴嚏、咳嗽時需用手壓迫穿刺部位防止出血。若趾端蒼白、小腿劇痛、皮溫下降、感覺遲鈍則提示股動脈栓塞的可能。

2.3 飲食 術后2 h宜進食清淡、易消化的流質飲食，量宜少食多餐；2 d后可酌情進食精致蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂飲食。為促進食欲，防止嘔吐，可增加食物的色、香、味，少量多餐，在飲食中可加入少許生姜以和胃止嘔。及時添加有助于排便的蔬菜和水果，以防止便秘。注意飲食衛生，以防腸道感染。

2.4 心理 及時做好疾病宣教，告知患者術后常出現的癥狀，正確引導，給予耐心的解釋和安慰。及時了解患者心理動態，并及時處置。

2.5 體溫 在術后1周內患者多有不同程度的低熱，術前應向患者充分解釋。體溫若不超過38.5 ℃，且患者能耐受，則不需要做特殊處理，囑其多飲水。體溫超過38.5 ℃，可給予物理降溫或應用退熱藥物。出汗較多時，及時更換衣褲和床單，同時保持皮膚干燥、舒適，鼓勵患者多飲水，防止虛脫。

2.6 疼痛 介入治療術后1～3 d，因肝動脈栓塞導致肝血供減少，造成肝臟腫瘤細胞缺血缺氧壞死，局部組織炎性水腫，肝包膜緊張度增加引起肝區疼痛。積極對患者進行心理疏導，采用移情、音樂、松弛、暗示等諸多方法分散患者的注意力。疼痛未能緩解者，必要時按照癌痛階梯鎮痛方案進行處理。

2.7 消化道癥狀 惡心、嘔吐是介入術后常見的消化道不良反應，多為化療藥物和腫瘤栓塞副作用導致。術后出現嘔吐情況，需及時清除嘔吐物，觀察嘔吐物的性質、顏色、量，判斷有無消化道出血。保持室內空氣新鮮，進行口腔清潔護理[20]。

2.8 預防下肢深靜脈血栓 多數腫瘤患者存在高凝狀態，患者術后制動時間越長，下肢深靜脈血栓的發生率越高。可用溫水毛巾適當熱敷腳底，協助患者活動腳趾，或給予下肢按摩，促進血液循環。亦可給予氣壓治療儀輔助按摩30 min，每日2次，可有效促進下肢血液循環，避免深靜脈血栓的形成[21]。

2.9 尿潴留 患者術后需臥床休息，為預防穿刺局部出血，患者早期應在床上大小便。由于體位的改變，導致患者無法正常排便，可在術前強化訓練患者床上排便，若術后出現尿潴留，可局部按壓膀胱并熱敷，或予以聽流水聲，側臥位有利于尿液順利排出。若以上方法仍未排尿，則給予無菌導尿[22-23]。

3 TACE術后中醫康復管理

TACE術后中醫康復以陰陽五行、臟腑經絡、病因病機、氣血津液學說等為基礎，以整體觀念和辨證論治為指導，在強調整體康復的同時，主張辨證康復，形神統一，構建中藥內服、中醫外治、飲食調攝、體魄鍛煉、養性調神等行之有效的康復方法。

3.1 辨證論治

《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[2]將肝癌分為5個證型：肝郁脾虛、肝膽濕熱、肝熱血瘀、脾虛濕困、肝腎陰虛。TACE治療，既是治療措施，也可能成為致病因素，損傷肝脾，加重濕熱瘀毒[24]，隨著介入術后時間推移，中醫證型出現不同的演變。因此肝癌TACE術后患者的中醫康復管理應分階段辨證論治。

3.1.1 TACE術后0～3 d：胃虛痰阻證

癥見：惡心，甚或嘔吐，胃脘痞悶或脹滿，頻頻噯氣，或見納差、呃逆、舌苔白膩，脈緩或滑。

治法：降逆化痰，益氣和胃。

方藥：旋覆代赭湯加減。旋覆花、代赭石、生姜、半夏、人參、甘草、大棗。

嘔吐重者，可加重代赭石用量(30 g)，酌情選加姜厚樸、姜竹茹、砂仁、陳皮等降逆止嘔。

腹脹重、大便干者，酌情選加厚樸、枳實、炒檳榔等行氣除脹滿，消積導滯；大便燥結甚者，加大黃、芒硝(沖入藥汁內或開水中溶化后服)等瀉熱通便。

胃滿納少者，選加雞內金、炒麥芽、神曲、焦山楂等消食化積。

肝區痛重者，選加延胡索、川楝子(3～9 g)、柴胡、川芎、香附等理氣活血止痛。

3.1.2 TACE術后2～7 d：肝熱毒瘀證

癥見：往來寒熱，或午后、夜晚發熱，肝區疼痛，口干但不多飲，脘腹脹滿，脅下腫塊，便干尿黃，面色萎黃或晦暗，舌體大質暗或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈迂曲、舌苔薄黃或黃厚，脈弦數或澀。

