身體質量指數對直接前路假體植入和術后并發癥的影響

那馨宇，王浩君，李永江，趙啟瑞，王文波

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院關節外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

近些年來，隨著全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)技術的成熟，一些手術入路有著向微創切口發展的趨勢。直接前方入路(direct anterior approach，DAA)作為微創入路中對軟組織損傷最小的入路，也受到越來越多關節外科醫生的青睞[1]。DAA的優勢主要在于其入路完全經肌間隙平面，不切斷髖關節前方肌肉，不損傷髖關節外展肌群和后方軟組織結構，在臨床結果中，DAA入路具有早期恢復快、疼痛少、助步器的使用時間短、脫位率低、患者滿意度高等優點[2-4]。但是微創入路在面對肥胖患者時往往具有一定的挑戰性，尤其是在行DAA手術時，肥胖患者會使手術視野更小，髖臼和股骨的暴露更加困難。肥胖作為THA的獨立風險因素，很多文獻已經報道，其行THA時，往往會面臨更高的圍手術期并發癥發生率，特別是淺表及深部感染率會大大上升，假體植入位置錯誤的風險也會升高[5-10]。陡峭的學習曲線使DAA對外科醫生的技術要求更高，國內大部分文獻也將身體質量指數(body mass index，BMI)>30kg/m2作為DAA手術的相對禁忌證。本研究擬探討隨著患者BMI的升高，是否會對DAA全髖關節置換術的假體植入及并發癥造成影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 我們收集了2019年6月至2021年1月所有在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院關節外科行DAA單側全髖關節置換術的145例患者的數據，所有手術均由一位DAA手術量超過500臺次的主任醫師完成。納入標準包括：(1)初次THA；(2)術后X線片等影像學資料完整，術后隨訪時間不少于3個月。排除標準包括：(1)雙動股骨頭置換；(2)髖關節發育不良Crow分型Ⅱ型及Ⅱ型以上；(3)感染性髖關節炎；(4)髖臼及股骨側嚴重畸形；(5)美國麻醉醫師協會(American society of aneshesiologists，ASA)評分Ⅳ級及Ⅳ級以上。

1.2 患者分組與數據收集 我們對所收集的數據進行回顧性分析，術前基本統計資料包括：性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級、所患疾病種類，將所有患者按照中國BMI分級標準[11]分為4組，低體重組：BMI<18.5 kg/m2；正常體重組：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2；超重組：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2；肥胖組：BMI≥28 kg/m2。所采納的組間比較指標包括術后影像學評估髖臼杯的前傾角及外展角、股骨假體的內外翻角、偏心距變化、雙下肢長度差異，以及手術時間、手術出血量、術中骨折、切口長度、術后第3天疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，最后通過電話及微信隨訪術后3個月的早期并發癥。本研究納入的術后早期并發癥主要包括術后3個月內發生的切口延遲愈合、深部感染以及術后脫位。

1.3 一般資料 145例患者，男86例，女59例；年齡49～64歲，平均年齡為56歲。ASA分級I級患者96例，Ⅱ級患者42例，Ⅲ級患者7例。股骨頭壞死125例，髖關節發育不良10例，髖關節骨關節炎8例，類風濕髖關節關節炎2例。各組間的人口統計學資料差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 四組患者一般資料比較

1.4 手術方式 患者麻醉滿意后取仰臥位，切口取髂前上棘下、外約2 cm，指向腓骨小頭，長8～12 cm，切開皮下組織及闊肌膜，自闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，向內側牽開股直肌，向外側牽開臀中肌，暴露髖關節前方，結扎旋股外側動脈升支，清理關節囊前方組織，切開關節囊，常規截骨取頭后，清除髖臼側骨贅并進行合理的松解。使用門形鉤顯露髖臼，偏心銼逐級磨銼髖臼后，常規安放非骨水泥髖臼杯及內襯。對股骨側進行處理時，首先應充分松解股骨側關節囊，充分暴露股骨后開髓及擴髓，并安放非骨水泥股骨柄及球頭后，牽引復位。在關節周圍注射“雞尾酒”鎮痛，沖洗關節腔。前方切開的關節囊采用可吸收線編織縫合，闊筋膜張肌及皮膚采用倒鉤魚骨線逐層縫合。

1.5 影像學評估 所有患者術后均行站立位骨盆正位X線片檢查，并由兩位住院醫師在X線片上獨立測量髖臼假體前傾角、外展角、股骨柄內外翻角度，雙側偏心距以及雙下肢長度差異。如果兩次測量的角度差異≥3°，長度差異≥3 mm，那么這些變量再次獨立測量，每組測量值的平均值用于數據分析。

髖臼前傾角測量方法：按照Pradhan[12]的方法進行測量，即在X線片上標記髖臼杯形成橢圓的最大直徑D，在最大直徑的1/5處標記點M，經過點M做最大直徑的垂線并與橢圓相交于兩點A、B。測量最大直徑D和點M到點A或B的距離P，則髖臼前傾角為arcsin[P/(0.4D)](見圖1)，并按照Lewinnek等[13]的研究將前傾角的“安全區域”定義在5°～25°之間。

