寰樞椎脫位行寰樞椎后路融合手術后的下頸椎曲度變化情況及其預測因素

寧凡友，王沖，孔麗

(河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，河南洛陽 471000)

寰樞椎脫位(atlantoaxial dislocation,AAD)在臨床上又稱之為“寰樞關節脫位”，可由先天畸形、創傷、感染、炎癥或退變、腫瘤等多種因素引起[1]，患者可因脊髓、神經根受壓迫而導致枕頸部疼痛、四肢麻木或無力、感覺異常，以及括約肌障礙、大小便異常等癥狀；也可因椎動脈壓迫而引起后循環供血不足相關癥狀，如眩暈、惡心和嘔吐等癥狀和其他相關表現[2]。目前，寰樞椎后路固定融合手術是治療寰樞椎脫位的主要方案，植骨融合率較高，可取得較好的臨床效果。但研究表明，有部分患者術后可出現下頸椎曲度明顯變化[3]，如生理曲度變直、前凸減小或后凸畸形，以及出現鵝頸畸形等異常，甚至對手術預后造成一定程度的不良影響，可能增加下頸椎椎間盤退變的概率，導致下頸椎半脫位、引起術后神經癥狀惡化，以及造成頸部疼痛或四肢感覺障礙等情況。因此，探討AAD患者行后路融合術后的下頸椎曲度變化情況，并分析其相關預測因素，對于評估患者手術預后和制定及時有效的干預措施有重要意義。本研究納入本院自2012年1月～2019年3月采用寰樞椎后路固定融合手術治療的31例AAD患者，隨訪觀察其下頸椎曲度變化情況，并對相關因素進行分析，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例中，男14例，女17例；年齡23～67歲，平均(48.3±12.9)歲。病因：齒狀突不連5例，類風濕性關節炎3例，外傷23例。納入標準：①經X線、CT和MRI等檢查，并結合患者的癥狀、體征，確診為寰樞椎脫位；②符合Wang等[1]分型為Ⅰ型(即：動態復位)或Ⅱ型(即：牽引復位)者；③患者術前和術后隨訪時的影像學資料齊全；④接受寰樞椎后路固定融合手術者。排除標準：①存在顱底凹陷等枕頸畸形者；②有頸椎結核、腫瘤或感染，以及強直性脊柱炎患者；③既往有頸椎手術史，或存在寰樞關節垂直脫位、后脫位者；④患者手術前后的影像學資料缺失，或術后失訪者。

1.2 手術方法

31例患者均為同一主刀醫師開展寰樞椎后路固定融合術，均采用氣管插管全身麻醉，安裝Mayfield頭架后，患者取俯臥位，將頭架適當牽引使頭部稍微前屈，而后將頭架固定。取頸后正中切口，剝離并顯露寰椎后弓，緊貼骨膜將寰椎后弓顯露至旁開中線2.0 cm左右，以神經剝離子對寰椎后弓的上下范圍探查并作骨膜下分離0.5～0.6 cm左右，注意向下將C2神經根和血管叢推離，向上將椎動脈推離。探觸確定寰椎后弓內側緣和側塊位置后，以后結節旁開中線約1.8～2.1 cm作為進釘點，咬除或磨除皮質骨、顯露椎弓根后，以內傾10～15°、頭傾5～10°為進釘方向，對椎弓根攻絲、鉆孔，探針緩慢深入并探查釘道，確定其四周均為骨質則視為釘道良好，擰入直徑3.5 mm的螺釘，常規擰入樞椎的椎弓根釘，將預彎的鈦棒與寰、樞椎的椎弓根釘連接并提拉復位。將后弓與樞椎椎板的皮質均制成粗糙植骨面，取自體髂骨進行植骨融合處理。患者術畢進行生理鹽水沖洗，縫合切口并留置1根引流管。術后常規予抗生素預防感染，以及甲強龍靜脈滴注，常規行脫水和神經營養治療，視引流情況可于24 h后酌情拔除引流管。典型圖片見圖1。

