斜外側椎間融合技術在治療腰椎退變性疾病中的應用及相關并發癥分析

秦世強，孫宇慶，倪文卓，劉亞軍，吳靜曄，張巨龍，盧志，劉雪冬

(1.北京朝陽中西醫結合急診搶救中心骨二科，北京 100023；2.北京積水潭醫院脊柱外科，北京 100035)

腰椎退變性疾病作為骨科常見病，臨床表現為腰腿痛、下肢神經功能障礙，影響患者工作及生活質量，并造成一定的家庭和社會負擔。據統計，全球因腰椎退行性病變造成經濟損失每年達700億歐元，且呈現出逐年上升趨勢[1]。臨床為了更好地減輕患者疼痛，改善活動能力，常需行腰椎椎間融合術[2]。如經后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，但術中需廣泛剝離椎旁肌，存在損傷神經根、腦脊液漏、椎管內靜脈叢出血等風險，遠期還存在融合器塌陷、去神經支配引起的術后椎旁肌肉萎縮等并發癥，影響患者術后功能恢復及生活質量。

自2012年Silvestre等[3]首次提出經斜外側腰椎椎間融合術(oblique lateral interbody fusion，OLIF)，即經腹膜后腹部血管鞘及腰大肌前緣之間的間隙抵達腰椎間隙，經同一解剖間隙可完成多節段融合，近年來被臨床廣泛應用[4]。OLIF術式具有以下優點：(1)可有效恢復椎體間高度，對椎管及椎間孔間接減壓；(2)可平衡椎體間隙高度，矯正腰椎冠狀面失衡；(3)前寬后窄大角度融合器可改善腰椎生理前凸，改善脊柱-骨盆參數，利于骨性愈合。同時，OLIF手術范圍內神經血管較多，結構復雜，術后交感神經損傷、股神經損傷和節段性動脈損傷等并發癥發生率高，故臨床應用存在局限性。我科自2017年12月至2019年11月采用OLIF技術治療165例腰椎退變性疾病患者，本文回顧性分析其臨床療效及并發癥，分析OLIF技術在治療腰椎退變性疾病中的優勢、其并發癥發生原因及處理方式，為臨床醫生選擇合適的手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準及排除標準 納入標準：(1)癥狀、體征：腰痛病史多年，或伴有下肢放射痛，間歇性跛行，站立、行走后疼痛、麻木加重，伴或不伴肌力下降、腱反射減弱或消失；(2)經系統保守治療3個月以上無效或加重；(3)CT或MRI等影像學檢查：腰椎退變性改變，腰椎管狹窄，神經根及硬膜囊明顯受壓，不合并后方側隱窩狹窄，黃韌帶骨化，小關節無融合，無先天性椎管狹窄，腰大肌間隙與血管間距>1 cm，可以行OLIF手術；(4)先天或退變性輕中度腰椎管狹窄，Ⅰ～Ⅱ度腰椎退行性腰椎側凸，即Cobb角<40°，旋轉<10°，側向移位<1 cm；(5)腰椎融合術后鄰椎病(adjacent segment disease，ASD)，伴不穩或者軟性突出；(6)腰痛大于下肢神經根痛，臥床休息可緩解50%以上；(7)腰椎不穩，動力位X線片上腰椎椎體向前或向后滑移>3 mm，過伸過屈位角度>15°。排除標準：(1)腰椎CT示椎間隙或后方關節突關節自發性融合，椎間隙撐開受限；(2)Ⅱ度以上腰椎滑脫、重度骨性椎管狹窄、側隱窩骨性狹窄，椎管內占位性病變(如髓核脫垂、脂肪沉積等)及病變節段存在腫瘤、骨折、感染、畸形等；(3)既往有腹部手術史；(4)重度骨質疏松癥(t值≤-3.5，伴脆性骨折)、重度肥胖；(5)皮膚過敏、感染、皰疹、潰爛等術區皮膚條件不好；(6)隨訪資料不完整，隨訪時間少于10個月。

