基于枕頸影像參數的枕頸融合術后吞咽困難風險分析

仇胥斌，袁曉峰，莊明

(常州市第一人民醫院脊柱外科，江蘇常州 213003)

枕頸融合術是治療枕頸交界區不穩的重要術式，涉及病因包括枕頸交界區外傷、類風濕關節炎、腫瘤等，枕頸融合術治療目的在于解除脊髓壓迫，增加枕頸交界區的穩定性，恢復枕頸區序列，具有良好的臨床運用效果。但枕頸融合術對寰樞關節、寰枕關節進行融合，勢必會造成枕頸部旋轉、伸屈限制，且可能引發一系列并發癥，如椎動脈破裂、繼發脊髓損傷、內固定失敗及吞咽困難等[1]。枕頸融合術后若發生吞咽困難，會影響患者的進食、飲水等，嚴重者出現營養不良，影響其遠期預后[2]。Miyata等[3]提出了Oc-Ax角、O-EA角等枕頸影像參數，用于反映枕頸序列的變化，而枕頸序列的變化與口咽氣道直徑密切相關，因此，基于枕頸影像參數的枕頸融合術后吞咽困難風險分析，更有助于為外科醫師的臨床干預提供理論依據。本研究納入84例采用枕頸融合術治療的枕頸交界區不穩患者，基于枕頸影像參數探討枕頸融合術后吞咽困難的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月～2020年8月本科收治的84例枕頸交界區不穩患者，均采用枕頸融合術治療。其中男38例，女46例；年齡24～68歲，平均(46.81±6.18)歲；單純顱底凹陷34例；單純寰樞椎脫位16例；顱底凹陷合并寰樞椎脫位23例，類風濕性關節炎5例；其他6例。

1.2 納入與排除標準

納入標準[4]：年齡≥18歲；因外傷或關節炎等造成的枕頸交界區不穩患者，采用枕頸融合術治療；隨訪時間≥1年；病例資料完整。排除標準：合并頸椎結核、腫瘤；因腦血管疾病、口咽部疾病等引起的吞咽困難；頸椎先天性發育畸形；本次手術前有頸椎、口咽部手術史。

1.3 手術方法

患者全麻后取俯臥位，頭部采用Mayfield頭架固定，消毒、鋪巾后作頸后正中手術切口，逐層打開皮下組織，小心分離，暴露枕骨、寰椎后弓、C2及擬固定節段的椎板、棘突。寰椎、C2雙側采用椎弓根螺釘固定，若固定C3及以下節段則選擇雙側椎板螺釘固定，枕骨安置枕骨鈦板并采用規格適宜的螺釘固定，采用鈦棒連接。若需減壓，予切除枕骨大孔、寰椎后弓實現減壓。“C”臂透視監測下以撐開、加壓、提拉等步驟進行復位，透視明確固定滿意后，將螺帽逐個鎖緊。融合節段植入同種異體骨并適當打壓，留置負壓引流管，逐層縫合切口。所有患者順利完成手術，無繼發脊髓、神經損傷。術后常規補液，運用地塞米松、抗感染治療。術后2～3 d根據患者具體情況在頭頸胸支具保護下活動。

1.4 術后吞咽困難風險分析

吞咽困難程度參照Bazaz分級[5]進行評價：①無：流質、固體食物吞咽正常；②輕度：流質食物吞咽正常，固體食物偶有吞咽困難；③中度：流質食物偶有吞咽困難，固體食物吞咽困難；④重度：流質、固體食物均吞咽困難。依據有無吞咽困難，分別設為吞咽困難組以及吞咽正常組。比較兩組治療前后枕頸影像參數[6]。站立位下拍攝側位X線片，作麥氏線：硬腭后緣至枕骨鱗部下緣；C2線：C2下終板切線；Oc線：枕外隆突至枕骨鱗部下緣；Ax線：C2后縱切線；外耳道中點與C2下終板中點連線；Oc-Ax角：Oc、Ax夾角；O-C2角：麥氏線與C2線夾角；O-EA角：麥氏線與外耳道中點和C2下終板中點連線的夾角；nPAS：口咽部懸雍垂尖端至會厭尖端最狹窄氣道的距離；見圖1。比較兩組治療前后的枕頸影像參數，即治療前后Oc-Ax角、O-C2角、O-EA角以及nPAS的變化值，并采用多因素Logistic回歸分析調查枕頸融合術后吞咽困難的危險因素。

