急性乳腺炎患者病原菌的耐藥性研究

連炬飛,曾 麗,曾 文,葉 青,歐陽凱

廣東省婦幼保健院檢驗科,廣東廣州 510010

急性乳腺炎是一種常見的婦科疾病，好發于產后哺乳期婦女，尤其是初產婦，產后婦女發生急性乳腺炎的比例為10%～30%[1-2]。哺乳期婦女抵抗力低下，因授乳經驗不足，容易發生乳頭破損和乳汁淤積；部分患者有乳頭先天缺陷，如乳頭內陷、乳腺導管不通暢等，容易導致病原菌侵入乳腺管，引發炎癥[3]。有研究表明[4-5]，金黃色葡萄球菌感染是急性乳腺炎的常見病因。金黃色葡萄球菌具有易感染、耐藥性強和多重耐藥等特點，主要感染部位包括乳管、腺小葉和乳腺。因此，如何控制感染和治療急性乳腺炎已成為目前關注的熱點問題。本研究回顧性分析了2016年1月至2020年12月本院收治的1 665例急性乳腺炎患者的病原菌耐藥情況，以期指導臨床合理用藥，確保治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年1月至2020年12月于本院治療的1 665例急性乳腺炎患者納入研究。患者年齡26～55歲、平均(37.53±7.87)歲，病程1～14個月、平均7.85個月。所有納入研究的患者均符合急性乳腺炎的臨床診斷標準，納入與排除標準參照文獻[6]。

1.2方法 于患側乳房行局部膿腫穿刺，抽取膿液，于微生物室分離獲得金黃色葡萄球菌(排除同一個患者相同部位標本連續分離出的菌株)。嚴格遵照《全國臨床檢驗操作規程》進行菌株培養，采用法國梅里埃VITEK全自動細菌鑒定及藥敏分析儀進行檢測，參照美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)標準判讀結果。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、ATCC25913，銅綠假單胞菌ATCC7853、表皮葡萄球菌ATCC12228、中間葡萄球菌ATCC29663、大腸埃希菌ATCC25922，均來自國家臨床檢驗中心，按CLSI M100-S24標準文件相關規定進行操作。

1.3觀察指標 (1)統計急性乳腺炎患者病原菌的檢出率；(2)分析金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥性，這些抗菌藥物包括青霉素、紅霉素、克林霉素、慶大霉素、萬古霉素、四環素、苯唑西林、復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、環丙沙星、利福平、呋喃妥因、利奈唑胺、復方磺胺甲噁唑、替考拉寧；(3)分析銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥性，這些抗菌藥物包括亞胺培南、環丙沙星、左氧氟沙星、黏菌素、多黏菌素B、氨曲南、頭孢他啶、美羅培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、阿米卡星、慶大霉素、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸。

2 結 果

2.1急性乳腺炎患者病原菌的檢出情況 1 665例患者的臨床標本中共分離出984株細菌，檢出率為59.10%(984/1 665)；分離出金黃色葡萄球菌815株，檢出率為48.95%(815/1 665)，在病原菌中的構成比為82.83%(815/984)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)318株，檢出率為19.10%(318/1 665)；分離出銅綠假單胞菌87株，檢出率為5.23%(87/1 665)，在病原菌中的構成比為8.84%(87/984)；分離出表皮葡萄球菌47株，檢出率為2.82%(47/1 665)，在病原菌中的構成比為4.78%(47/984)；分離出中間葡萄球菌19株，檢出率為1.14%(19/1 665)，在病原菌中的構成比為1.93%(19/984)；分離出的其余16株細菌分別為大腸埃希菌、無乳鏈球菌、陰溝羊腸桿菌等。

2016-2020年，金黃色葡萄球菌和MRSA檢出率逐年遞增，見表1。2016-2019年各年份的金黃色葡萄球菌檢出率與2020年比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；2016年MRSA檢出率與2020年比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。2016-2020年，銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌的檢出率相對穩定，各年份間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 2016～2020年急性乳腺炎患者金黃色葡萄球菌的檢出率

表2 急性乳腺炎患者銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌的檢出率[n(%)]

2.2金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性 金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率最高，對紅霉素、克林霉素、慶大霉素、四環素、苯唑西林、復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、環丙沙星、利福平、復方磺胺甲噁唑的耐藥性一般，對呋喃妥因、替考拉寧的耐藥性極低，對萬古霉素、利奈唑胺無耐藥，見表3。銅綠假單胞菌對替卡西林/克拉維酸和頭孢哌酮的耐藥性最高，對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、阿米卡星、慶大霉素的耐藥性較高，對氨曲南、頭孢他啶、美羅培南、頭孢噻肟的耐藥性較低，對亞胺培南、環丙沙星、左氧氟沙星、黏菌素、多黏菌素B無耐藥，見表4。

