超聲引導下后路椎板阻滯在腰椎手術術后鎮痛中的應用

張雪峰

（富順縣人民醫院麻醉科，四川自貢 643200）

隨著社會逐步進入老齡化，胸腰椎疾病發病率逐年遞增，胸腰椎疾病多采用手術治療的方式，腰椎手術在臨床中的應用十分廣泛。近些年隨著超聲技術的發展，全身麻醉復合區域神經阻滯受到了越來越多的關注，基于神經走向的筋膜間隙神經阻滯在患者疼痛管理中取得了良好的效果[1]。豎脊肌平面阻滯（Erector spinal plane block ，ESPB）和 后 路 椎 板 阻 滯（Posterior lamina block，RLB）是臨床中常見的麻醉阻滯方法。ESPB是將麻醉藥注射到豎脊肌間隙，使藥物沿胸腰筋膜向頭端擴散滲入胸椎旁間隙，對患者術后疼痛緩解有一定的效果[2]。RLB在肋骨骨折手術和胸腰椎手術中、術后鎮痛效果顯著，具有覆蓋范圍廣、麻醉藥物消耗量小的優點[3]。然而，臨床中ESPB和RLB的選擇主要依賴于醫師的經驗，兩者的鎮痛效果比較結論尚不明確。本次研究旨在比較ESPB和RLB兩種不同的麻醉阻滯方法對腰椎手術患者術后鎮痛的應用效果，為臨床提供更多參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月富順縣人民醫院收治的88例腰椎手術患者，進行回顧性研究。根據麻醉方法分為ESPB組（48例）和RLB組（40例）。ESPB組：男性21例，女性19例；年齡45～61歲，平均年齡（52.98±3.87）歲；疾病類型：腰椎間盤突出28例，壓縮性骨折12例；病程1～5年，平均病程（3.36±0.94）年。RLB組：男性25例，女性23例；年齡45～60歲，平均年齡（52.36±3.65）歲；疾病類型：腰椎間盤突出29例，壓縮性骨折19例；病程1～5年，平均病程（3.25±0.87）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經富順縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合中華醫學會對腰椎手術的臨床指征[4]，并經CT或MRI檢查均確診；②臨床資料完整者。排除標準：①肝腎功能不全者；②凝血功能異常者；③存在麻醉禁忌證者。

1.2 治療方法 所有患者取側臥位，超聲探頭從骶骨中線向頭側開始掃描確定手術部位，將手術節段腰椎置于超聲圖像中間，顯露棘突、豎脊肌和橫突。

ESPB組：從探頭內側置入神經阻滯針，穿刺點逐層麻醉，穿過豎脊肌向橫突平面內進針，觸及橫突尖端時緩慢注入0.375%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準字 H20052716，規格：10 mL∶ 75mg）15 mL，進行局部藥物麻醉，可見藥物在豎脊肌筋膜間隙擴散。

RLB組：從探頭外側刺入神經阻滯針，穿刺點逐層麻醉，從尾側向頭側，針尖觸及椎板時停止進針，觸及椎板時緩慢注入0.375%羅哌卡因15 mL，進行局部藥物麻醉，可見藥物在椎板和橫突棘肌深面間隙上下擴散。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者不同時間的血流動力學指標。比較開始誘導前2 min（T1）、麻醉誘導后（T2）、插入支氣管鏡時（T3）及術后清醒時（T4）的心率（HR）和呼吸頻率（RR）。②采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評估術后疼痛程度。分值1～10分，評分越高疼痛程度越劇烈。③采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分[6]評估術后個人生活料理、站立和行走狀況。評分越低，患者腰椎功能越好。采用健康調查量表（SF-36）評分[7]評估術后患者生活質量。0分生活質量差，100分生活質量好。④比較兩組術后并發癥情況。并發癥包括：嘔吐、穿刺部位血腫、神經損傷。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，通過重復測量方差分析檢驗兩組間患者的血流動力學指標、VAS評分、ODI評分和SF-36評分隨時間變化情況；計數資料采用[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間血流動力學指標比較 兩組患者在T1～T4時間點的HR比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點HR，差異有統計學意義（F=10.441，P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間HR，差異有統計學意義（F=20.052，P＜0.05）；③組間-多時間點HR差異有統計學意義（F=1.253，P＜0.05），見表1。

兩組患者在T1～T4時間點的RR比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點RR，差異有統計學意義（F=13.447，P＜ 0.05）；② ESPB 組和RLB組之間RR，差異有統計學意義（F=24.356，P＜0.05）；③不同時間點的兩組RR差異具有統計學意義（F=1.374，P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組患者不同時間血流動力學指標比較（±s）

注：與T1比較，*P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸頻率。

組別 例數 HR（次/min） RR（次/min）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 ESPB 組 40 84.61±8.1585.24±8.44*89.71±8.59*86.50±7.61*18.14±3.3619.17±2.49*20.33±2.58*16.42±2.55*RLB 組 48 85.16±9.1690.38±9.11*94.49±9.16*91.19±8.72*18.64±3.4420.78±2.46*22.45±2.81*17.62±2.16*