1.2 一般資料 經醫院倫理委員會審查通過，回顧性收集2017年12月至2019年11月在我院骨二科診斷為腰椎退變性疾病165例，患者資料包括腰椎滑脫66例(單節段43例，雙節段16例，三節段7例)，先天或退變性腰椎管狹窄癥38例，退變性腰椎側凸12例，腰椎融合術后鄰椎病(adjacent segment disease，ASD)13例，腰椎不穩36例(過伸過屈位角度>13°)。其中男76例，女89例，年齡46～82歲，平均(63.40±8.11)歲。165例患者共植入融合器248枚，術前腰痛146例疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)(8.1±1.9)分，下肢痛95例VAS(7.9±1.1)分，Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)(45.7±10.1)%，合并心血管或呼吸內科疾病91例，合并糖尿病85例，合并高血壓患者108例，合并輕、中度骨質疏松癥患者107例。手術節段：L2～3節段11例，L3～4節段27例，L4～5節段72例，其中L3～4、L4～5雙節段33例，L2～3、L3～4、L4～5三節段16例，L1～2、L2～3、L3～4、L4～5四節段6例。

1.3 手術方法 患者取右側臥位，左下肢屈髖屈膝，全麻下行氣管插管，C型臂X線機透視成像下確定目標椎間隙并體表標記。沿腹部肌肉纖維走行方向鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，進入腹膜后間隙，用食指沿腹壁內側向后探及到腰大肌，鈍性器械分離腹膜組織，拉鉤向后拉開腰大肌，小心將探針插入隆起椎間隙，確定導絲或初始擴張器在位并嵌入套管牢固固定后，使用擴張器套件序貫撐開腹部肌肉纖維，測量擴張器上的刻度判斷皮膚到椎間隙的深度，選擇安裝合適的擴張通道，電凝止血，髓核鉗摘取椎間盤髓核及刮勺刮除終板軟骨，試模確定合適型號椎間融合器。本組數據采用異體骨及人工骨混合物填充于融合器，置入椎間隙，均一期后路行經皮內固定或切開經肌間隙內固定術，根性癥狀明確者，選擇性輔以椎板開窗術，探查以神經根通暢為目的，L5S1間隙采用TLIF技術。

1.4 術后處理 患者麻醉清醒后，返回病房，給予二代頭孢類抗生素預防感染、補液治療等。術后即刻可進行直腿抬高鍛煉預防深靜脈血栓，術后臥床(24±18)h后佩戴桶狀支具保護下床，術后第2天拍攝腰椎正側位X線片，5～7 d出院，3個月內在護腰保護下進行腰背肌功能鍛煉，避免久坐，避免過早體力勞動。

1.5 評價指標 (1)臨床指標：包括回顧性收集圍手術期手術時間、術中出血量、術后3 d引流量、下地時間、住院時間。(2)VAS評分：評價術后3d、3個月及末次隨訪VAS評分(0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛)。輕度疼痛可以用非甾體類的消炎藥進行鎮痛，如塞來昔布膠囊，中度疼痛口服氨酚曲馬多片進行鎮痛，重度疼痛代表疼痛已經非常明顯，需要用阿片類的藥物如鹽酸嗎啡注射液、鹽酸哌替啶注射液等。(3)ODI指數：評價腰痛(或腿痛)對患者日常活動的影響。該評價系統從疼痛、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10個方面分別進行評價，每項評分0～5分，分數越高表示功能越差，各項評分之和/50×100%即為ODI，滿分100%，其中0提示完全正常，越接近100%說明患者功能障礙越嚴重。(4)影像學評估：術后3 d檢查腰椎正側位X線片，末次隨訪X線及CT掃描手術節段，判斷融合器有無松動脫出、移位沉降、上下終板有無塌陷；判斷融合依據：椎間隙連續骨小梁形成，融合器周圍無硬化及透亮帶。(5)并發癥統計：術中并發癥：包括神經(腰叢神經、交感神經及生殖股神經)損傷、血管或輸尿管損傷、臟器損傷、椎體終板等。術后并發癥：切口感染、血腫(表淺和深部血腫)，術后3 d、末次隨訪X線及CT掃描手術節段，評估融合器是否松動脫出、移位、沉降，上下終板有無塌陷，椎體間融合情況(如椎間隙連續骨小梁形成為可靠融合；未見連續骨小梁，椎弓根釘及融合器周圍無硬化、透亮帶，提示未融合)。