表3 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

表4 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

續表4 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

急性乳腺炎是一種常見的婦科炎性疾病，屬于急性化膿性感染，易復發，其主要臨床表現為畏寒、發熱和局部紅腫熱痛[7]。產后哺乳期婦女是急性乳腺炎的易感人群，好發于產后3～4周，以初產婦最為多見[8]。近些年，隨著現代醫學的不斷發展和進步，雖然醫院大力推廣和普及圍生期的衛生保健知識，但是急性乳腺炎在孕產婦中的發病率仍較高[9]。該病的病因較復雜，發病機制尚不明確，且病變階段不同，臨床表現各異。急性乳腺炎病程長、治療難度大，治療不及時常導致病情遷延,易形成膿腫，需要手術引流治療，嚴重影響婦女的健康生活，甚至危及生命，增加患者的心理壓力和經濟負擔[10]。由于急性乳腺炎和細菌感染、自身免疫、泌乳、乳汁潴留、心理壓力和睡眠不足等因素有關，所以了解病因，合理用藥是治療急性乳腺炎的關鍵所在。

急性乳腺炎可分為急性非細菌性乳腺炎和急性細菌性乳腺炎兩種。急性非細菌性乳腺炎包括新生兒急性乳腺炎和青春期急性乳腺炎，是由于內分泌功能失調而引起的乳房炎性病變。急性細菌性乳腺炎可分為急性單純性炎癥期、急性化膿性蜂窩織炎期和膿腫形成期，該病主要由病原菌感染所致，是一種乳房組織的急性化膿性感染。其病理發展進程如下，急性單純性炎癥期：病原菌感染，乳腺組織內大量炎性細胞浸潤，一般病變范圍較小，易治愈且治愈效果佳；急性化膿性蜂窩織炎期：炎癥在單純性炎癥期基礎上進一步發展，感染部位大量中性粒細胞死亡，局部組織壞死、液化，進而形成大小不一的感染病灶，治愈后易留有纖維性硬結；膿腫形成期：炎癥在急性化膿性蜂窩織炎期基礎上繼續發展，局部組織大量壞死、液化和化膿，難治愈且后遺癥明顯。故急性乳腺炎主要是由病原菌感染所致[11]，因此，了解急性乳腺炎的感染病原菌，對于及時和有效地制訂治療乳腺疾病的方案，有著十分重要的意義[12]。

金黃色葡萄球菌為革蘭陽性菌，可在人體中多個部位寄生，如：皮膚、咽喉、鼻腔、口腔和腸胃等器官，其感染源分布廣泛，院內感染率極高[13-14]。該菌最適宜生長的溫度是37 ℃，pH值為7.4，該菌耐高鹽環境。金黃色葡萄球菌在急性乳腺炎病灶可黏附并侵入乳腺上皮細胞，其入侵能力與細菌數量成正比。產后哺乳期婦女因為乳汁淤積后分解，酸性的分解產物會刺激乳腺管，為細菌增殖創造了有利條件，故易發病。本研究顯示，從1 665例患者臨床標本中共分離出984株病原菌菌，檢出率為59.10%，金黃色葡萄球菌815株，檢出率為48.95%,構成比為82.83%，其中MRSA 318株，檢出率為19.10%。提示金黃色葡萄球菌是急性乳腺炎患者的主要致病菌，與徐豪等[15]研究結果相符,其他致病菌構成比由高到低依次為銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、中間葡萄球菌、大腸埃希菌和無乳鏈球菌等。本研究還發現，2016-2020年金黃色葡萄球菌檢出率和MRSA檢出率有逐年上升的趨勢，應引起重視。近年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率呈逐年增高的趨勢，其原因之一就是MRSA的產生。金黃色葡萄球菌mecA基因介導的青霉素結合蛋白PbP2a改變是產生MRSA的主要原因。目前防治MRSA的主要手段有對住院患者定期進行多重耐藥菌篩查；加強醫護人員手衛生；嚴格執行消毒隔離制度；避免不必要的侵入性操作；合理使用抗菌藥物等。因此，系統管理、監測和主動積極防護是防治MRSA的關鍵。賈忠蘭等[16]發現，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率最高，對呋喃妥因的耐藥率極低，而對萬古霉素無耐藥，基本與本研究一致。本研究的耐藥性分析顯示，青霉素在因金黃色葡萄球菌感染引起的急性乳腺炎治療中已不適用，而萬古霉素、利奈唑胺可作為臨床經驗治療該病的首選藥物；替卡西林/克拉維酸和頭孢哌酮在因銅綠假單胞菌感染引起的急性乳腺炎治療中已不適用，而亞胺培南、環丙沙星、左氧氟沙星、黏菌素、多黏菌素B可作為臨床經驗治療該病的首選藥物。耐藥性分析發現，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥性在2016-2020年間無明顯波動。感染性疾病檢出的病原菌分布及其耐藥性變遷一直存在較強的地域性差異，這很大程度與當地醫生使用抗菌藥物的使用習慣、使用種類和地方抗菌藥物管理政策等因素有關，因此，統計分析某地區主要病原菌分布及耐藥性變遷對于急性乳腺炎治療的經驗性用藥及合理用藥有較強的參考意義。

綜上所述，金黃色葡萄球菌是急性乳腺炎的主要致病菌，耐藥情況嚴峻，應引起重視，對患者實施早期耐藥監測與分析，指導臨床合理用藥。但急性乳腺炎患者的金黃色葡萄球菌感染是否存在菌株的克隆傳播還有待通過對該菌進行毒力基因檢測來進一步研究。