圖1 髖臼前傾角測量示意圖

髖臼外展角測量方位：坐骨切線與通過髖臼橢圓長軸直線的夾角，并按照Lewinnek等[13]的研究將外展角的“安全區域”定義在30°～50°之間。股骨假體的內外翻角度測量方法：股骨柄縱軸與股骨縱軸的夾角，根據測量夾角≤3°為中立位固定[14]，夾角>3°為內翻或外翻固定。

偏心距測量方法：股骨頭旋轉中心至股骨長軸間的垂直距離為非手術側股骨偏心距，植入股骨柄假體頭部中心至股骨柄假體長軸間的垂直距離為術側股骨柄假體偏心距，其變化值為術側偏心距的長度減去非術側偏心距的長度的絕對值，根據Nick等[15]的研究我們將偏心距變化值≤5 mm的差異作為可接受的。雙下肢長度差異測量方法：首先確定雙側小轉子最突出點，通過雙側小轉子內側最突出點與坐骨的連線的垂直差來比較差異，并將雙下肢長度差異≤10 mm作為可接受的值。

2 結 果

2.1 影像學評估假體植入情況 本研究所有患者髖臼假體前傾角度的平均值20.10°，從表2中可以發現，隨著BMI的升高，各組患者的髖臼前傾角度逐漸變大，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；共141例(97.24%)患者的前傾角處在安全范圍區，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；髖臼假體外展角度的平均值為37.39°，共有138例(95.17%)患者的外展角處于安全范圍區內，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；股骨假體內外翻角度的平均值為1.50°，共131例(90.34%)患者的股骨柄處于中立位，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；重建偏心距變化平均值為2.60 mm，共有130例(89.66%)患者的偏心距變化控制在±5 mm內，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；雙下肢長度差異的平均值3.50 mm，共142例(97.93%)患者的雙下肢長度差異控制在±10 mm內，組間比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 各組間假體植入的安全性評估[例(%)]

2.2 手術情況 所有患者的手術時間平均值為113 min，隨著BMI的升高，各組間的手術時間逐漸增加，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)；手術出血量的平均值為170 mL，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；切口長度平均值為9.70 mm，隨著BMI的升高，各組間的切口長度逐漸延長，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。本次研究中共有5例發生術中骨折，且均為假體周圍大轉子尖部骨折，低體重組1例，標準體重組2例，超重組2例，所有骨折術中均未予以殊處理，術后3個月后的X線片隨訪檢查示骨愈合良好。

表2 4組患者各變量組間比較

2.3 術后早期并發癥 所有患者術后3 d VAS均值為2分，各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。共有3例患者出現了術后切口延遲愈合，標準體重組2例，1例經過長期換藥保守清創后愈合良好，1例切口處皮膚缺損較大，經過二次手術清創后愈合良好；超重組1例，經保守換藥治療無效后行二次手術清創后愈合良好。本次研究中肥胖組無術后切口并發癥發生，且所有組別中，均無深部感染及脫位病例。

2.4 典型病例 54歲男性患者，身高172 cm，體重74 kg，BMI為25 kg/m2，因左髖部疼痛入院，術前X線影像學檢查示左側股骨頭壞死。行單側DAA髖關節置換術后X線影像學檢查示：左髖關節假體周圍大轉子尖部骨折。手術前后影像學資料見圖2～3。

圖2 術前X線片示左側股骨頭壞死

圖3 術后X線片示左髖關節假體周圍大轉子尖部骨折

3 討 論

3.1 BMI對DAA假體植入的影響 假體植入的位置對THA的臨床效果有著很大的影響，除了脫位風險增加外，假體定位不良還與較高的摩擦界面磨損率、較低的運動范圍和較短的假體生存期有關[6，13，16-17]。本次研究結果發現肥胖組的前傾角均值達到了23.85°，比低體重組的前傾較均值高出了5.95°，隨著患者BMI的升高，植入髖臼假體時前傾角會有增大的趨勢(P<0.05)。肥胖患者往往具有更厚的脂肪層，大腿圍的周徑更大，其肌間隙的暴露具有更大的困難。隨著BMI的升高，其切口到髖臼的距離也逐漸延長，髖臼的位置相對更深，術者在磋磨髖臼及植入假體時，器械會受到更多的肌肉及皮下組織干擾，這也解釋了肥胖組髖臼前傾角度偏大的原因(見圖4)。但根據Lewinnek等[13]將前傾角的“安全區域”定義在(15±10)°范圍內，我們并沒有發現肥胖患者的髖臼被安置在安全區范圍外的風險增加。盡管近年來關于該安全區域是否適用于所有患者的爭論不斷出現，但許多外科醫生仍然依靠它來定位髖臼假體[18-19]。Jacobs等[20]利用大腿圍將DAA的患者分組，通過術后影像學評估同樣發現髖臼前傾角度的變化與大腿圍周長有著顯著的相關性，但髖臼位置不正的風險沒有隨著大腿圍周長的增加而增加，這與我們的發現是一致的。直接前路對髖臼的植入相比傳統后路是有優勢的，DAA術中髖臼顯露更為直觀，已有文獻也證實與傳統后路相比，DAA的髖臼植入在安全區范圍內的概率更高[17]。我們認為對肥胖患者行DAA手術時，植入髖臼時應該盡量下壓操作桿，可以有效避免植入的髖臼前傾角偏大的問題。同時在本研究中，并沒發現各組間髖臼外展角、股骨內外翻角度、偏心距變化差異有統計學意義。