治法：散熱解毒，化瘀止痛。

方藥：小柴胡湯合下瘀血湯加減。柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗、生大黃、桃仁、土鱉蟲。

發熱較甚者，可選加秦艽、白薇、丹皮等清熱涼血。

發熱口渴、心煩嘔吐、呃逆者，可選加黃連、蘆根等清熱生津、除煩止嘔。

疼痛重者，可選加枳殼、延胡索等以理氣止痛。

出現黃疸者，可加茵陳、梔子；若黃疸迅速加深，壯熱煩渴，煩躁不安，或神昏譫語，或齒衄鼻衄、皮下瘀斑者，急加水牛角、黃連、梔子、升麻、生地黃等清熱解毒，涼血開竅。

出現嘔血、便血者，去桃仁、土鱉蟲，改生大黃為大黃炭，加白芨、三七等以止血。

3.1.3 TACE術后8～30 d：中氣虧虛證

癥見：脘腹脹滿、倦怠乏力、納食乏味、低熱、肝區隱痛不適、口苦、尿黃，舌體大，舌質淡紅，舌下靜脈迂曲、舌苔薄白或薄黃，脈沉弦。

治法：補中益氣，解毒化瘀。

方藥：補中益氣湯加減。黃芪、黨參、白術、當歸、陳皮、升麻、柴胡、菝葜、白花蛇舌草、醋鱉甲、牡蠣、莪術、炒麥芽、甘草。

若出現腹水、下肢水腫者，加大腹皮、冬瓜皮、茯苓皮等行氣除滿、化濕利水。

腹脹重、大便干結者，重用生白術(30～60 g)，酌情選用厚樸、枳實、炒檳榔，便秘甚者，加生大黃(后下)。

胃滿納少者，選加雞內金、神曲、焦山楂等。

3.1.4 TACE術后8～30 d：肝腎陰虛證

癥見：肝區隱痛，脅下積塊，固定不移，五心煩熱，潮熱盜汗，頭昏目眩，納差乏力，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細而數。

治法：滋陰涼血，解毒散結。

方藥：六味地黃湯加味。生地、山藥、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、醋鱉甲、生牡蠣、蜂房、僵蠶、白花蛇舌草、半枝蓮、雞內金、炒麥芽、甘草。

若有出血傾向者，可選加仙鶴草、白茅根清熱涼血止血。

出現黃疸者，可加茵陳、梔子、大黃等。

由于個體差異，患者TACE術后表現不一，各階段持續時間不等，臨證遣方用藥需辨證論治，隨癥加減。

3.2 外治療法

3.2.1 惡心、嘔吐

(1)針刺：取穴足三里、內關、合谷、內庭、攢竹。操作：取適仰臥位，常規消毒后，選用0.22 mm×30 mm針灸針常規針刺，得氣后平補平瀉，留針30 min，每10 min行針1次。功效：和胃降逆止嘔。

(2)隔物灸法：取穴膈俞、肝俞、膽俞穴。藥餅制作：將枳實、陳皮、姜半夏、茯苓、炙甘草、乳香、沒藥各10 g，竹茹、當歸各5 g，丹參15 g，碎成粉末，用300目篩網過篩，姜汁調勻，捏壓成藥餅。將藥餅放于穴位上，用點燃后的清艾條進行懸灸。每個穴位灸5 min，共灸20 min。功效：降逆止嘔[25-26]。

3.2.2 發熱

(1)針刺：選穴大椎、曲池、合谷、肝俞、太陽、風池。操作：俯臥位，常規消毒后，選用0.22 mm×30 mm針灸針常規針刺，得氣后平補平瀉，每日1次，每次30 min，每10 min行針1次。

(2)放血療法：選穴大椎、曲池、耳尖、十宣，常規消毒后，選用三棱針點刺出血。

3.2.3 肝區疼痛

(1)針刺：選穴期門、太沖、陽陵泉、支溝、足三里。操作：患者適宜體位，常規消毒后，選用0.22 mm×30 mm針灸針常規針刺，平補平瀉，留針30 min，間歇運針。功效：止痛。

(2)耳穴療法：主穴為神門、皮質下、交感、枕、肝，配穴為膽、腹、額，或取壓痛點。操作方法：將耳廓常規消毒后，用耳穴探棒在所取耳穴區域內尋找陽性反應點或壓痛點，將王不留行籽貼附在0.6 cm×0.6 cm膠布中央，用鑷子夾住，貼于壓痛點，雙耳交替，3 d后更換貼對側耳廓。每日按壓耳穴4～5次，每次每穴壓12 min，應用拇指和食指指腹前后按壓，出現痛、麻、脹及耳廓潮紅，強度以患者能耐受為宜[27-28]。