圖1 寰樞椎脫位行寰樞椎后路固定融合手術前后的X線片(左：術前；右：術后12個月)

1.3 觀察指標

統計所有患者的性別、年齡和手術前后的下頸椎曲度(C2-C7角)，以及其他頸椎矢狀面參數[包括：枕頸角(C0-C2角)，C1-C2角，頸椎前凸角(C0-C7角)，頸椎矢狀面軸向垂直距離(C2-C7sagittal vertical axis,C2-C7SVA)，T1傾斜角(T1slope,T1S)，頸部傾斜角(neck tilt,NT)和胸廓入口角(thoracic inlet angle,TIA)]變化情況。

所有影像學參數均由2名獨立的影像科主治醫師于院內PACS影像系統中測量所得，取二者的平均值作為最終數據。測量方式為：①C0-C2角：麥氏線與C2椎體下終板延長線的夾角；②C1-C2角：寰椎的前后弓下緣連線與C2下終板延長線的夾角；③C0-C7角：麥氏線與C7下終板延長線的夾角；④C2-C7SVA：C2中心的垂線與C7后上角垂線之間的水平距離；⑤下頸椎曲度(C2-C7角)：C2與C7各自下終板延長線的夾角；⑥T1S：T1上終板延長線和水平線之間的夾角；⑦NT：T1上終板中點和胸骨上緣的連線與垂直線之間的夾角；⑧TIA：即T1上終板中點至胸骨上緣連線與經T1上終板中垂線之間的夾角。具體的測量方法見圖2：

圖2 A：C0-C2與C1-C2、C0-C7角的測量，a:麥氏線，b:寰椎前后弓下緣連線，c:C2下終板線，d:C7下終板線；B：C2-C7角、C2-C7 SVA、NT、TIA和T1S的測量示意圖

1.4 研究方法

2 結果

2.1 總體情況

31例AAD患者均順利完成后路寰樞椎固定融合術，術后獲訪9～15個月、平均(12.1±2.8)個月。手術前后的下頸椎曲度和其他頸椎矢狀位參數變化情況，見表1：與術前相比，患者術后總體的下頸椎曲度和其他頸椎矢狀位參數差異無統計學意義(均為P>0.05)。31例中，術后出現下頸椎曲度減小者9例(29.03%)，納入A組；另22例納入B組。

表1 31例AAD患者手術前后的下頸椎曲度和其他頸椎矢狀位參數變化情況分析

2.2 單因素分析

表2表明：A、B組患者術前C2-C7角、術后C1-C2角的差異均有統計學意義(P<0.05)。而性別、年齡、術前C0-C2角、術前C0-C7角、術前C2-C7SVA值、術前TIA角、術前T1S角的組間差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 AAD患者術后下頸椎曲度減小的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

為了避免出現遺漏項，我們將上述單因素分析中P<0.1的項目全部納入到Logistic回歸分析中，即術前C2-C7角、術前C2-C7SVA和術后C1-C2角這3項指標。分別賦值為：術前C2-C7角(<20°=0、≥20°=1)，術前C2-C7SVA(<15 mm=0、≥15 mm=1)，術后C1-C2角(<20°=0、≥20°=1)。在表3中可見，術前C2-C7角≥20°(OR=8.276,P=0.001)和術后C1-C2角≥20°(OR=6.754,P=0.013)，均是AAD患者術后下頸椎曲度減小的獨立風險因素。

表3 AAD患者術后下頸椎曲度減小的二分類Logistic回歸分析

3 討論

寰樞椎后路固定融合術是治療AAD患者的常用術式，與枕頸融合術相比，患者術后的頸椎相鄰節段退變率較低，退變程度較輕，且降低了寰椎側塊固定技術所致的神經根損傷和靜脈叢損傷風險，并增加了內固定的把持力，生物力學穩定性較好，因而近年來在臨床應用頗為廣泛。但有不少文獻指出，部分AAD患者行寰樞椎融合術后可出現明顯的下頸椎生理曲度變化，包括曲度變直或后凸畸形、鵝頸畸形等，甚至可出現半脫位，對患者的手術預后可造成嚴重不良影響[4-5]。本研究31例中，術后出現下頸椎曲度減小者9例，發生率為29.03%，提示這一現象并不少見。因此，針對AAD患者行寰樞椎固定融合術后的下頸椎曲度變化情況進行分析并探討其預測因素，對于預防術后下頸椎曲度丟失、提高手術預后水平，均有重要的臨床意義。

