前交叉韌帶聯合前外側韌帶重建治療前交叉韌帶損傷的短期臨床療效研究

何嘉煒，張克遠

(新疆醫科大學第一臨床醫學院運動醫學科，新疆 烏魯木齊 830054)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)作為膝關節重要的靜態穩定性結構，為膝關節的軸向穩定性提供強有力的支持。隨著關節鏡技術的高速發展，鏡下重建ACL已經相對成熟。統計學顯示每年美國行前交叉韌帶重建術(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)的患者高達20萬人左右[1]。目前ACLR術后的失敗率為7%左右，早期歸因于隧道定位不良、腱-骨愈合不佳、過于激進的康復或再損傷等問題[2]。然而部分ACLR術后患者在沒有任何明顯的手術技術或其他問題的情況下術后依然存在關節不穩定現象，可能會導致軟骨損傷、半月板損傷和創傷性膝關節骨關節炎[3]。近期的研究認為前外側韌帶(anterolateral ligament，ALL)是 ACL控制膝關節的次級穩定結構，用于抵抗脛骨向前平移和過度內旋，防止出現軸移現象。由于ACL 斷裂時極易導致ALL損傷，有學者提出加做ALL重建以加強膝關節的旋轉穩定性。現有的研究對是否需要聯合重建、重建技術的選擇及術后效果仍有爭議。本文通過對我科79例接受ACL重建患者的資料進行回顧性分析，比較不同方式手術后的臨床效果，旨在為患者選擇合適的手術技術，提高患者膝關節功能與生活質量提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院運動醫學科 2020年1月至2021年1月診治的ACL損傷患者共計79例，均接受關節鏡手術治療，其中男65例，女14例；年齡17～58歲，平均(29.53±10.19)歲。79例中25例在關節鏡下選用自體腘繩肌腱行ACL單束重建(A組)；24例行ACL聯合ALL自體腘繩肌腱重建(B組)；18例行ACL聯合ALL髂脛束重建(C組)；12例行ACL聯合ALL同種異體腘繩肌腱重建(D組)。手術操作均由同一團隊醫生完成。四組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)初次ACL重建術中軸移試驗Ⅱ/Ⅲ度。(2)ACL翻修病例中軸移試驗Ⅱ/Ⅲ度。(3)中立位前抽屜試驗陽性。(4)Lachman試驗雙膝差值>7 mm。(5)影像學提示有Segond骨折。(6)對膝關節旋轉活動(如籃球、足球、滑雪等)有需求的運動人群。排除標準：(1)合并后交叉韌帶、后外側復合體或Ⅲ度內側副韌帶損傷。(2)同側肢體合并有其他疾病，如滑膜炎、類風濕性關節炎等。(3)關節軟骨合并嚴重退行性變(OuterbridgeⅢ度及以上)。(4)下肢合并嚴重力線發育不良。

1.3 手術方法

1.3.1 ACL單束重建術(A組) 麻醉生效后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，大腿根部上止血帶。取關節鏡常規前內、前外入路進入關節，探查并處理半月板及軟骨損傷，關節鏡下證實ACL損傷。取自體腘繩肌腱制備移植物，測量移植物直徑。關節鏡于前內側入路觀察，使用理想點位股骨導向器經前內側輔助入路定位ACL股骨隧道，壁厚1 mm。根據移植物直徑選取合適直徑的股骨鉆頭制作階梯股骨隧道，與移植物匹配。ACL脛骨導向器根據殘端中心定位脛骨隧道，隧道入口位于脛骨結節水平內側2 cm。使用Endobutton鈦板固定移植物股骨側，確定移植物與髁間窩外側壁及頂部，與后十字韌帶無撞擊，在屈曲30°位置使用拉力器拉緊移植物，使用與隧道同直徑的界面螺釘固定移植物脛骨側，完成ACL單束重建。

