骨水泥體積分數對單側PKP治療Kummell病近期療效的影響

安立琨，楊立輝，袁碩，柳偉，朱文藝，藏磊

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100043)

Kummell病表現為傷椎出現缺血性壞死，椎體塌陷、假關節形成等，影像特點有椎體內裂隙征、空氣征[1]。對于不累及椎體后壁，無脊髓、神經損傷癥狀的Ⅰ～Ⅱ期Kummell病患者，PKP術具有良好的近遠期療效[2-5]。為探討不同骨水泥量對單側PKP治療Kummell病近期療效的影響，本研究分析了骨水泥體積分數對此類患者行單側PKP手術療效及并發癥的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月～2020年1月本院收治的86例Kummell病患者，均采用單側PKP治療。術后計算骨水泥體積分數，并設為小體積分數組(<10%，16例)、中體積分數組(10%～20%，48例)、大體積分數組(>20%，22例)。三組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

單側PKP術：患者取俯臥體位，在“C”臂透視下標出穿刺針進針點，即左側 9∶00 、右側 3：00方向，局部麻醉后穿刺?？蛇m當增加穿刺內傾角度，以便球囊能夠向椎體中線擴張，待穿刺針處于椎體后緣前1/3 處后停止。隨后依次置入導針、擴張套管以及工作套管，建立PKP術工作通道。置入可擴張球囊，緩慢擴張。將拔絲期PMMA骨水泥緩慢注入椎體內，當骨水泥至后緣約1 mm時或有骨水泥滲漏時立即停止。若存在椎體前緣缺損，將骨水泥分為2 份，按2 min間隔時間分次注入，將套管推到椎體前緣裂隙處，首次推注少量骨水泥，使之在前壁形成骨水泥墻，預防骨水泥滲漏。

骨水泥體積分數：三維重建計算傷椎體積，骨水泥體積分數=(骨水泥注入量/傷椎體積)×100%，參照梁柱德等[6]標準設為小體積分數組(<10%)、中體積分數組(10%～20%)、大體積分數組(>20%)。

1.3 觀察指標

比較三組患者術后3 d、3個月以及末次隨訪時的VAS評分[7]、骨折椎Cobb角、椎體前緣高度比(anterior vertebral height,AVH)，隨訪18～34個月，平均(24.73±4.91)個月；比較三組骨水泥滲漏率、鄰椎骨折率、傷椎再塌陷率。

1.4 統計學分析

2 結果

三組患者術后3 d、3個月以及末次隨訪的VAS評分、Cobb角均顯著低于術前，AVH顯著高于術前(P<0.05)；術后三組各項指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。小體積分數組和中體積分數組的鄰椎骨折率、骨水泥滲漏率顯著低于大體積分數組(P<0.05)，見表3。

表2 三組影像學及臨床指標比較

表3 三組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

關于Kummell病的治療，由于該類患者椎體內不愈合裂隙、空洞的存在，傳統臥床、支具保護、抗骨質疏松等治療通常難以奏效，且療程較長。本研究采用單側PKP治療Kummell病，有效地糾正了椎體高度和后凸Cobb角，且鎮痛效果也較好。單側PKP術治療Kummell病的關健在于球囊向椎體中線擴張，這需要在安全范圍內適當增加穿刺內傾角度，以達到單側穿刺骨水泥向中線及對側彌散分布的效果[7-9]。

本研究顯示，三組患者術后3 d、3個月以及末次隨訪的VAS評分、Cobb角均顯著低于術前，AVH顯著高于術前，(P<0.05)；術后三組各項指標的差異均無統計學意義(P>0.05)，一方面說明單側PKP術治療Kummell病的近期療效良好；另一方面提示，骨水泥體積分數對近期療效無顯著影響。分析其原因[10-11]：①PKP術治療Kummell病的機制包括骨水泥熱效應、化學效應以及生物力學效應等，通常情況下，鎮痛效果與骨水泥體積分數并無顯著關聯；②不同患者的椎體內不愈合裂隙、空洞體積以及椎體體積均有所差異，因此骨水泥體積分數與畸形矯正效果也不存在顯著關系；③影響Kummell病近期療效的骨水泥相關因素較多，包括彌散效果、椎體兩側分布等，體積分數單一因素的影響效果較輕，可能未在隨訪中體現出來。

在并發癥方面，小體積分數和中體積分數組的鄰椎骨折率、骨水泥滲漏率顯著低于大體積分數組(P<0.05)，提示骨水泥體積分數過高可能增加骨水泥滲漏以及鄰椎骨折風險。Kummell病是OVCF的特殊類型，多存在椎體前緣破壞，部分患者骨折線甚至延伸至上、下終板，在PKP球囊擴張傷椎后形成了“蛋殼”效應，致使裂隙、死腔、骨折線等增寬，可能與椎體外界貫通，骨水泥會沿著增大的骨折間隙彌散，一旦注入量過多，極有可能擴散到椎體前緣破裂處，或沿上、下終板滲漏至椎間盤內，這也正是本研究大體積分數組骨水泥滲漏率更高的主要原因[12]。李軍科等[13]的體外試驗表明，若骨水泥量大于球囊撐開后形成空腔的最大容量時，椎體內壓力會突然增加，從而增加了骨水泥滲漏風險；黃順水等[14]一項調查顯示，骨水泥體積分數>24%是PKP術后骨水泥滲漏的獨立危險因素，這與本研究觀點相契合。本研究大體積分數組具有更高的鄰椎骨折發生率，一方面，骨水泥體積分數過大，雖然恢復并大幅增加了骨折椎體的強度與剛度，但與相鄰椎體形成較明顯的壓力梯度差，這些力學改變可能引起鄰近椎間盤退化，并引起鄰近椎體骨折[15]；另一方面，鄰椎骨折的發生受到年齡、抗骨質疏松治療、骨水泥彌散情況等多種因素的影響[16]；同時，造成上述結果還可能與納入病例數較少、隨訪時間較短等有關。

綜上所述，單側PKP治療Kummell病不同骨水泥體積分數患者均能獲得良好的近期療效，但骨水泥體積分數過大者的骨水泥滲漏率以及術后鄰椎骨折率更高，應給予重視。