2 結 果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(13.5±5.4)個月。165例均順利完成手術，平均手術時間(127.9±17.6)min，平均術中出血量(489.3±157.2)mL，平均術后3 d引流量(313.7±127.5)mL，平均術后下地時間(27.4±5.9)h，平均住院時間(7.3±1.5)d，平均手術時間、術中出血量、術后3 d引流量隨手術節段增多而增多，而術后下地時間和住院時間與手術節段無相關性(見表1)。

表1 患者手術節段與圍手術期相關指標比較

2.1 VAS評分及ODI指數 術后VAS評分及ODI指數較術前相比，差異有統計學意義。其中146例腰痛患者VAS評分由術前(8.2±1.3)分改善至(1.6±0.6)分；95例下肢痛VAS由術前(7.9±1.1)分改善至(2.5±1.5)分；ODI指數由術前(45.2±10.9)%降至末次隨訪(11.2±4.9)%，術后3 d、3個月、末次隨訪ODI與術前進行比較，差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 手術前后VAS及ODI指數比較

2.2 并發癥統計 本組出現手術并發癥65例，占比39.4%。左髖部不適9例，發生率為5.5%，屈髖肌力Ⅳ級，VAS評分2分；腰叢神經損傷4例(表現髂腰肌/股四頭肌乏力)，發生率為2.4%，出現于多節段手術病例；術中腹膜破裂5例，發生率為3.1%；節段血管出血2例，微小血管出血9例，發生率為6.7%；終板骨折4例，發生率為2.4%；切口感染0例；腹膜后血腫1例，發生率為0.6%；交感神經損傷13例，發生率為7.9%；融合器沉降、移位12例，發生率為7.3%；末次隨訪椎間未融合6例，發生率為3.6%。

2.3 典型病例 (1)63歲女性患者，腰痛伴間歇性跛行10余年，診斷為腰椎管狹窄癥、腰椎退行性變、退變性腰椎側凸、腰椎不穩，在我院行OLIF手術聯合后路椎弓根內固定術，術后VAS評分及ODI指數明顯改善，脊柱全長X線片示患者腰椎側凸矯正，矢、冠狀位指數改善，術后13個月椎間已融合。手術前后影像學資料見圖1～4。(2)68歲男性患者，因腰背部疼痛伴間歇性跛行5年余入院，診斷為：腰椎滑脫(L4Ⅰ度)，腰椎管狹窄癥，腰椎不穩，在我院行OLIF手術，術后第2天查血常規提示血紅蛋白72 g/L，考慮有急性失血，查腹部CT提示腹壁肌肉層大量血腫，給予輸血補液后血紅蛋白升至102 g/L(紅色箭頭為血腫)，術后腰背部疼痛明顯緩解，VAS評分2分，行走500 m無不適。手術前后影像學資料見圖5～7。(3)73歲女性患者，腰背部疼痛伴間歇性跛行7個月余，曾于2012年4月行TLIF手術(L4～5)，術前影像學資料示L4～5椎間已融合，L3～4鄰近節段病變，腰椎管狹窄癥，行OLIF手術，后路更換內固定物，術后間歇性跛行癥狀明顯緩解，10個月復查椎間已融合，椎管內無占位。手術前后影像學資料見圖8～9。

