醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用探究

朱瑞雪 汪麗

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830000

在國家不斷改革的過程中，醫(yī)療體系也在發(fā)生著變化，醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷完善和使用，對提升醫(yī)保的審核工作，起到了至關(guān)重要的推進(jìn)作用，也減輕了不合規(guī)收費等多種問題，從而讓工作效率得到有效的提升。

1 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用設(shè)計

隨著智能系統(tǒng)的不斷引用，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在以醫(yī)保規(guī)則為基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的展開，讓工作流程更加簡便、快速、順暢，更加有效率化。在日常生活中，要對系統(tǒng)流程的設(shè)計工作，進(jìn)行嚴(yán)格把控，這樣才能在根本上為醫(yī)保局提供有效的參考。

1.1 智能審核系統(tǒng)的流程設(shè)性計

醫(yī)保審核一般情況下分為兩種，事前審核和事后審核，在醫(yī)囑和相關(guān)費用憑證保存之前，審核系統(tǒng)會進(jìn)行智能篩選，分析患者的基本情況以及是否存在違規(guī)的現(xiàn)象等相關(guān)問題，在系統(tǒng)設(shè)計時，要做到第一時間進(jìn)行反饋，技術(shù)人員也要根據(jù)實際情況進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整。在費用方面，追查系統(tǒng)會將病人的相關(guān)費用上傳到服務(wù)器上，在審核之后保持相關(guān)結(jié)果，患者可以根據(jù)數(shù)據(jù)信息來查詢相關(guān)數(shù)據(jù)[1]。

（1）方便門診醫(yī)生查詢病例。第一，病人就診信息記錄的查詢。醫(yī)生在治療的過程中，就是可以對患者進(jìn)行相關(guān)信息的詢問，并利用醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行有效的查詢，患者在三個月之內(nèi)有效就診的次數(shù)，以及用藥治療等方面信息。第二，電子病例的存儲調(diào)閱，醫(yī)生在問診過程之中，需要率先查看病人的病史，從而通過病人的就診記錄、用藥過程、相關(guān)化驗單等進(jìn)行合理的分析，進(jìn)而準(zhǔn)確的判斷病人的身體情況，讓接下來的治療合理進(jìn)行。第三，診斷記錄的登記，工作人員利用代碼進(jìn)入系統(tǒng)，對相關(guān)信息作出判斷分析，了解對應(yīng)的用藥規(guī)范、用量數(shù)量、檢查項目等相關(guān)費用的信息。第四，診斷與處方信息。醫(yī)生在開出化驗單、處方和相關(guān)檢查項目時，系統(tǒng)會自動提示藥品的參數(shù)以供醫(yī)生參考。

（2）方便住院信息的查詢。第一，患者在辦理住院手續(xù)時，系統(tǒng)會自動進(jìn)行評估，根據(jù)患者以往的就診情況，分析參保人是否符合住院條件，從而進(jìn)行初步信息的審核分析。第二，在患者住院期間，進(jìn)行合理的費用監(jiān)測，對于不符合相關(guān)規(guī)范的信息記錄，會做出相關(guān)的預(yù)警提示。第三，在患者辦理出院手續(xù)時，可以通過醫(yī)保系統(tǒng)對患者進(jìn)行費用的合理監(jiān)測，判斷是否處于規(guī)范內(nèi)容，從而進(jìn)行相關(guān)參數(shù)提醒[2]。

1.2 智能審核系統(tǒng)的功能性設(shè)計

（1）醫(yī)生護(hù)士站的違規(guī)操作提醒。對于醫(yī)生站和護(hù)士站的系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，在患者提交醫(yī)囑的過程中，未轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑會進(jìn)行自動篩選，并大批量的導(dǎo)入到后臺服務(wù)器中，從而在利用服務(wù)器的反饋內(nèi)容，來查詢其中的違規(guī)情況。

（2）后臺自動化審核模式。醫(yī)療人員的編寫會進(jìn)行自動上傳，以及自動審核的方式進(jìn)行管理，定時運行分析結(jié)果，對沒有審核病人費用的相關(guān)資料，進(jìn)行第一時間的上傳，通過系統(tǒng)化的審核工作，醫(yī)療人員可以更加具體地進(jìn)行判斷，也便于日后的查詢。

