微創TLIF術治療腰椎管狹窄癥患者的療效及對腰椎矢狀位參數的影響

李南，王明緒，張鵬程

(江蘇省連云港市贛榆區人民醫院，江蘇連云港 222100)

近年來，隨著老年化進程的加速，退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)的患病率越來越高[1]。經椎間孔入路椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治療DLSS的經典術式，但手術創傷大，并發癥發生率高[2]。與開放TLIF相比較，微創TLIF手術(minimally transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)減少了手術切口和椎旁肌肉損傷，在減少手術出血和椎旁肌萎縮方面具有明顯優勢[3-5]。但目前，較少見手術方式對患者矢狀位參數的影響。本研究比較了DLSS患者行開放TLIF和MIS-TLIF術后早期的矢狀位參數差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年10月在本院就診的86例DLSS患者作為研究對象，納入標準：①單節段DLSS；②經保守治療≥3個月無效或病情持續加重；③患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重骨質疏松、腰椎腫瘤、結核等；②合并其他影響腰部及雙下肢活動的疾病者；③既往有脊柱手術或外傷史者；④脊柱先天性發育不良者。共納入患者86例，按治療方法分為開放TLIF組和MIS-TLIF組各43例。開放TLIF組中，男19例，女24例；年齡33～64歲，平均(53.87±9.72)歲；體質量指數(body mass index,BMI)18.3～28.5 kg/m2，平均(23.08±3.14)kg/m2；融合節段：L3-44例，L4-523例，L5-S116例。MIS-TLIF組中，男21例，女23例；年齡35～65歲，平均(54.18±8.26)歲；BMI 18.0～28.8 kg/m2，平均(23.21±3.09)kg/m2；融合節段：L3-46例，L4-520例，L5-S117例。兩組患者的性別、年齡、BMI、融合節段等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術方法

MIS-TLIF手術：氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，在C臂機透視下定位手術段上下4個椎弓根，標記皮膚，依次將穿刺針插入4個椎弓根，插入導針。拔出穿刺針后，在病變側上下椎弓根連線處作一長約4 cm的小切口，依次切開皮膚和筋膜，分開椎旁肌至小關節突關節，插入通道、連接冷光源，電刀切除椎旁肌，露出椎間隙，摘除纖維環和髓核，切除椎間隙上、下軟骨板，將切除的小關節作為植骨材料，部分植入Cage、部分植入椎間隙，將Cage置入椎間隙，沿導針擰緊椎弓根螺釘，放置并固定連接棒，清除止血后放置負壓引流，縫合切口。

開放式TLIF手術：氣管插管全身麻醉，C臂機透視定位責任椎體，沿棘突中部依次切開皮膚和筋膜，將椎旁肌完全剝離，暴露小關節、上下椎體橫突及上椎體椎板。采用椎板咬骨鉗行椎板切除減壓。依次切除黃韌帶和小關節，暴露椎間隙，保護神經根和硬膜，取出纖維環和髓核后，刮除椎間隙上下的軟骨板。前路切開的關節作為植骨材料，部分植入Cage，其余部分植入椎間隙。將Cage放入椎間隙。沿導針擰入椎弓根螺釘，放置并固定連接棒。負壓引流，縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間。術前、術后6個月時，根據腰椎X線片評估椎間隙前方高度(anterior disc height,ADH)、椎間隙后方高度(posterior disc height,PDH)、前凸角(segmental lordosis,SL)，平均椎間盤高度(mean disc height,MDH)=(ADH+PDH)/2。術前、術后6個月時評估VAS評分(百分制)和ODI指數。

1.4 統計學方法

2 結果

MIS-TLIF組手術時間顯著長于開放TLIF組(P<0.05)，術中出血量和住院時間顯著少于開放TLIF組(P<0.05)，見表1。術后6個月時，兩組患者ADH、PDH、MDH和SI均較術前顯著升高(P<0.05)，且開放TLIF組患者ADH、PDH和SI均顯著高于MIS-TLIF組(P<0.05)，見表2。術后6個月時，兩組患者腰痛、腿痛VAS評分和ODI指數均較術前顯著降低(P<0.05)，但組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術情況比較

表2 手術前后兩組影像學參數比較

表3 手術前后患者VAS評分和ODI指數比較

3 討論

TLIF手術具有生理性前凸、矢狀位平衡性好、并發癥少的優點，對骨結構和脊神經破壞性小，不過度牽拉硬膜囊和神經根，不易損傷非減壓側結構，是DLSS廣泛采用的術式[6]。與開放式TLIF相比，MIS-TLIF的切口更小，術中創傷少，術后并發癥更少，可縮短患者康復時間和住院時間[7]。本研究顯示，MIS-TLIF組術中出血量和住院時間顯著低于開放TLIF組，兩組患者術后6個月時的腰、腿VAS評分和ODI指數無統計學差異，證實了MIS-TLIF治療單節段DLSS的微創性和有效性。

但MIS-TLIF的術野較小，術中需反復透視，延長了手術時間。此外，MIS-TLIF也存在Cage錯位、神經根損傷、螺釘錯位等風險，對術前方案的規劃和術中應變能力提出了更高的要求[8]。雖然MIS-TLIF和開放TLIF的臨床效果相近，但手術方式的差異導致了術中小關節切除和植骨的差異。脊柱手術后矢狀位平衡對維持脊柱的穩定性發揮了重要作用。研究顯示，MIS-TLIF中具有更高的小關節破壞發生率，可能是導致相鄰節段退變的重要因素[9]。

本研究術后X線片測量顯示，開放組TLIF術后的ADH和SL值顯著高于MIS-TLIF組，與相關研究的結論一致[10]。因為術野較小，MIS-TLIF術中螺釘和連接棒的放置、調整和固定均較復雜，這可能是導致椎間盤高度低于開放TLIF手術的重要原因。矢狀位不平衡與脊柱融合術后鄰近節段退變相關，術前矢狀位不平衡可顯著增加術后鄰近節段退變的風險。研究顯示，恢復矢狀位平衡、恰當的畸形矯正和牢固的腰骶固定可降低術后癥狀性鄰近節段退變的發生率[11]。近年有研究顯示，SL影響脊柱的總體矢狀平衡，適當的椎間盤高度和SL有利于減少相鄰節段的退變[12]。本研究顯示，術后6個月時MIS-TLIF組患者的SL低于開放TLIF組，提示MIS-TLIF可能影響術后早期的矢狀位平衡。

綜上所述，開放式TLIF和MIS-TLIF手術在改善患者VAS評分和ODI指數方面結果相近，但MIS-TLIF手術具有更好的微創性，可減少術中出血量和住院時間，而開放式TLIF手術在恢復術后早期ADH和SL方面優于MIS-TLIF。