分級管理模式結合動機性訪談對低位直腸癌患者術后狀態的影響

李 娜，王 昕，劉 瑩

大連大學附屬新華醫院肛腸一科，遼寧大連 116041

直腸癌是最為常見的胃腸道惡性腫瘤之一，好發于齒狀線和直腸乙狀結腸的交界處，其發病可能與飲食習慣、遺傳因素以及社會環境等因素有關，目前公認的高危因素為蛋白質和動物脂肪的攝入量過高[1]。直腸癌的發病率呈上升趨勢，該疾病的治療方案以外科手術為主，如腹部會陰聯合直腸癌根治術(Miles術)等[2-4]。有研究報道，69.9%的低位結腸癌患者在術后存在睡眠障礙，超過75%的患者在化療期存在失眠癥狀；睡眠質量與直腸癌患者的預后密切相關，可作為低位直腸癌患者生存的獨立影響因素[5]。對于低位直腸癌手術患者，由于手術創傷面積過大，術后可能存在永久性造口且術后恢復期較長，部分患者可能出現焦慮、抑郁等負面情緒，嚴重打擊患者對疾病康復的信心，使患者對生活失去希望，嚴重影響患者對治療的積極性，降低患者的希望水平[6]。

新興的分級管理模式是根據患者不同程度的心理壓力和焦慮抑郁情緒所采取不同等級的心理分級干預(可分為一級、二級和三級心理護理)。分級護理干預目前已被廣泛應用于高血壓、腦卒中、癌癥患者的康復治療中，可有效控制患者的病情進展，但在低位直腸癌患者中的應用研究較少[7]。動機性訪談是通過與患者進行合作性的溝通，引導對方發現問題，從而改變動機的談話技巧，目前已被廣泛應用于低位直腸癌患者的康復護理中，可在一定程度上改善患者術后的心理狀態，提高生活質量[8]。研究發現，將行為、動機等多種因素應用在護理干預方案的制訂中，具有較好的實用性和臨床價值[9]。因此，本課題組在對結腸癌患者術后護理中采用了分級管理模式結合動機性訪談，旨在探討這種護理方式對患者術后狀態的影響，為低位直腸癌患者術后護理方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年9月至2020年12月本院收治的104例低位直腸癌患者納入研究。患者均進行Miles術，依據隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組52例。觀察組：男25例，女27例；年齡34～75歲，平均(51.22±6.87)歲；住院時間15～48 d，平均(32.57±5.12)d；已婚43例，未婚9例；受教育程度大專及以上25例，高中17例，高中以下10例；病理診斷為直腸腺癌43例，絨毛狀腺癌6例，乳頭狀腺癌3例。對照組：男28例，女24例；年齡31～77歲，平均(53.16±4.82)歲；住院時間13～49 d，平均(31.69±7.63)d；已婚46例，未婚6例；受教育程度大專及以上21例，高中19例，高中以下12例；病理診斷為直腸腺癌39例，絨毛狀腺癌8例，乳頭狀腺癌5例。兩組患者年齡、住院時間、婚姻狀況、受教育程度和病理診斷等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經過本院倫理委員會批準，患者及家屬對本研究方案均知情并簽署知情同意書。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)行Miles術的住院患者；(3)意識和思維清晰，能夠配合本研究中的護理方案；(4)患者無心、肝、腎等重要臟器的功能障礙。排除標準：(1)住院時間<7 d；(2)患其他惡性腫瘤或出現惡性腫瘤轉移；(3)合并血液系統或免疫系統的疾病；(4)有精神疾病或溝通障礙，不能配合本研究中治療或護理方案。

1.2方法

1.2.1對照組 術后給予常規護理措施：提供舒適安靜的環境，囑咐家屬指導患者進食粗纖維、高維生素的食物；給予住院患者言語性和非言語性的心理安慰，盡可能滿足患者的生理、心理和社會需要；引導患者控制排便習慣，定期清理結腸造口等。

1.2.2觀察組 術后護理采用分級管理模式和動機性訪談。

分級管理模式：根據患者的心理狀態的不同，采用一、二或三級心理護理。采用視覺模擬(VAS)評分[10]和匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)[11]對入院患者的心理狀態進行全面評估，根據評分結果給予不同等級的護理措施：嚴重焦慮和抑郁患者給予一級護理；輕、中度焦慮和抑郁患者給予二級護理；無焦慮和抑郁癥狀患者給予三級護理。三級護理主要包括密切監控患者病情和睡眠質量，囑咐患者家屬全程陪伴患者，盡可能緩解患者的緊張和孤獨感，以集體心理輔導進行心理干預。積極監測患者術后并發癥和不良反應的發生情況，消除患者的焦慮、抑郁等不良情緒，并按照醫囑給予患者鎮痛藥物緩解疼痛。一級和二級護理在三級護理的基礎上，給患者提供溫度和濕度適宜的住院環境，對患者及家屬講解術后注意事項，護理人員協助患者擺正體位，使患者對護理干預主動配合；時刻關注患者的情緒變化，采用一對一的方式與患者進行交談和心理輔導，耐心、仔細地傾聽患者內心的顧慮，及時發現患者的問題并給予個性化的心理疏導，必要時邀請專業的心理醫師進行會診；為患者播放柔和音樂緩解患者的負面情緒，通過話題轉移的方式減弱患者的疼痛；將打鼾患者病房單獨隔開，并對每個患者的睡眠質量詳細記錄。