1.3.2 自體腘繩肌腱或同種異體肌腱的ALL重建(B、D組) 完成ACL重建術后，沿股骨外上髁至Gerdy's結節與腓骨頭中點做切口，切開髂脛束。確認ALL股骨及脛骨附著點，使用空心鉆頭制作ALL脛骨及股骨附著處隧道。脛骨附著處位于Gerdy's結節與腓骨頭連線中點平臺下10 mm，鉆取深度為25 mm，直徑6 mm。股骨附著處選取位于股骨外上髁后上方，鉆取深度為25 mm，直徑6 mm。將編織移植物穿越髂脛束下方的脛骨隧道后檢驗移植物等長性。完全伸膝，脛骨旋轉中立位時拉緊并使用同隧道直徑界面螺釘固定。

1.3.3 髂脛束的ALL重建(C組) 完成ACL重建術后，屈膝約80°沿股骨外上髁至Gerdy's結節做切口。選擇Gerdy's結節遠端附著作為ALL脛骨附著處。從髂脛束的后半部分制備長8 cm，寬1 cm的移植物。選擇腓腸肌肌腱外側頭的前方和近端鉆取深度為25 mm，直徑6 mm的隧道。將移植物游離端穿過腓骨副韌帶的深面拉入隧道。屈膝60°，脛骨旋轉中立位時用同隧道直徑界面螺釘固定。

1.4 術后康復 四組患者均采用6階段康復方案。(1)2周內：控制炎癥體征、疼痛和積液，步態訓練，主動和被動活動范圍至少90°。(2)2～6周：棄拐杖正常行走，等長閉鏈運動(0°～50°)，漸進式肌肉強化。(3)6～12周：恢復神經肌肉控制，無腫脹或疼痛，達到正常活動范圍，增加力量，練習弓步、踏步和深蹲，雙腿避免膝外翻。(4)12周～5個月：跑步，跳躍，全力非旋轉運動。(5)5～6個月：達到全方位運動，恢復關節動態穩定性。(6)6個月后：特定運動訓練，重返賽場。

1.5 觀察指標 四組患者術前、術后及末次隨訪時均行Lachman試驗、軸移實驗和中立位前抽屜試驗。四組患者均于術前及末次隨訪時采用Lysholm膝關節功能評分，膝關節損傷與骨關節炎評分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)評分，運動時膝關節穩定性/急轉身轉向功能(knee stability in sports/cutting-pivoting ability，KSS/CPA)評級評估患者的膝關節功能恢復情況和生活質量。

2 結 果

本研究79例患者隨訪時間為7～20個月，平均(14.27±3.19)個月。四組患者均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥。四組患者術后及末次隨訪時的Lachman試驗和中立位前抽屜試驗均為陰性。術前及麻醉前查體四組患者均為高級軸移(≥Ⅱ級)，末次隨訪時單純ACLR組4例患者Ⅰ級軸移，三個聯合重建組均消除軸移，四組與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，單純ACLR組與三組聯合重建組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，聯合重建組間差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。四組患者Lysholm評分及KSS評級較術前增高，與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，四組間差異無統計學意義(P>0.05，見表3～4)。CPA評級中三個聯合重建組均較術前增高，差異有統計學意義(P<0.05)，組間差異無統計學意義(P>0.05)，但單純ACLR組與術前比較差異無統計學意義(P>0.05，見表5)。KOOS各子項評分與術前比較均增高，差異均有統計學意義(P<0.05)。三個聯合重建組在日常生活、運動娛樂、生活質量三個子項評分中優于單純ACLR組(P<0.05)，聯合重建組之間差異無統計學意義(P>0.05，見表6)。

表2 四組軸移實驗分級情況[例(%)]

表3 四組患者Lysholm評分比較分)

表4 四組患者KSS評級比較[例(%)]

表5 四組患者CPA評級比較[例(%)]

表6 四組患者KOOS評分比較分)

