硬膜外麻醉術后腰背痛發生情況及危險因素探討

張維義，王智，江輝，苑廣超，王芳，哈思遠

(1.武漢市中醫醫院麻醉科，湖北武漢430014；2.武漢市中醫醫院骨科，湖北武漢430014；3.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科，湖北武漢 430022)

調查發現，硬膜外麻醉術后腰背痛發生率為8.08%～44%[1-4]，持續時間差異較大，經積極的藥物或物理治療多能緩解。為進一步明確硬膜外麻醉術后腰背痛的發生情況及危險因素，為其防治提供理論依據，本研究納入101例采用硬膜外麻醉的手術患者，采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析的方式進行探討總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月～2020年12月于本院采用硬膜外麻醉的101例手術患者，男48例，女53例；年齡23～75歲，平均(53.12±6.19)歲；手術類型：下肢手術23例，泌尿疾病手術24例，婦科手術17例，下腹部手術24例，其他13例。納入標準：行腰椎硬膜外麻醉者；年齡18～80歲；術前無腰椎退行性疾病、腰肌筋膜炎等引起腰痛的疾病；認知能力基本正常。排除標準：腰椎手術；有硬膜外麻醉禁忌證；合并嚴重心、肺、肝、腎等疾病；軀體感覺異常。

1.2 研究方法

穿刺L1-2或L3-4間隙，向頭端或尾端置管3～5 cm，試驗劑量為2～3 mL的2%鹽酸利多卡因，麻醉劑量為7～15 mL的0.75%羅哌卡因，視手術種類、手術時間調整用量，術后采用硬膜外自控鎮痛24～48 h。

術后隨訪，記錄有無腰背痛發生，采用VAS評分評價腰背疼痛癥狀，將>3分者設為腰背痛組，≤3分者設為非腰背痛組[5]。調查兩組患者的基本資料以及圍術期資料。基本資料包括：①年齡：<60歲，≥60歲；②手術類型：下肢手術、泌尿疾病手術、婦科手術、下腹部手術，其他；③性別；④體質量指數(body mass index,BMI)：< 18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2、24～27.9 kg/m2、≥28 kg/m2；⑤穿刺方法：a.垂直法(穿刺進針時針尖剖面垂直與脊柱軸線)，b.平行法(穿刺進針時針尖剖面平行于脊柱軸線，致硬膜外腔時再進行旋轉，直至所需方向后再置管)；⑥穿刺次數：1次、2次、≥3次；⑦穿刺針規格：<24 G、≥24 G；⑧術中是否運用糖皮質激素；⑨手術時間：<1 h、1～2 h、>2 h。組間先針對上述資料進行單因素分析，差異具有統計學意義的項目再進行多因素分析。

1.3 統計學方法

2 結果

101例中，術后發生腰背痛24例，平均VAS評分(5.24±0.65)分。單因素分析顯示，腰背痛組與非腰背痛組患者的年齡、穿刺方法、穿刺次數、穿刺針規格、術中運用糖皮質激素、BMI等差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

以是否發生腰背痛為因變量，將表1中具有統計學差異的資料為自變量進行Logistic 回歸分析，表2顯示：年齡>60歲、垂直法穿刺、穿刺≥3次、穿刺針規格≥24G是硬膜外麻醉術后腰背痛的危險因素(P<0.05)；術中運用糖皮質激素是其保護因素(P<0.05)。

表1 硬膜外麻醉術后腰背痛發生情況及單因素分析

表2 硬膜外麻醉術后腰背痛的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腰背痛是硬膜外麻醉后的常見并發癥，既往報道顯示其發生率為8.08%～44%，但未引起臨床足夠的重視[2-3]。本研究顯示，101例患者術后發生腰背痛24例，發生率23.76%，與既往報道結果一致；平均VAS評分(5.24±0.65)分，提示術后腰背痛處于中度疼痛水平，應予以重視。

本研究顯示，年齡>60歲、垂直法穿刺、穿刺次數≥3、穿刺針規格≥24G是硬膜外麻醉術后腰背痛的危險因素(P<0.05)，這也為術后腰背痛的防治提供了理論支持。目前普遍認為，穿刺損傷是硬膜外麻醉術后腰背痛的主要原因，穿刺針經皮膚、皮下組織、肌肉以及韌帶引起損傷，可造成反射性肌肉痙攣，從而出現腰痛癥狀；另一方面，穿刺損傷可引發無菌性炎癥，局部炎癥使效應感受器敏感度增加，局部痛閾值下降，導致疼痛刺激敏感性增加[4]。關于穿刺次數與穿刺針規格對術后腰痛的影響，可從相同機制進行解釋[5]。一項體外實驗在鏡檢穿刺后的離體韌帶組織中發現部分細胞核存在溶解現象，組織存在明顯的膠原化趨向以及退行性改變，且局部細胞核腫脹明顯[6]。使用更粗的穿刺針或多次穿刺必然導致局部韌帶纖維橫斷切割、撕裂甚至斷裂，韌帶局部損傷后產生無菌性炎癥，組織細胞受到傷害性刺激使得神經末梢激活，局部致痛物質水平上升，導致疼痛癥狀加重且持續較長時間[7]。年齡方面，主要考慮老年患者穿刺造成棘上、棘間、黃韌帶等損傷后，由于上述組織自身存在退行性改變，修復能力減弱，無法快速修復損傷，因此更易出現腰背痛癥狀[8]。穿刺方法方面，平行進針時手感阻力更小，進針時無明顯的層次感，也無較為明顯的黃韌帶刺破時的落空感；而垂直穿刺阻力更大，進針時具有明顯的層次感；由此推斷穿刺時針尖與脊柱縱軸平行會降低韌帶纖維組織斷裂性損傷，相反，垂直穿刺時會切斷更多的肌肉、韌帶纖維組織，斷裂性損傷更大[9]。本研究顯示，術中運用糖皮質激素是術后腰背痛的保護因素(P<0.05)，說明術中運用糖皮質激素能夠起到預防作用。主要原因在于：穿刺前為神經根提供營養的毛細血管具有正常的屏障功能，但穿刺針、硬膜外導管等損壞了屏障功能，造成神經根營養障礙、神經根炎癥及水腫，導致術后腰痛。而運用糖皮質激素，如地塞米松，能夠抑制炎性反應的啟動環節，通過降低神經根炎癥及水腫而減輕疼痛[10]。另外，糖皮質激素還能預防穿刺路徑的局部組織粘連，降低局部前列腺素水平，下調傷害性感受器的敏感性，也有助于控制術后腰背痛癥狀。

綜上所述，硬膜外麻醉術后腰背痛的發生率較高，與患者年齡、穿刺方法、穿刺次數等有關，可通過改善穿刺方法、提高穿刺效率、術中運用糖皮質激素等措施降低術后腰背痛發生率。