圖4 肥胖患者髖臼位置更深，可視性低，植入假體時前傾角可能偏大

雙下肢不等長一直是導致THA術后不滿意的常見因素，本次研究的雙下肢長度差異平均值為3.50 mm，只有3例患者的長度差異≥10 mm，并且各組間差異無統計學意義，肥胖組的患者仍然可以獲得滿意的結果。直接前路可以讓術者在術中植入假體試模后更為直觀地比較雙下肢長度，部分文獻也已經證實通過DAA行THA可以更好的恢復腿長[21]。

3.2 BMI對DAA并發癥的影響 股骨的暴露是DAA手術的重點及難點，術中我們需要對大轉子尖部進行軟組織剝離，以幫助使用牽開器提起并暴露股骨近端。然而，在一些脂肪很厚，肌肉發達或髖關節解剖結構異常的患者中，股骨的顯露是具有挑戰性的，操作不當容易誘發術中骨折。本次研究共有5例患者發生了大轉子尖部骨折，造成骨折的原因一是由于股骨頸截骨時操作不當，擺鋸誤將大轉子尖部截斷；二是由于股骨暴露時大轉子下方骨撬向上暴力提拉所致，但是并未發現骨折的發生率與BMI的變化有統計學意義。Foissey等[22]認為DAA手術中大轉子尖部骨折在高齡女性患者中更容易發生，因為這類患者往往合并骨質疏松，面對微小骨折時，手術中不需要任何額外的處理，并且術后可以完全負重無需限制。值得注意的是本次研究中，并沒有患者出現股骨近端骨折。股骨近端骨折是DAA術中非常棘手的并發癥，大部分文獻報道DAA股骨近端骨折的發生率在3%左右，如何向股骨遠端延伸暴露股骨進行術中補救一直是外科醫生關注的問題。Stijn等[23]通過20例尸體解剖研究了股骨前方和轉子間線遠端的神經血管結構，并在17例尸體標本中共同發現了2個清晰可見的神經血管束。了解這些神經血管束的位置與解剖標志的關系，使得DAA股骨暴露向遠端延伸變得可行，現有文獻也通過大量臨床病例報道了經前路行翻修術的安全性[24-26]。

切口并發癥的問題經常是微創入路的熱點話題，本次研究共有3例患者發生了切口愈合不良的問題，發生率2.1%，無深部感染發生。一些學者認為DAA切口剪切力更大，切口更接近腹股溝皺襞，更容易誘發感染[27]。Watts等[28]研究中發現傳統后路和DAA在THA中切口并發癥發生率相似，然而肥胖是誘發DAA患者切口并發癥更強的危險因素，尤其是BMI≥40 kg/m2的患者和女性患者是導致術后傷口并發癥的主要危險因素。國外很多作者也將病態肥胖BMI≥40 kg/m2作為是髖關節置換患者的嚴重風險因素，病態肥胖患在行DAA手術時具有更高的圍手術期并發癥發生率，其淺表及深部的感染率要更高[8，29]。

3.3 本研究的不足 本次研究的樣本量不夠充足，肥胖組的病例數只有24例。基于人種和地域差異，不同于歐美等國家，隊列中只有9例患者BMI超過了30 kg/m2，最大值為33.51 kg/m2，且沒有病態肥胖的患者，說服性不足。其次，我們的影像學測量是基于X線片而非CT成像，這可能會降低了數據的精準性。最后，本次研究所有的手術都是由1名DAA手術量超過500臺次，手術經驗非常豐富的主任醫師完成，因此本次研究的發現可能不適用于所有未突破學習曲線的外科醫生。

綜上所述，在DAA全髖關節置換術中，肥胖患者會給手術帶來更多的難度，如手術時間的增加及切口長度的延長。前傾角會隨著BMI的升高有增大的趨勢，但是不會增加假體植入在安全區范圍外的風險。對于非病態肥胖的患者，BMI不會影響DAA并發癥的發生率。因此，面對非病態肥胖的患者時，直接前路對于突破學習曲線的外科醫生是一種安全可靠的手術方式。