（3）方便前臺查詢。前臺工作人員可以利用醫(yī)療系統(tǒng)，進(jìn)行有效的查詢，可以第一時間看見患者的費用審核情況，并能根據(jù)自己的需求進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的查閱。

（4）規(guī)則同步化。臨床知識庫和醫(yī)保政策會根據(jù)實際醫(yī)療情況而進(jìn)行改革變化，從而實現(xiàn)系統(tǒng)和現(xiàn)實的同步審核。方便醫(yī)療人員及時掌握相關(guān)信息。

1.3 智能審核系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)

在患者提交醫(yī)囑或者產(chǎn)生相關(guān)費用之前，系統(tǒng)會進(jìn)行保持處理，從而進(jìn)行合理審核，如果有違規(guī)情況就會出現(xiàn)提示框，沒有就通過審核。啟動相關(guān)程序之后，智能系統(tǒng)會在夜間進(jìn)行費用傳輸工作，單獨開發(fā)并及時上傳相關(guān)的審核系統(tǒng)，其模式可以在夜間自動運行，展開自動過濾，最后將其上傳到服務(wù)器之中。患者醫(yī)療所長生的費用，會在白天上傳，然后夜間在自動上傳一遍，為解決這類重復(fù)的性費用問題，工作人員可以在白天上傳時進(jìn)行標(biāo)注，“未計費明細(xì)”然后在夜間自動上傳過程中，進(jìn)行刪除，再上傳相關(guān)信息。

事后審查模式屬于系統(tǒng)主動性的追查模式，工作人員在為患者主動辦理相關(guān)業(yè)務(wù)時，可以進(jìn)行醫(yī)療查詢，查看患者在住院期間是否有違規(guī)行為，從而在進(jìn)行補(bǔ)繳等相關(guān)項目[3]。

2 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用效果

在醫(yī)保審核中應(yīng)用信息化的系統(tǒng)，能夠很好地規(guī)避醫(yī)保基金、醫(yī)保費用等其中的不良行為規(guī)范，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)保工作公平、有效地進(jìn)行。醫(yī)保的續(xù)期工作，需要建立相關(guān)的智慧性醫(yī)保審核平臺，從而可以實現(xiàn)對每位患者醫(yī)療費用的合理分析，進(jìn)而更加的精準(zhǔn)的進(jìn)行反饋，以及調(diào)整處理，做到高效可行性，有效減少了醫(yī)保嚴(yán)重扣費等多種問題的出現(xiàn)，為醫(yī)保審核工作的有效進(jìn)行建立了很好的氣氛，從本質(zhì)提升了醫(yī)療行業(yè)的工作效率。

2.1 醫(yī)保總額的嚴(yán)格把控

在系統(tǒng)應(yīng)用過程中，要加強(qiáng)對醫(yī)療費用的把控，避免出現(xiàn)超支的情況發(fā)生，從而有效保證了醫(yī)保基金的結(jié)余控制。

2.2 醫(yī)療服務(wù)的提升

智能化的審核機(jī)制，提升了醫(yī)院的整體服務(wù)水平，優(yōu)化了就診患者和住院患者的滿意程度，各項費用也逐漸步入規(guī)范化，減少了違規(guī)收費的情況出現(xiàn)，規(guī)范醫(yī)療品質(zhì)的同時，也提升的各個方面的綜合素養(yǎng)。

2.3 醫(yī)保審核的規(guī)范

在醫(yī)院工作中有效的融入智能平臺的應(yīng)用，有效提高的工作質(zhì)量，還對醫(yī)生的執(zhí)行能力有了合理的規(guī)范，從根本上控制了各種違規(guī)行為的發(fā)生。進(jìn)而提高了對醫(yī)療人員的監(jiān)理工作。

3 結(jié)束語

綜上所述，在國家醫(yī)療體系的不斷改革中，醫(yī)保的支付方式也隨之不斷變化，醫(yī)院的管理制度也在不斷優(yōu)化，正在向著更加規(guī)范的方向邁進(jìn)。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建立，有效地加強(qiáng)了對各個部門的監(jiān)控，加強(qiáng)了管理部門的審核，也提高了醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的綜合素質(zhì)，從而更加安全、有效、公正的進(jìn)行落實醫(yī)保基金。