動機性訪談：采用與患者面對面和電話訪談相結合的方式，旨在激勵患者的積極性，提高患者對疾病的認知和自我管理能力。本研究的動機性訪談主要分為4次，每次訪談時間為30 min左右。第1次訪談在患者術后2～4 d進行，主要由造口護士在病床前與患者進行面對面的交流；詢問患者在心理和身體上有無不適或擔憂的地方，并鼓勵患者積極傾訴；由造口護士向患者詳細講解腸造口方面的知識并加強護理相關知識的教育。第2次訪談在出院前的2～4 d進行，引導患者在社交能力、日常生活能力、功能訓練及造口護理技能等方面的提高，幫助患者提高對疾病康復的信心；在溝通過程中要注意觀察患者的表情并認真傾聽其內心感受，并觀察患者對疾病的認知水平和自我管理能力。第3次訪談在患者出院1個月后進行，主要采用電話訪談和面對面訪談結合的方式進行，就患者在自我護理過程中遇到的難點和疑點進行溝通，及時幫助其解決問題，肯定患者在日常護理中的行為方式，鞏固患者的自我管理能力。第4次訪談在患者出院3個月后進行，采用電話訪談的方式進行，主要就患者在疾病康復過程中取得的進步進行表揚和鼓勵，在訪談結束后評估患者的自我管理能力；鼓勵患者積極到醫院定期復查，學習結腸造口護理方面的知識。

1.3觀察指標

1.3.1焦慮和抑郁評分 在兩組患者術后干預前和干預1周后，采用焦慮自評量表(SAS)[12]和抑郁自評量表(SDS)[13]對患者的心理狀況進行評估。每個量表均包含20個條目，采用Likert 4級進行評分，每個條目的得分相加為粗分，標準分為粗分×1.25后所得的整數，得分越高說明患者的焦慮或抑郁狀態越嚴重。

1.3.2生活質量 在兩組患者術后干預6個月后，采用簡明健康狀況調查問卷(SF-36量表)[14]對患者的生活質量進行評估。該量表共有36個條目，分為精神健康、社會功能、生理功能和情感職能4個方面，每個方面分值范圍為0～100分，分數越高表明生活質量越好。

1.3.3自我管理能力 在兩組患者術后干預前和干預3個月后，采用本院自制的調查問卷對患者的自我管理能力進行評分，內容包括功能訓練、社交能力、造口護理技能、日常生活能力4個方面，共32個條目，每個條目為1～5分，總分為160分，分值越高表明患者的自我管理能力越好。

1.3.4睡眠質量 在兩組患者術后干預前和干預1周后，采用PSQI量表[15]評估患者在術后的睡眠質量。總分為21分，0分為患者無睡眠障礙，1～7分為患者存在輕度睡眠障礙，8～14分為患者存在中度睡眠障礙，15～21分為患者存在重度睡眠障礙。分數越高表示患者睡眠質量越差。

1.3.5希望水平 在兩組患者術后干預前和干預3個月后，采用Herth希望量表(HHI)[14]評估患者的希望水平，內容包括對現實與未來的積極態度、與他人保持親密的關系和采取積極的行動3個方面，每個項目各4個條目，每個條目1～4分，總分為48分。其中0～23分為低等水平，24～35分為中等水平，36～48分為高等水平，總分越高表明患者的希望水平越高。

2 結 果

2.1兩組護理干預前后SAS和SDS評分比較 兩組術后護理干預前SAS和SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后護理干預1周后，兩組SAS和SDS評分均較術前降低，且觀察組的SAS和SDS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后SAS和SDS評分比較分)

2.2兩組護理干預后生活質量比較 術后干預6個月后，觀察組精神健康、社會功能、生理功能和情感職能4個方面的評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預后生活質量比較分)

2.3兩組護理干預前后自我管理能力比較 術后護理干預前，兩組功能訓練、社交能力、造口護理技能、日常生活能力4個方面的評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月后，兩組間4個方面的評分均較干預前提高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后自我管理能力比較分)

組別n造口護理技能干預前干預后日常生活能力干預前干預后總分干預前干預后觀察組5224.49±2.1335.02±1.65*19.26±1.5325.39±2.08*83.67±7.25116.58±8.62*對照組5225.08±3.5429.47±3.09*19.13±1.2422.43±1.37*83.80±6.19100.04±7.34*t1.03011.4560.47611.4650.09810.535P0.306<0.0010.635<0.0010.922<0.001

2.4兩組護理干預后睡眠質量比較 術后護理干預前，兩組睡眠質量總評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后干預1周后，兩組睡眠質量總評分均較干預前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預后睡眠質量比較分)