圖1 術前正側位X線片及冠矢狀位CT示多節段椎體滑脫，腰椎側凸

圖2 術后全長X線片示滑脫復位，冠矢狀位明顯改善 圖3 術后13個月X線片示內固定無松動移位 圖4 術后13個月矢狀位CT示椎間已融合

圖5 術前腰椎正位、過伸過屈位X線片示L4椎體前滑脫

圖6 術后滑脫糾正，完全復位 圖7 腹壁大體像及查腹部CT示腹壁內血腫包塊

圖8 術前腰椎正側位X線片及腰MRI示L4～5術后鄰近節段病變

圖9 術后腰椎正側位X線片及CT、MRI示椎管內無占位，椎體間隙高度恢復

3 討 論

3.1 OLIF手術臨床療效分析 OLIF技術是經過腹壁肌肉組織，通過腹膜后腰大肌前方自然解剖間隙，直達責任節段椎間盤，無需切除后方小關節穩定結構，較少干擾后方肌肉、韌帶組織，具有出血量少及術后恢復快等優點，可有效降低腰椎術后疼痛綜合征的發生率。本組165例完整隨訪資料，末次隨訪時腰痛患者146例，平均VAS評分(1.6±0.6)分；伴有下肢疼痛患者95例，末次隨訪時VAS評分(2.5±1.5)分，ODI指數由術前(45.2±10.9)%降至(11.2±4.9)%，VAS評分、ODI指數較術前均有改善(P<0.05)。與采用開放TLIF和MIS-TLIF手術治療腰椎退變性疾病文獻報道[5]比較，其近期臨床療效一致。舒詩斌等[6]對186例患者行OLIF手術，其術后及末次隨訪結果，VAS評分及ODI指數同樣優于術前，與本研究結果一致。說明OLIF術在治療腰椎退變性疾病可取得與TLIF、MIS-TLIF等手術相似臨床效果，具備縮短住院時間及患者康復時間等優勢。

OLIF融合器前高后低的獨特設計，自帶大角度融合器可以改善脊柱-骨盆參數，改善腰椎前凸。胡巍然等[7-8]分析74例退變性腰椎側凸患者的脊柱矢狀位整體、局部影像學參數的特征以及各參數之間的聯系，發現對退變性腰椎側凸患者，OLIF術可以矯形治療及重建矢狀位平衡，同時可維持合理的骨盆傾斜角，對退變性腰椎側凸患者的術后健康和生存質量具有明確意義。OLIF通過放置橫跨雙側椎體骺環的融合器，在避免后方結構破壞同時可能增加融合率，獲得間接減壓和矢狀面及冠狀面矯形。在嚴格掌握手術適應證前提下，OLIF可安全有效治療腰椎退變性疾病，并獲得良好的臨床結果。