典型病例1為25歲男性患者，以“摔傷致右膝疼痛伴活動受限1個月余”為主訴入院。入院查體膝關節活動度0°～90°、Lachman試驗(+)、軸移試驗(Ⅱ級)和中立位前抽屜試驗(+)，診斷為右膝前十字韌帶損傷。術前MRI示右膝前十字韌帶損傷。行ACL聯合ALL髂脛束重建(C組)。術后1年查體膝關節活動度0°～120°、Lachman試驗(-)、軸移試驗(0級)和中立位前抽屜試驗(-)，效果滿意。手術前后影像學資料見圖1～3。典型病例2為28歲男性患者，以“右膝前十字韌帶重建術后3年，右膝疼痛伴不穩定1年余”為主訴入院。入院查體膝關節活動度0°～100°、Lachman試驗(+)、軸移試驗(Ⅲ級)和中立位前抽屜試驗(+)，診斷為右膝前十字韌帶損傷。術前X線片示右膝前十字韌帶重建術后改變、MRI示右膝前十字韌帶損傷。行ACL聯合ALL同種異體腘繩肌腱重建(D組)。術后6個月膝關節活動度0°～120°、Lachman試驗(-)、軸移試驗(0級)和中立位前抽屜試驗(-)，效果滿意。手術前后影像學資料見圖4～8。

圖1 術前MRI示右膝前十字韌帶損傷

a 制備髂脛束移植物

注：黑箭頭為帶袢鈦板，白箭頭為ALL股骨側隧道

圖4 術前X線片示右膝前十字韌帶重建術后改變 圖5 術前MRI示右膝前十字韌帶損傷

a 固定ALL脛骨側后將移植物穿越髂脛束下方

圖7 術后6個月X線片示ACL聯合ALL重建 圖8 術后6個月MRI示ALL隧道位置滿意

3 討 論

ACL是限制脛骨過度前移和膝關節內旋的一級穩定結構。ALL與ACL協同控制旋轉穩定，防止出現軸移現象，是膝關節的二級穩定結構。ALL股骨側通常直接附著于股骨外上髁的后方和近端，與外側副韌帶的近端部分重疊。ALL向前下方傾斜，脛骨附著點位于腓骨頭和Gerdy's結節的中間，關節線下約1cm處[4]。Delaloye等[5]發現90%～93%的患者ACL損傷時會伴隨ALL損傷，加重旋轉不穩定。目前傳統的ACLR術后的殘余軸移試驗陽性率仍高達25%[6]。而ACL聯合ALL重建在控制旋轉穩定性、恢復膝關節功能方面可能會有更好的臨床結果[7]。

本研究四組術后Lysholm評分、KSS評級均較術前增高，單純前交叉韌帶重建或ALL聯合重建均能改善患者短期內的臨床癥狀，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。而三個聯合重建組KOOS評分中的日常生活、運動娛樂、生活質量三項術后評分及CPA評級均高于單純ACLR組，差異均有統計學意義(P<0.05)，重建組間差異無統計學意義(P>0.05)。筆者認為可能是Lysholm評分、KSS評級主要反映總體膝關節功能，并不區分前項穩定性與旋轉穩定性的差別，得出單純ACLR組與聯合ALL重建組之間無差別。KOOS評分反映膝關節的多項穩定性，CPA評級多應用于高水平運動員的膝關節運動水平，主要評估旋轉穩定[8]。聯合ALL重建后膝關節前項穩定性與旋轉穩定性均提升。有研究顯示在屈膝>35°內旋過程中，ALL控制旋轉的重要性已經超越ACL[9]。本研究認為，ALL聯合重建在短期內改善膝關節旋轉穩定性，提高生活質量方面優于單純ACLR。