2.2 術后VAS評分比較 兩組患者術后6 h、12 h、24 h的VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點患者VAS評分，差異有統計學意義（F=240.223，P＜ 0.05）；② ESPB 組和 RLB組患者VAS評分，差異有統計學意義（F=70.931，P＜0.05）；③組間-多時間點VAS評分差異有統計學意義（F=3.728，P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者術后VAS評分比較（±s，分）

注：與術后6 h比較，*P＜0.05；與術后12 h比較，#P＜0.05。VAS：視覺模擬評分法。

組別 例數VAS評分術后6 h 術后12 h 術后24 h ESPB 組 40 5.23±0.68 6.04±0.61* 4.15±0.43*#RLB 組 48 4.36±0.64 5.59±0.58* 3.68±0.46*#

2.3 術后ODI評分和SF-36評分的比較 兩組患者術后1 d和術后3個月的ODI評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點ODI評分，差異有統計學意義（F=654.368，P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間ODI評分，差異有統計學意義（F=8.805，P＜0.05）；③組間-多時間點ODI評分差異有統計學意義（F=7.340，P＜ 0.05），見表3。

兩組患者術后1 d和術后3個月的SF-36評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點SF-36評分，差異有統計學意義（F=5934.12，P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間SF-36評分，差異有統計學意義（F=30.92，P＜0.05）；③組間-多時間點SF-36評分差異具有統計學意義（F=38.69，P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者術后ODI評分和SF-36評分比較（±s）

表3 兩組患者術后ODI評分和SF-36評分比較（±s）

注：與術后1 d比較，*P＜0.05。ODI：Oswestry 功能障礙指數；SF-36：健康調查量表。

ODI評分（分） SF組別 例數 -36評分（分）術后1d 術后3個月 術后1d 術后3個月ESPB 組 40 18.42±1.87 9.47±0.94* 30.69±3.17 80.25±5.98*RLB 組 48 18.36±1.96 8.15±0.98* 30.23±3.12 88.47±5.44*

2.4 術后并發癥情況比較 ESPB組術后發生2例嘔吐，1例穿刺部位血腫，1例神經損傷；RLB組術后發生1例嘔吐，1例穿刺部位血腫，1例神經損傷，兩組患者并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.419，P＞ 0.05）。

3 討論

隨著工作和生活方式的改變，腰椎疾病的發生率逐年升高，腰椎手術可以較大程度緩解患者腰背部的疼痛[8]。但不同的鎮痛方式對患者術后恢復和下床時間均有較大影響，ESPB作為臨床常見腰椎手術鎮痛方式，具有擴散面積大的優點[9]。但研究發現，ESPB術中舒芬太尼平均用量顯著高于RLB，在圍術期舒芬太尼用量和術后急性疼痛緩解效果上RLB具有更大優勢，這是由于RLB更傾向于向深面椎旁間隙和神經根擴散，其阻滯部位更接近軸索，因此阻滯效果更佳[10]。

本研究發現，兩組患者在T1～T4時間點的HR比較結果：①不同時間點HR，差異有統計學意義（P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間HR，差異有統計學意義（P＜0.05）；③組間-多時間點HR差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在T1～T4時間點的RR比較結果：①不同時間點RR，差異有統計學意義（P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間RR，差異有統計學意義（P＜0.05）；③組間-多時間點RR差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者在T1～T3時間點的HR和RR均增加，在T4時間點均減少，各時間點ESPB組的HR和RR均低于RLB組。提示超聲引導下RLB應用于腰椎手術可以更好維持患者血流動力學水平穩定，較好地維持了患者生命體征的穩定。兩組患者術后6 h、12 h、24 h的VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點VAS評分，差異有統計學意義（F=240.223，P＜ 0.05）；② ESPB 組和 RLB組之間VAS評分，差異有統計學意義（F=70.931，P＜0.05）；③組間-多時間點VAS評分差異有統計學意義（F=3.728，P＜0.05），兩組患者的VAS評分均隨時間的延長而降低，且ESPB組較RLB組高。表明超聲引導下RLB應用于腰椎手術能夠顯著緩解患者的疼痛。

兩組患者術后1 d和術后3個月的ODI評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點ODI評分，差異有統計學意義（F=654.368，P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間ODI評分，差異有統計學意義（F=8.805，P＜ 0.05）；③組間 -多時間點 ODI評分差異具有統計學意義（F=7.340，P＜0.05），術后3個月，兩組患者ODI評分均降低，且ESPB組高于RLB組。提示超聲引導下RLB應用于腰椎手術，有助于腰椎功能的恢復。兩組患者術后1 d和術后3個月的SF-36評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點SF-36評分，差異有統計學意義（F=5934.12，P＜0.05）；②ESPB組和RLB組之間SF-36評分，差異有統計學意義（F=30.92，P＜0.05）；③組間-多時間點SF-36評分差異有統計學意義（F=38.69，P＜0.05），術后3個月，兩組患者SF-36評分均升高，且ESPB組低于RLB組。提示超聲引導下RLB應用于腰椎手術，促進患者術后生活質量的提升，改善預后。

綜上所述，應用超聲引導下后路椎板阻滯于腰椎手術中，可以有效緩解患者的術后疼痛的癥狀，改善血流動力學指標，提高生活質量，有利于患者術后恢復。