3.2 OLIF手術并發癥及其防治 OLIF手術在組織間隙操作，視野局限，易造成交感神經損傷、節段血管損傷、股神經損傷、大血管破裂出血、輸尿管損傷等。本研究并發癥未見大血管出血、切口感染、輸尿管損傷、融合器脫出等嚴重不良后果發生。據報道[9]，519例患者OLIF術中和術后并發癥發生率分別為4.9%和29.6%，本研究術中及術后并發癥分別為28.5%和10.9%，并發癥總發生率39.4%，高于相關報道，可能與評價項目不同有關。(1)左髖部不適9例，發生率5.5%，屈髖肌力Ⅳ級，下肢痛VAS評分(3.9±0.7)分，分析：建立通道時鈍性分離髂腰肌前緣，肌肉組織牽拉水腫，亦或與髂腰肌過于肥厚、分離顯露椎體表面時髂腰肌受損有關。與Inoue等[10]對27例單節段OLIF手術患者研究結果一致，我們發現OLIF對髂腰肌的傷害或腫脹為暫時，對癥處置2周后緩解，隨訪12個月，對肌肉的長期損害并不顯著。(2)出現交感神經損傷13例，腰叢神經損傷4例，使用神經營養藥物治療，均在3個月內恢復。交感神經受損表現為患側下肢皮溫變化，腰叢神經損傷則出現髂腰肌及股四頭肌乏力。本研究中，13例發生交感神經損傷，發生率7.9%，4例發生腰叢神經損傷，發生率2.4%，出現于多節段病例，3例右側，1例雙側。Silvestre等[3]報告179例接受OLIF治療的患者中，3例(1.7%)患者出現與交感神經損傷有關的下肢癥狀。資料顯示[11]，神經損傷的發生率與特異性解剖條件有關，即L2～4節段可以為OLIF手術提供更安全的手術空間，而L4～5節段的OLIF手術，神經受損風險較大。(3)腹膜破裂5例，發生率3.1%。術中給予縫合，術后未出現腹部不適體征。分析：患者均無腹部手術史，多發生于消瘦、體弱患者，與腹膜后脂肪含量少、腹膜黏連有關，鈍性分離易損傷破裂，故操作宜輕柔。(4)節段血管出血2例，微小血管出血9例，發生率6.7%。使用雙極電凝止血或者鈦夾夾閉，壓迫止血均能起到很好效果。分析：臨床血管損傷較為常見，以髂血管以及節段動脈損傷為主[12]。術前仔細閱片、評估手術安全性，腰椎MRI提示血管高分叉，或者腰大肌與腹膜后血管間間隙<1 cm患者需完善腹部血管CTA檢查。(5)融合器相關并發癥：融合器沉降、移位12例，發生率7.3%。分析：①骨性終板的破壞[13]，本組患者術中4例出現終板骨折損傷，發生率2.4%，術后指導患者在胸腰支具保護下進行活動，末次隨訪時檢查腰椎二維CT，手術節段均已融合，末次隨訪的VAS及ODI評分均較術前改善；②融合器不匹配[14]，手術中應該選擇與椎間盤空間高度匹配的融合器，不應刻意追求椎間隙的撐開使用大型號的融合器，亦不能選擇左右徑過小的融合器，易造成塌陷；③骨質疏松，目前研究[15-16]提示骨質疏松仍是終板骨折和融合器塌陷、下沉的主要危險因素，對于術中終板損傷嚴重骨質疏松癥患者，應一期行腰椎后路椎弓根螺釘固定術；④手術操作不當，術中避免暴力撐開及過度刮除終板軟骨，避免損傷終板，逐級撐開，避免跨越，慎用鉸刀，利用骨膜剝離器確定椎間隙的平面并松解對側纖維環，測量椎間隙高度時采用試模，試模接觸面積大可以減小局部應力，減少終板骨折發生率；⑤L4～5節段常常會遇到高位髂嵴，試模及融合器應傾斜進入再旋轉至垂直的位置打入椎間隙；術后第2天指導患者以正確姿勢起床，腰圍保護下進行適當功能鍛煉，根據隨訪結果增加活動量，對于骨質疏松、過于肥胖、術中有終板損傷或者術后即刻復查出現融合器下沉的患者，定制胸腰支具進行保護，囑咐患者在完成生活自理的基礎上盡可能減少活動，并進行密切隨訪[17]。(6)腹膜后血腫1例，發生率0.6%，經對癥治療后痊愈出院。分析：與手術顯露時肌間靜脈出血或者肌骨間微小靜脈處理不當有關，建議在撤除通道時仔細觀察，雙極電凝徹底止血，必要時按壓觀察等待，確保不再出血方可關閉切口。(7)椎體間不融合6例，發生率3.6%，末次隨訪CT提示未見連續骨小梁。分析：①與椎間植骨材料(異體骨、人工骨、植骨量)有關；①與終板因素(處理、硬度、形態、Modic改變等)、前縱韌帶撕裂有關；③與融合器大小、放置位置、融合器塌陷等多因素有關。

本研究基于單一中心完成165例腰椎退變性疾病OLIF手術，回顧性分析其臨床療效及并發癥，但臨床疾病種類及手術節段不同，可能存在局限性及不足。本研究評估項目、樣本數量可能使統計結果存在偏倚，且缺少長期的安全性和有效性評價，故仍需要長期、大樣本的隨訪評估及對照研究，以期為臨床醫師選擇適合的手術方式提供支持。