ALL的修復手術分為加強技術和重建技術，加強技術是利用關節外其他肌腱如髂脛束等通過改變肌腱位置來實現的關節外肌腱固定術(lateral extra-articular tenodesis，LET)，重建技術通過使用游離肌腱穿越骨隧道的方式重建[9]。LET不改變髂脛束的脛骨止點，移植物的傾斜角度更大，屈膝時可以更好的控制膝關節旋轉，相比于重建技術能進一步減少脛骨內旋和軸樞移位。但大多數LET手術僅將髂脛束的近端部分轉位到股骨外上髁，剩余遠端仍附著于Gerdy's結節。因此，LET手術局限于非解剖學重建，移植物等長性差，張力隨關節運動而變化，可能使移植物拉伸、斷裂或固定失敗，還會有過度限制旋轉的風險[10-11]。ALL重建有單獨的固定點，最接近原始的股骨和脛骨ALL附著點，可以恢復正常的解剖結構與旋轉穩定性，但會有平臺骨折與隧道撞擊的風險[12-13]。為了避免可能發生的技術問題，Jesani等[14]建議LET技術需在屈膝60°中立位旋轉時固定，以防止移植物張力過大而導致失效或內旋受限。Monaco等[15]認為重建技術中將移植物起點置于股骨外上髁后部的近端可以使結構更加垂直，兼顧提高軸向與旋轉穩定性，同時在屈伸過程中減少張力。在完全伸膝時固定可以避免移植物不等長，降低術后伸膝受限或移植物斷裂的風險。Smeets等[16]發現與股骨解剖軸所在的冠狀面向前成40°夾角制作ALL股骨隧道可以避免隧道碰撞。根據上述方法，本研究中未出現伸膝受限、脛骨過度內旋、移植物失效或隧道撞擊問題。臨床效果方面，Getgood等[17]對618例患者隨訪2年發現ACL聯合LET的患者臨床失效率顯著低于單純ACLR組。Hurley等[18]發現ACL聯合ALL重建技術的患者隨訪1年后膝關節功能評分和前后向穩定性較單純ACLR顯著改善。Jette等[19]對比兩種技術發現沒有證據表明其中一種技術優于另一種，均能提供良好的生物力學作用。本研究顯示，聯合重建組各項評分均優于ACLR組，重建組間差異無統計學意義。因此筆者認為ACLR聯合這兩種技術在短期內都能有效恢復軸向及旋轉穩定，提升膝關節功能，且均優于單純ACLR。

ALL最大失效載荷(141±40.6)N，剛度(21±8.2)N/mm，斷裂伸長率(6.2±3.2)mm[20]，通常的外周韌帶移植物足以進行ALL重建。目前自體/同種異體腘繩肌腱作為ACL移植物的效果值得肯定[21]，但作為ALL移植物的效果研究較少。本研究中B、D兩組分別使用自體腘繩肌腱與同種異體腘繩肌腱作為ALL移植物，二者在各項評分中差異無統計學意義，術后未出現感染等并發癥。筆者認為二者作為ALL重建的移植物均能取得良好的臨床效果，可以在臨床中靈活運用。

研究顯示單純ALCR后的殘存軸移率為16%～25%，增加ALL重建后能顯著降低甚至消除軸移[5]。Sonnery-Cottet等[22]對83例ACL聯合ALL重建技術的患者進行2年的隨訪顯示，術后79例消除軸移，7例出現Ⅰ級軸移。殘余軸移率下降至8.4%。這與本研究的結果一致，單純ACLR組在末次隨訪時4例患者殘存Ⅰ級軸移，殘余軸移率為5.06%。其余三個聯合重建組均消除軸移，殘余軸移率為0。從結果上看，三種方法聯合ALL重建較單純ACLR均能在短期內有效改善殘余軸移問題。

綜上所述，相比與單純ACLR，ACL損傷的患者聯合ALL重建短期內能更好的恢復膝關節功能，更適用于對膝關節旋轉功能要求較高的人群。ALL加強技術與重建技術在短期術后效果上沒有明顯差異。本研究局限性在于每組病例數較少，各組代表性不強，采用非隨機對照研究不可避免的存在偏移，隨訪時間較短，僅能代表短期內的臨床結果，更加全面的經驗與總結仍需長期隨訪。