經皮單側穿刺彎弧形植入椎體成形治療老年骨質疏松性胸腰椎骨折的臨床應用

許超，郭翠玲，朱國華，陳強

(1.江蘇省江陰市長涇醫院骨科，江蘇江陰 214411；2.無錫市中醫醫院脊柱骨科，江蘇無錫 214001)

椎體成形術是骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF ) 的常用治療措施，臨床效果明顯。椎體成形技術的骨水泥注入方式有單側與雙側穿刺兩種，各有其優缺點[1]。目前多傾向于單側穿刺[2]，但單側穿刺骨水泥不易充分彌散至對側，分布不均，易造成遠期椎體局部再骨折[3]。為了達到彌散至對側的目的，操作時往往需加大穿刺針外展角度和增加骨水泥注射量，使得穿刺針穿入椎管和骨水泥滲漏的風險增加[4]。因此，許多學者積極探索單側入路的方法和技術，努力改善單側穿刺骨水泥的分布[5-7]。筆者團隊采用經皮單側彎弧形穿刺行椎體成形術治療老年OVCF患者，取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用回顧性分析，選取自2016年1月～2018年12月收治的老年OVCF患者37例，男11例，女26例；年齡53～88歲；T91例，T103例，T117例，T1211例，L18例，L24例，L32例，L51例。根據不同的穿刺器械分為觀察組22例和對照組15例。

納入標準：①年齡50～90歲的骨質疏松癥患者；②有或無明顯外傷史，伴有腰背痛，局部有叩擊痛；③X線片及CT顯示椎體骨皮質中斷或骨密度降低；④MRI顯示骨折椎體T1低信號、T2高信號，壓脂像呈高信號；⑤單椎體骨折，骨折時間≤3周。排除標準：①椎體后緣皮質骨不完整或椎管內有骨折塊占位；②骨折脫位伴脊髓、神經損傷；③結核、腫瘤等引起的胸腰椎骨折。

1.2 手術方法

觀察組：患者取過伸俯臥位，局部麻醉。采用寧波華科潤生物科技有限公司生產的鎳鈦合金可彎曲性骨水泥注入器械，以及PMMA骨水泥。在C型臂X線引導下，經單側利用稍粗的穿刺針經椎弓根穿刺至病椎后緣前約0.5～1.0 cm處，抽出針芯，置入可彎曲骨水泥注入裝置，確保穿刺針尖端在正位相達到或越過椎體中線，側位相到達椎體前中1/3處，位置滿意后于拉絲期時使用“逐步退針法”呈“3”點式(椎體對側、椎體中部、椎體同側)注射骨水泥，邊注射邊觀察，當骨水泥到達椎體后緣0.5 cm處時或有滲漏跡象時及時停止，骨水泥填充滿意后，術畢。對照組：采用常規直型骨水泥注入器械及PMMA骨水泥。患者取俯臥過伸位，局部麻醉，在 C臂機監控下，穿刺針經雙側椎弓根逐層穿入病椎，側位透視穿刺針到達椎體后緣0.5 cm處時，置入工作通道，經椎弓根行雙側椎體球囊擴張，在拉絲后期將骨水泥注入病椎，待骨水泥凝固后拔出穿刺針。

兩組患者術后均在腰圍保護下行走，術后1周行腰背肌功能鍛煉，常規行抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標

①記錄患者手術時間、骨水泥注入情況、相關手術并發癥及術后影像學表現并測量手術前后病變椎體相對高度(病變椎體高度/上下鄰椎的平均高度×100%)；②分別于術前及術后1 d、3個月、1年進行隨訪調查；③治療后椎體疼痛改善情況采用VAS評分評價。上述數據均由主管護師進行記錄并評估測算。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組手術順利完成，術中、術后均未發生脊髓或神經損傷表現，無感染等并發癥的發生。觀察組手術時間、放射暴露時間少于對照組，骨水泥注入量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組有2例骨水泥滲漏，對照組有4例，均為椎體周圍滲漏、無臨床癥狀，兩組間差異無統計學意義(P>0.05,表1)。兩組患者術后VAS評分及病變椎體相對高度均較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術前及術后1 d、3個月的VAS評分和病變椎體相對高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但術后1年的組間差異均有統計學意義(P<0.05,表2)。

表1 兩組手術及骨水泥滲漏情況比較

表2 兩組術后療效指標比較

3 討論

3.1 改良輸送導管實現單側穿刺即可進行全椎體注射

傳統椎體成形手術過程中，由于椎體的結構所限制，經椎弓根直向單側穿刺時，35%～40%的病例骨水泥不能越過棘突中線，導致骨水泥的雙側對稱分布不佳，易引起病變椎體局部再骨折[8]；若追求骨水泥雙側分布，則單側穿刺角度必須增大，無疑增加了脊髓神經損傷的風險。本研究中，骨水泥注入器輸送導管(由外套管及鎳鈦合金內芯組成)經單側穿刺建立工作通道，將遠端彎曲的輸送導管穿入椎體，并依靠金屬內芯的支撐力突破骨組織到達椎體對側位置，按“逐步退針法”呈“3”點式注射骨水泥，依次分點填充，從而實現了單側穿刺全椎體注射的目的。

3.2 實現多點低壓定向注射骨水泥

傳統椎體成形術中，由于椎體內部的骨折情況復雜，椎體內存在多個骨折塊及骨折線[9]，在單側固定點注射的狀態下，需要較大的注射壓力才能使骨水泥向預期位置流動，易沿骨折線流至椎體外部產生骨水泥滲漏、肺栓塞等嚴重并發癥。

單側彎弧形穿刺成功后，可以在椎體內部通道的任意點進行骨水泥注射，以點到面，分點低壓注射，隨時觀察和控制骨水泥彌散范圍，一般取椎體對側、椎體中部、椎體同側注射骨水泥，骨水泥在椎體內通過骨折線進入各骨折塊的間隙，骨水泥的流動使骨折塊形成一個整體，在不同程度上重建了骨折端的穩定，增強了傷椎的強度[9]。由于注射壓力低，骨水泥流動方向易于操控，有效避免了骨水泥滲漏的發生。在進行多點注射骨水泥后，骨水泥在椎體內部分布更均勻、分布更好，在承受相同壓力的情況下，不易出現病椎或相鄰椎體再次骨折，遠期療效更好。

3.3 塌陷椎體高度恢復的技巧

常規椎體成形術對塌陷的胸腰椎骨折椎體高度恢復有限。由于本研究病例均為老年OVCF，椎體的高度可通過體位復位恢復，故術前在胸腰段骨折處局部軟枕墊高進行體位復位，同時結合術中患者取俯臥位腹部懸空，局麻下進行手法按壓復位，結合穿刺時采用含鎳鈦合金內芯的輸送導管擺動進入，翹撥塌陷的上下終板及骨折塊，可有效恢復椎體高度、糾正后凸畸形，達到與雙側穿刺PKP手術相近的效果。本研究采用該方法復位后，術后病變椎體高度恢復與對照組相仿，且末次隨訪時未見明顯丟失，故遠期療效更佳。

總之，應用經單側彎弧形穿刺骨水泥注入器行椎體成形安全可行，在骨水泥注入量和骨水泥滲漏發生率等方面更為安全有效，遠期療效更佳，是一種安全、有效的微創手術。本研究隨訪時間短、樣本量不多，今后還需要進行大樣本、長時間隨訪來驗證。