本研究納入的潛在預測指標中，C0-C2角、C1-C2角和C2-C7角、C2-C7SVA值、TIA角、T1S角均為頸椎矢狀位常用的影像學參數，研究表明，上述參數之間存在一定的相關性[6-8]。尤其是C0-C2角、C1-C2角與C2-C7角之間，Nojiri等[9]認為均呈明顯的負相關性；Guo等[10]研究則證實，雖然C1-C2角和C2-C7角之間以及C0-C2角與C2-C7角之間均呈負相關，但前者的相關性更強。本研究的單因素分析(表2)和多因素Logistic回歸分析(表3)顯示，術前C2-C7角≥20°、術后C1-C2角≥20°均是AAD患者行寰樞椎后路固定融合術后出現下頸椎曲度減少的獨立風險因素。分析認為，由于C1-C2角與C2-C7角的負相關性較顯著，若術前C2-C7角偏大時，將導致術前C1-C2角較小，以維持人體日常的平視功能。而AAD患者接受寰樞椎融合術后，其C1-C2角可得到一定程度的矯正恢復，在兩者呈負相關性的前提下，患者術后C2-C7角則有所減少。本研究顯示，術前C2-C7角≥20°導致術后下頸椎曲度(即C2-C7角)減少的風險系數為OR=8.276。同理，若術后C1-C2角數值越高，由于兩者存在的負相關性，同樣可使術后下頸椎曲度減少，本研究顯示，術后C1-C2角≥20°導致下頸椎曲度減少的風險系數為OR=6.754。因此，有學者認為，C1-C2角度是寰樞椎后路固定融合手術后下頸椎曲度變化的關鍵因素[10]，但關于C1-C2的最佳融合角度，目前尚未達成一致意見，Kato等[11]推薦以20°為宜，Toyama等[12]報道的病例中，C1-C2融合角度>30°者均出現了下頸椎曲度減小現象；Takeuchi等[13]結合了Toyama等[12]的研究和自身經驗，認為25～30°是最佳的C1-C2融合角度，可避免術后出現C2-3融合現象。因而，本研究結合上述觀點，以C1-C2角=20°作為其臨界值進行研究。本文中的其他數值截取，如術前C0-C2角=20°、術前C2-C7角=20°、術前C0-C7角=45°、術前T1S角=25°等，則源于其他相關研究中關于國人或國外健康人群的測量值而設定。例如，Lee等[14]測量的韓國成年健康人群T1S角為25.7°，Sun等[15]將T1S角<18.5°作為脊髓型頸椎病的發病風險因素；楊勝等[16]對150例健康成人測得的T1S角為(25.81±5.54)°，C2-C7SVA值為(15.74±5.96)mm；Harrison等[17]測得的C2-C7角為17～26°，等等。綜上，本文的相關截取數值，均結合既往學者的相關研究和本次研究對象測得的中位數情況而設定，有一定的科學依據。

本研究有以下不足：①因本院收治的AAD患者人數有限，總樣本量偏小；②關于AAD患者行寰樞椎后路固定融合術后下頸椎曲度變化與其臨床療效的相關性，尤其是與鄰近節段退變加速的相關性，本研究并未進一步分析，有待今后深入觀察；③寰樞椎后路融合術后下頸椎曲度變化的相關因素較多，有文獻綜述指出，與患者年齡、融合角度、病因、內固定技術等因素有關[5]，本文因樣本量偏少，并未將已知的所有因素全部納入，故研究結論可能有偏頗之處，僅可供學術界用以參考。