(3)穴位貼敷：選用乳香、沒藥、山奈、元胡、酒大黃、黃柏、薄荷研細末備用，用時加適量冰片、蜂蜜水調成糊狀，經微波爐加熱至患者耐受溫度(<38°)外敷肝區，腹帶固定，每次4～6 h，每日2次[29]。

(4)腕踝針法：根據疼痛部位按腕踝針選區原則定位，選右上1、上2。常規消毒后，采用0.25 mm×25 mm毫針刺入皮下淺層組織，針刺完畢后予以膠布固定4～6 h。每日1次[30]。

3.3 調攝飲食

3.3.1 飲食宜忌 根據五味與五臟配屬關系，肝病患者適當食用酸味食物有助于養肝。在此基礎上，還需注意飲食五味應搭配適合，以防某臟之精氣盛衰失衡。

3.3.2 藥膳調養 藥膳是在中醫學理論指導下，將食物與中藥，以及食物的輔料、調料等相配合，通過加工調制而成的膳食。其兼有藥、食二者之長，有利于TACE術后患者康復，是中醫康復頗具特色的一種療法。藥膳常用的中藥包括人參、枸杞子、黃芪、黃精、桑椹子、蓮子、百合、薏米、芡實、菊花等，藥性多平和，可以長期服用，正確的食用方法還應做到辨證施膳等。

3.4 體魄鍛煉 中醫學認為鍛煉形體可以促進氣血流暢，強健人體肌肉筋骨，有助于臟腑功能旺盛，促使疾病康復。TACE術后24 h內臥床。24 h后下床活動，逐步恢復到輕體力勞動。每日臥床休息最少8～10 h。建議練習傳統的健身術，如太極拳、易筋經、八段錦等，以疏經通絡，改善肝脾腎功能，促使機體康復。

3.5 養性調神 中醫學非常重視人的情志活動與身體健康的關系，七情太過，不僅可直接傷及臟腑，引起氣機紊亂而發病，也可損傷人體正氣，使人體的自我調節能力減退。《素問·上古天真論》云：“恬惔虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，心靜則神安，神安則體內真氣和順，有利于疾病恢復。要做好養性調神，一是注意避免來自內外環境的不良刺激，二是提高患者自身心理的調攝能力。

3.6 防止病邪侵害 TACE術后康復需注意順應自然界的四時變化規律，避免其他病邪的侵害。如夏日防暑，秋天防燥，冬天防寒等；避疫毒，防癘氣之染易；注意環境，防止外傷與蟲獸傷；講衛生，防止環境、水源和食物的污染等。

《原發性肝癌經肝動脈化療栓塞術后中西醫結合康復專家共識》編審專家名單(以姓氏筆畫排序)：

顧問：王靈臺 王融冰 葉永安 孫塑倫 李秀惠 鄭玉玲 趙文霞 胡凱文

成員：王永正(山東大學第二醫院)，王濤(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院)，劉凌曉(復旦大學附屬中山醫院)，劉斌(山東大學第二醫院)，池嘉昌(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)，陳一平(福建醫科大學附屬第一醫院)，張寧(中國人民解放軍第五醫學中心)，李玉亮(山東大學第二醫院)，張世璽(商丘市立醫院)，邵明義(河南中醫藥大學第一附屬醫院)，宋松林(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)，汪曉軍(首都醫科大學附屬北京佑安醫院)，何婷婷(中國人民解放軍第五醫學中心)，李臻(鄭州大學第一附屬醫院)，陳顥(復旦大學附屬腫瘤醫院)，林征宇(福建醫科大學附屬第一醫院)，羅保平(湖北省中醫院)，林瑞祥(福建醫科大學附屬第一醫院)，郝堯坤(河南中醫藥大學第一附屬醫院)，趙晴(河南中醫藥大學第一附屬醫院)，趙強(河南中醫藥大學第一附屬醫院)，榮震(廣西醫科大學第一附屬醫院)，錢坤(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)，唐喆 (浙江大學醫學院附屬第二醫院)，郭志忠(河南省中醫院)，郭彥偉(鄭州大學第五附屬醫院)，姬衛國(河南中醫藥大學第三附屬醫院)，路太英(鄭州大學第一附屬醫院)，靳勇(蘇州大學附屬第二醫院 )，翟博(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)，熊斌(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)，黎海亮(河南省腫瘤醫院)，冀愛英(河南中醫藥大學第一附屬醫院)

執筆專家：馬素平 陳欣菊 陳曉琦

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突