2.5兩組患者干預前后希望水平比較 術后干預前，兩組患者希望水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在術后干預3個月后，兩組患者的希望水平評分均較干預前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預前后希望水平比較分)

3 討 論

直腸癌的發病率年均上升3%～4%，主要以中老年患者為主，但近年來也有年輕化的趨勢。有50%的患者為低位直腸癌，需要進行外科手術治療[16]。低位直腸癌患者由于創傷面積大等因素，術后短期內不能自主生活，繼而容易有焦慮和抑郁等消極情緒，甚至造成睡眠障礙，降低患者對生活的希望，嚴重影響患者的睡眠質量和希望水平[17-18]。傳統的常規護理手段僅側重于對臨床癥狀的護理并延長患者的生存時間，卻忽略了患者的生活質量，因此必須提高對低位直腸癌術后患者的護理質量。分級護理模式是根據患者的心理狀態采取針對性的護理措施，研究已證實有利于危急重癥或慢性疾病患者病情的康復，但在低位直腸癌領域中的研究報道較少[7]。動機性訪談是以患者為中心進行的溝通訪談模式，近年來被廣泛應用于低位直腸癌的預后研究[19]。因此，本研究主要探討分級管理模式結合動機性訪談應用于術后護理對低位直腸癌患者術后狀態的影響。

低位直腸癌患者在行Miles術后，由于手術改變患者原有的排便方式，加上預后的不確定性，患者容易產生一系列負面情緒，主要表現為焦慮和抑郁等[20]；因此本研究選擇SAS和SDS評分作為觀察指標。在干預1周后，兩組SAS和SDS評分均明顯降低，且觀察組的SAS和SDS評分顯著低于對照組，說明分級管理模式結合動機性訪談應用于術后護理可以從減少焦慮和抑郁情緒方面改善患者心理狀況，這與鮑菁等[21]的報道一致。分級護理模式依據患者不同的焦慮和抑郁程度分別進行一、二或三級心理護理干預，對患者進行個性化和針對性的護理，進而緩解患者不良的精神狀況。動機性訪談：通過與低位直腸癌患者溝通，讓患者能夠客觀對待疾病，減輕內心的擔憂和壓力，從而調節術后的心理狀態，增強對疾病康復的信心。因此，二者聯合能夠進一步改善患者的焦慮、抑郁狀態，促進患者身心健康。

相關研究發現，低位直腸癌患者術后的自我管理能力處于低等或中等水平可能與患者護理知識和疾病認知的匱乏、居家環境與住院環境的差異有關[22]。本研究顯示，在護理干預3個月后，兩組患者自我管理能力評分中的功能訓練、社交能力、造口護理技能、日常生活能力評分均明顯提高，觀察組評分高于對照組(P<0.05)；干預6個月后，觀察組生活質量評分中的精神健康、社會功能、生理功能和情感職能評分均顯著高于對照組(P<0.05)，提示分級管理模式結合動機性訪談可提高低位直腸癌患者術后的自我管理能力和生活質量。原因可能是相較于傳統單一、煩瑣且流程重復的常規護理模式，分級管理模式配合動機性訪談更有針對性和階段性，能夠在患者的不同階段給予必要的身心護理，使患者獲得系統的健康知識和良好的生活品質。分級管理模式給予不同患者相應級別的護理干預，注重患者的心理疏導、住院環境和生活指導，為患者樹立起積極樂觀的生活態度，從而全面提升生活質量；動機性訪談始終貫穿激勵機制的思想，通過定期面對面和電話訪談激勵患者戰勝困難，激發其主觀能動性，引導患者在社交能力、日常生活能力、功能訓練及造口護理技能等方面提高自我管理能力，有助于幫助患者提高自信心，并努力學習健康護理知識；因此，將分級管理模式聯合動機性訪談可以顯著提高患者的自我管理能力和生活質量。

本研究還顯示：術后干預1周后，兩組患者的睡眠質量總評分均顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；術后干預3個月后，兩組患者的希望水平總評分均明顯提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；證實分級管理模式聯合動機性訪談可改善低位直腸癌患者術后的睡眠質量和希望水平。原因在于低位直腸癌患者在術后出現負面情緒，若出現生活無法自我管理的狀況會嚴重打擊患者的自信心，進而影響患者的睡眠質量以及對治療的信心。分級管理模式下，會根據不同患者的心理狀態給予針對性的護理措施，包括嚴密監測患者的睡眠質量，將打鼾患者與易失眠患者分離，并采用鎮痛藥物或音樂、話題轉移等方式緩解患者疼痛和負面情緒，從而改善其睡眠質量。動機性訪談鼓勵患者積極傾訴，并在不同階段激勵和肯定患者的日常行為，提高患者希望水平。因此，分級管理模式結合動機性訪談能夠顯著提高患者的睡眠質量和希望水平。

綜上所述，在低位直腸癌患者術后采用分級管理模式結合動機性訪談，能夠有效緩解患者術后焦慮、抑郁情緒，提高生活質量和自我管理能力，改善睡眠質量和希望水平。