胸腰段脊椎爆裂性骨折減壓內固定術后隱性失血量的影響因素分析

陳美英，王芹燕，蓋茂楊，郭新田，成偉霞

(1.東營市東營區人民醫院外科，山東東營 257000；2.勝利油田中心醫院骨科，山東東營 257000；3.東營市東營區人民醫院臨床藥學部，山東東營 257000)

目前，隱性失血的報道主要集中在骨盆骨折、髖部手術等方面，在脊柱外科手術方面報道較少[1]。為了進一步促進胸腰段脊椎爆裂性骨折減壓內固定手術患者術后身體機能的恢復、降低并發癥的發生率，本研究通過病歷資料調查的形式分析此類患者術后隱性失血量的影響因素，為圍術期控制相關高危因素提供理論依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年6月～2020年6月于本院治療的68例胸腰段脊椎爆裂性骨折患者，均采用后路減壓內固定術治療。其中男38例，女30例；年齡25～73歲，平均(38.87±6.99)歲；骨折椎分布：T1112例、T1224例、L120例、L212例；AO分型：B1型42例，B2型36例；合并脊髓損傷28例。

1.2 納入與排除標準

納入標準[2]：年齡>18歲；單節段胸腰段脊椎爆裂性骨折；Denis分型B型；存在椎板塌陷、椎管內骨塊，椎管狹窄>1/3，或合并脊髓損傷等具有椎管減壓指征者；損傷分類及嚴重程度評分(TLICS)≥5分；接受后路切開復位減壓內固定術；術前無電解質紊亂、貧血等情況。排除標準：合并腦梗死、冠心病等嚴重疾病；術中硬膜損傷破裂；圍術期服用止血藥或自身凝血功能障礙；開放性傷口或合并顱腦、四肢等創傷。

1.3 方法

采用Gross方程[1]計算隱性失血量，隱性失血量=紅細胞容量丟失/術前紅細胞壓積(hematocrit,Hct)，單位為mL；紅細胞容量丟失=術前血容量×(術前、術后3d的Hct差值)；術前血容量參照Nadler公式[1]計算。病歷資料調查：①年齡：<60歲，≥60歲；②吸煙史：吸煙超過6個月，平均每天超過10支；③是否合并高血脂，高血壓；④性別；⑤傷椎分布；⑥體質量指數(body mass index,BMI)；⑦傷椎高度恢復率：手術前后椎體前緣高度差值/術前×100%；⑦手術時間；⑧切口長度；⑨受傷至手術時間；⑩術中膠體量；術中晶體量。將單因素分析差異有統計學意義的資料再進行賦值并納入多元逐步回歸性分析。

1.4 統計學分析

2 結果

68例患者隱性失血量為(490.52±74.80)mL；不同年齡、是否有吸煙史、合并高血脂、合并高血壓患者的術后隱性失血量差異有統計學意義(P<0.05)，見表1；體質量指數、傷椎高度恢復率、手術時間、切口長度與術后隱性失血量成正相關關系(P<0.05)，受傷至手術時間與術后隱性失血量成負相關關系(P<0.05)，見表2；多元逐步回歸分析顯示，受傷至手術時間、傷椎高度恢復率、合并高血脂、吸煙史、年齡是術后隱性失血量的影響因素，見表3。

表1 病歷資料中不同資料術后隱性失血量的差異

表2 病歷資料中計量資料與術后隱性失血量的相關性

表3 胸腰段脊椎爆裂性骨折減壓內固定術后隱性失血量的多因素分析

3 討論

后路切開復位減壓內固定術是治療胸腰段脊椎爆裂性骨折(或合并神經脊髓損傷)的主流術式，后正中入路術野充分暴露，解剖清楚，具有較高的安全性。但手術過程暴露范圍較大，圍手術期血液易滲入組織間隙，加之紅細胞損傷溶血，可能增加隱性失血量。既往對胸腰椎骨折術后“隱性失血”現象重視程度不高，邵長會等[3]報道顯示，脊柱骨折術后血紅蛋白下降程度與術中出血不符，男性貧血率為52.7%，女性 45.8%，輸血率達30%～51%，考慮存在一定的隱性失血。本研究顯示，68例患者隱性失血量為(490.52±74.80)mL，與Rs等[4]報道結果接近，說明胸腰段脊椎爆裂性骨折減壓內固定術后普遍存在隱性失血量較大的情況。

本研究顯示，受傷至手術時間與隱性失血量呈負相關，針對合并非完全性脊髓損傷患者，多數學者建議應盡早行減壓手術，以挽救殘存脊髓功能，防治進一步惡化。但考慮到受傷后早期創傷性應激導致腫瘤壞死因子α、白細胞介素等細胞因子釋放，對紅細胞形成產生抑制，而骨折處局部微循環、供氧供血較差，無氧酵解造成乳酸水平上升，導致毛細血管擴張組織外滲；加之創傷后早期各類應激因素導致患者無法及時自我調節、維持內環境穩定；上述情況可能是受傷至手術時間與隱性失血量呈負相關的主要機制[5]。本研究結果顯示，傷椎高度恢復率越高則越容易增加隱性失血量，這與褚培林等[6]的報道一致。有學者認為，胸腰椎骨折術后隱性失血與“蛋殼理論”有一定關聯，椎體外側皮質骨較薄，內部主要為松質骨，爆裂性骨折后椎體內部松質骨嚴重壓縮，由于需要通過釘棒系統撐開恢復椎體部分高度后再進行植骨，而這期間椎體內 “空腔”會滲入部分血液而難以排除，造成隱性失血[7]。關于血脂因素對隱性失血的影響，主要集中在游離脂肪酸方面，高血脂患者膽固醇、甘油三脂水平較高，能通過對中性粒細胞的刺激作用提高氧化應激反應，增加活性氧含量，活性氧物質能夠借助煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶對膜蛋白、細胞壁進行攻擊，導致紅細胞結構破壞，因此隱性失血量增多[8]。本研究發現，有吸煙史的患者隱性失血量顯著高于無吸煙史者，主要原因在于：吸煙者，尤其是年齡較大者，煙葉燃燒產生的一氧化氮會損傷血管內皮細胞，血管彈性成分下降，而創傷以及全麻應激會造成外周毛細血管通透性上升以及再灌注，增加血管內皮細胞損傷，加之長期吸煙者的內皮細胞血管彈性成分下降，最終引發毛細血管床調節能力減弱，組織間隙體液無法及時進入血管補充血容量，進而增加了隱性失血量[9]。年齡方面，老年患者骨髓造血及紅細胞儲存能力減弱，降低了對于失血性貧血的代償作用，術后紅細胞壓積呈持續較低狀態；另外，老年患者多存在不同程度的骨質疏松，椎體撐開后血液更容易經“空腔”滲入，造成隱性失血[10]。

綜上所述，胸腰段脊椎爆裂性骨折減壓內固定術后隱性失血量較大的情況較為普遍，手術時機、傷椎高度恢復、合并高血脂、吸煙史、年齡等是其主要影響因素。