抗生素骨水泥鏈珠治療脊柱骨折內固定術后遲發性感染的療效分析

孫楊，楊寶輝

(1.漢中職業技術學院附屬醫院骨顯微外科，陜西漢中 723000；2.西安交通大學第二附屬醫院骨二科，陜西西安 710004)

脊柱后路內固定術后遲發性感染相對少見，據文獻報道，發生率為0.2%-6.7%[1]，但一旦發生，不僅導致住院時間延長、治療費用增多，而且感染相關并發癥發生率和死亡率也較高，臨床處理較為棘手。目前，應用抗生素骨水泥鏈珠治療脊柱骨折術后遲發性感染的報道較少，為此，筆者收集了一組病例，觀察其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年3月～2019年10月共收治10例脊柱骨折內固定術后遲發感染患者，均應用抗生素骨水泥鏈珠進行治療，其中男6例，女4例；年齡32～65歲，平均(51.23±4.08)歲。8例術前存在竇道，竇道形成時間距離第一次手術時間為3～36個月，平均16個月；8例中，清創術前取樣細菌培養陽性者6例，另2例細菌培養陰性，但再次細菌培養陽性1例。余2例術前未行細菌培養，但術中培養1例陽性。10例患者的細菌培養結果為：金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌1例，綠膿桿菌1例，糞腸球菌1例，陰溝腸桿菌1例，陰性2例。

1.2 手術方法

存在竇道者，竇道局部注射亞甲藍染色，病灶處切開皮膚，沿竇道向深層追蹤，并切除竇道及周圍炎性組織。若需行椎管減壓，注意勿損傷硬膜及神經根。剝離椎旁肌肉，顯露內固定裝置，取出內固定裝置，經椎體側方或椎間隙找到病灶部位，刮除死骨、硬化骨及壞死組織，徹底清創，空腔部位填充抗生素骨水泥鏈珠，并放置引流，依次縫合。術中所取的病灶組織或膿液行細菌培養及病理用。

抗生素骨水泥鏈珠的配制和填塞：根據病灶空腔處缺損大小，無細菌培養或陰性者，用0.4 g萬古霉素與10 g骨水泥混合攪拌調至均勻，待面團期后制作為約0.4 cm大小球狀，每隔約0.5 cm粘于非吸收編織線上。而后，填塞于清創后空腔處，尾端縫合固定于附近肌肉組織，并記錄骨水泥小球數量。術前細菌培養陽性者，制作敏感抗生素骨水泥鏈珠，方法同上。

術后及二期處理：術后引流管引流液少于20 mL后拔除，細菌培養陽性者繼續行敏感抗生素靜脈滴注4周后改為口服2-4周，培養陰性者經驗性應用抗生素，用藥時間同前。術后4周內以臥床為主，4周后根據疼痛等癥狀緩解情況，佩戴支具下床康復鍛煉。術后6個月，根據脊柱穩定性決定是否進行植骨重建；穩定性良好者僅行骨水泥鏈珠取出，穩定性差者行植骨重建。

1.3 療效評價

分別于術后 1、3、6個月對患者門診復查隨訪。療效評價指標包括傷口愈合情況，炎癥指標(血沉、C-反應蛋白及降鈣素原)及術后6個月的影像學資料。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0(SPSS公司,美國)統計軟件包進行數據處理，對患者術前術后的炎癥指標(血沉、C-反應蛋白及降鈣素原)進行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

10例患者切口均于2-3周內順利愈合，隨訪期間皮膚無破潰。術后3個月各炎癥指標基本達到正常，術后6個月各炎癥指標均正常，且與術前比較，差異均有統計學意義(見表1)。術后6個月采用影像學評價：脊柱穩定者6例，單純取出抗生素骨水泥鏈珠；不穩者4例，取出骨水泥鏈珠后進行植骨重建。

表1 術后各時間點炎癥指標

典型病例：患者男性，50歲，L2椎體骨折內固定術后3個月腰背部出現間斷流膿并竇道形成，術后3年來我院就診。a-b：內固定松動；c：L2椎體空腔形成(紅色箭頭所示)；d：MRI顯示L2膿腔(白色箭頭所示)；e：術中可見膿液流出(黑色箭頭所示)；f：從椎體側方進入病灶；g：術中刮除病灶影像；h：術中制作抗生素骨水泥鏈珠；i：術后6個月X線片見L1～L3椎體融合，脊柱穩定性可，未進行重建，僅行抗生素骨水泥鏈珠取出；j：取出的抗生素骨水泥鏈珠情況。