圖1 Oc-Ax角、O-C2角、O-EA角以及nPAS測量示意圖

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 吞咽困難組以及吞咽正常組的枕頸角相關參數比較

84例中，25例術后發生吞咽困難。吞咽困難組與吞咽正常組的術前、術后1年O-C2角和ΔO-C2角差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術前Oc-Ax角、O-EA角以及nPAS差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后1年Oc-Ax角、O-EA角以及nPAS以及各指標變化值的差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 術后吞咽困難的多因素分析

以是否發生吞咽困難為因變量，基于ROC曲線計算表1中差異有統計學意義參數的最佳截斷值，并以此作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值：術前O-C2角≤2°=1，>2°=0；術后O-C2角≤5°=1，>5°=0；ΔO-C2角≤-5°=1，>-5°=0；術后Oc-Ax角≤65°=1，>65°=0，ΔOc-Ax角≤-2°=1，>-2°=0；術后O-EA角≤100°=1，>100°=0；ΔO-EA角≤-5°=1，>-5°=0；術后nPAS≤10 mm=1，>10 mm=0；ΔnPAS≤-4 mm=1，>-4 mm=0。結果顯示：ΔO-C2角≤-5°、術后Oc-Ax角≤65°、術后nPAS≤10 mm、術后O-EA角≤100°是枕頸融合術后吞咽困難的危險因素，見表2。典型病例見圖2。

表1 吞咽困難組以及吞咽正常組的枕頸影像參數比較

表2 術后吞咽困難的多因素分析

3 討論

外傷、關節炎癥等均可能造成枕頸區不穩，多表現為顱底凹陷、寰樞椎脫位等，部分患者合并頸段脊髓或延髓損傷，枕頸融合術是治療各種原因引起的枕頸區不穩的有效手段。近年來，隨著內固定以及植骨技術的進步，枕頸融合率逐步提高，但術后枕頸固定角度不佳可能引發不同程度的吞咽及呼吸困難，不合理的枕頸固定角度不僅影響手術療效，遠期還可能出現下頸椎曲度異常，嚴重者發生神經功能性損害[7]。本研究結果顯示，84例術后有25例發生吞咽困難，發生率29.76%，較既往報道的8.12%～34.61%處于較高水平，這可能與本研究納入病例數相對較少有關[8]。近年來，關于枕頸角對枕頸融合術后吞咽困難影響的研究越發深入，例如，易紅蕾等[9]報道O-C2角能夠評估枕頸序列變化，在預測枕頸融合術后吞咽困難風險中具有較高的運用價值。

除O-C2角外，本研究還納入Oc-Ax角、O-EA角以及nPAS等枕頸特異性影像參數[10]。結果顯示，吞咽困難組以及吞咽正常組術前、術后1年O-C2角以及ΔO-C2角差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術后1年Oc-Ax角、O-EA角、nPAS以及各指標的變化值差異均有統計學意義(P<0.05)，提示枕頸影像參數的變化與吞咽困難具有顯著聯系。進一步多因素分析顯示，ΔO-C2角≤-5°、術后Oc-Ax角≤65°、術后nPAS≤10 mm、術后O-EA角≤100°是枕頸融合術后吞咽困難的危險因素，說明O-C2

典型病例：

角變化值較大、術后Oc-Ax 角、nPAS、O-EA角過小均會增加吞咽困難風險。關于O-C2角改變與吞咽功能的關系，Nagashima等[11]發現，O-C2角每降低1°則CT橫斷面會厭尖部平面口咽腔的橫截面積降低3.7%，ΔO-C2為-5°時，該橫截面積降幅達到18.50%，這無疑為食物吞咽尤其是固體食物的吞咽帶來困難。基于ΔO-C2角≤-5°是術后吞咽困難的獨立危險因素，提示術中應盡可能將O-C2角的降幅控制在5°以內。有學者認為，O-C2角無法反映C2與顱骨的相對運動，因此提出O-EA角，評估頸椎序列、顱骨與椎體的相對運動，基于多因素分析結果，建議術后O-EA角>100°，以降低吞咽困難發生風險[12]。Oc-Ax角能夠有效彌補C2骨形態異常者測量O-C2角、O-EA角的誤差，Oc-Ax角越小則口咽氣道橫截面積越小，其直徑降低對吞咽功能具有直接影響，因此有學者建議術中枕頸角調整時注意納入Oc-Ax角，并控制在>65°[13]。nPAS能夠直接量化口咽最狹窄氣道的直徑，Wang等[14]報道顯示，nPAS與O-C2角、O-EA角、Oc-Ax角均呈正相關，證實了枕頸角與口咽氣道直徑的密切聯系。

綜上所述，枕頸交界區不穩患者采用枕頸融合術治療后的吞咽困難發生率較高，O-C2角變化值較大、術后Oc-Ax 角、nPAS、O-EA角過小均會增加吞咽困難的發生風險。