3 討論

隨著外科無菌技術的進步和完善，術后感染的總體發生率呈下降趨勢[2]，但仍無法完全避免，據文獻報道脊柱術后感染發生率為0.7%～12%[3]。2011年美國感染性疾病協會將脊柱內固定術后遲發性感染定義為首次感染發生時間≥術后1個月[4]。脊柱遲發性感染的發生率相對更低，文獻報道為0.2%～6.7%[1]。雖然其發病率較低，但嚴重影響了患者的生活質量，增加患者痛苦和經濟負擔，降低了醫患滿意率。

抗生素的應用是控制感染的重要環節之一，陳韋東等[5]研究報道，遲發性感染致病菌檢出率為84.6%，明顯高于早發性感染，本組10例中檢出8例(80%) ，與上述文獻報道一致，這也為本研究制作抗生素骨水泥及全身應用敏感抗生素提供了依據。另外，據文獻報道，其中革蘭氏陽性菌占73.33%[6]，本組中球菌感染為75%，因此，大多數致病菌對于萬古霉素骨水泥敏感，本組也多采用萬古霉素骨水泥；對于培養為革蘭氏陰性桿菌者，則制作慶大霉素骨水泥鏈珠進行治療。

對于遲發性脊柱術后感染者是否保留內固定，目前仍存在爭議。據報道，保留內固定者的失敗率達到64%[7]，因此大部分學者主張取出內固定裝置。其依據為：一方面，部分患者內固定已經松動；另一方面，細菌會在內固定物表面形成生物膜，對于細菌具有保護作用，細菌容易植入生物膜進行繁殖生長，不利于抗菌藥物發揮效應[8]。因此，本組病例中均取出內固定物，但取出有可能造成椎體高度丟失及脊柱穩定性降低，因此，術后建議4周內盡可能以臥床為主，避免負重；4周后可根據情況佩戴支具下床康復鍛煉；術后半年再次評價穩定性，若穩定，單純取出骨水泥鏈珠即可，不穩者進行植骨重建。

目前針對遲發性脊柱術后感染，常用的手術治療方案為清創后灌洗引流或VSD負壓引流等方式[9,10]，據報道其有效率為 92.86%[11]，優點在于：VSD通過把開放創口轉為閉合創口，海綿材料填充死腔，負壓持續引流，可有效將滲液吸走，并能增加血流、改善微循環，促進肉芽生長，利于創面愈合。但VSD仍存在一些限制，例如：對于存在硬膜損傷、腦脊液漏者，負壓作用會加重腦脊液漏，甚至出現神經癥狀[8]，尤其是翻修手術，由于原有結構已破壞、硬膜粘連等因素，出現硬膜損傷的概率較首次手術明顯升高。因此，在硬膜損傷或翻修手術中，應用抗生素骨水泥更能體現優勢所在，也是清創后灌洗引流或VSD負壓引流等常規方式的一種補充選擇。

既往應用抗生素骨水泥鏈珠在四肢慢性骨髓炎等的治療方面已經取得肯定的療效，基于此思路，本研究應用抗生素骨水泥鏈珠治療脊柱骨折術后的遲發性感染。即使細菌培養結果為陰性，但文獻報道此類手術后遲發性感染以革蘭陰性菌為主[12]，應用萬古霉素也可以起到治療作用。骨水泥作為藥物載體系統，其中丙烯酸單體具有自身洗脫作用，能從骨水泥中不斷釋放，因此，抗生素骨水泥鏈珠可以在病灶處持久地維持局部有效的藥物濃度[13]。在本研究中，10例患者傷口均在術后2-3周內愈合；此后3個月隨訪過程中，ESR、CRP及降鈣素原的水平基本達到正常值，術后6個月均處于正常范圍內，良好地控制了感染，證實了該方法的有效性。但同時需指出：本研究的病例數較少，需謹慎看待；另外，本研究缺乏對于其他治療方式的對比，在后續的工作中可能需進一步研究。

相對于清創后灌洗引流等傳統方式，抗生素骨水泥鏈珠除可以應用于常規的脊柱遲發性感染外，也可應用于存在硬膜損傷、腦脊液漏者；同時，翻修手術存在較高的硬膜損傷風險者同樣適用。對于抗生素骨水泥的手術適應證方面，術前若已有明確的細菌培養結果者最好，革蘭氏陽性菌多采取萬古霉素骨水泥，革蘭氏陰性菌多采取慶大霉素骨水泥鏈珠。