膝骨關節炎（膝痹）中西醫結合臨床實踐指南

許學猛 劉文剛 許樹柴 李義凱 張慶文 黃宏興 關宏剛 盧超 姜濤

1廣東省第二中醫院骨科（廣州 510095）；2廣東省中醫院二沙島分院骨科（廣州 510105）；3南方醫科大學中醫藥學院（廣州 510515）；4廣州中醫藥大學第三附屬醫院骨科（廣州 510240）；5佛山市中醫院骨科（廣東佛山 528000）

本標準按GB/T 1.1-2020 給出的規則起草。

本標準由廣東省中醫藥局提出，由廣東省中醫標準化技術委員會歸口。

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是嶺南地區常見的一種關節疾患，屬于中醫學“膝痹”的范疇，核心病機為“本痿標痹”。嶺南地區一年四季以濕為主，外邪致病亦多以濕邪為首，受這種地域、氣候因素的影響，膝痹為病有其鮮明的地方特色。中西醫結合在KOA 全病程（早、中、晚期）的診療實踐中優勢確切并已經廣泛獲得國內同行的認可，但尚缺乏統一的規范和標準。本文件是在參考國內外相關指南及最新循證醫學證據的基礎上，結合西醫臨床經驗及中醫特色優勢治療技術，同時充分考慮嶺南地域特色，將中西醫診療要點有機結合而形成的診療規范。指南從中西醫結合的角度規范了KOA 的診斷、辨證及治療，為臨床實踐提供了科學、可靠的診療依據，以期提高臨床醫生對本病的診療水平，為患者提供更優的診療服務。

1 范圍

本文件規定了KOA 的診斷、西醫辨病分期、中醫辨證分型、中醫/中西醫結合治則治法、調攝與預防、療效評價等要求。本文件適用于指導廣東省內膝骨關節炎（膝痹）的中西醫結合治療。

2 規范性引用文件

GB/T 20348-2006 中醫基礎理論術語。

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本標準。

膝骨關節炎是一種以關節軟骨退變、繼發性骨贅形成、軟骨下骨硬化、滑膜炎癥等為主要特征的慢性退行性疾病［1］。

4 流行病學

本病總體發病率為8.1%［2］，但存在地域差異：西北（10.8%）、西南地區（13.7%）的發病率高于華北（5.4%）及東部沿海地區（5.5%），農村的發病率高于城市［3］。

5 診斷

5.1 病史膝關節過勞史（如超負荷運動），中老年人多發。

5.2 臨床癥狀（1）疼痛及壓痛：發生率36.8%～60.7%［2］。疼痛特點如下：①起步痛，久坐或剛下床起步行走時疼痛較明顯，活動后稍緩解；②活動痛，行走一段時間后出現疼痛加劇；③負重痛，膝關節在負重狀態下如上、下樓梯時疼痛加劇；④靜息痛，膝關節在靜息狀態亦疼痛，以夜間為甚。除了疼痛，膝關節的局部可出現壓痛，在關節腫脹時明顯。（2）活動受限：常見晨僵，但持續時間一般小于30 min，可逐漸出現關節絞鎖，到晚期，關節活動明顯受限，最終致殘。（3）關節畸形、腫大：疾病中晚期可見明顯的內、外翻或旋轉畸形。（4）骨擦感：關節屈伸時可聞及骨摩擦音（感）。（5）肌肉萎縮：膝關節周圍伸屈肌群萎縮［4］，以伸肌萎縮為顯著［5-6］。

5.3 影像學檢查（1）X 線：膝關節正、側、軸位X線片是首選的最有價值的影像學檢查［7］，亦是明確診斷的常規方法［2］。典型改變為：①關節間隙非對稱性狹窄；②軟骨下骨硬化和（或）囊性變；③關節邊緣骨贅形成，或可見游離體。X 線分級以Kellgren-Lawrence 分級為標準（表1）。（2）MRI：不作為常規檢查，當X 線表現與臨床癥狀（如疼痛）明顯不一致時，進行MRI 檢查，一般以Recht 分級為標準（表2）。（3）CT：較少使用，影像學改變類似于X 線，一般用于KOA 的鑒別診斷。

表1 X 線的Kellgren-Lawrence 分級Tab.1 Kellgren-Lawrence classification of X-ray

表2 MRI 的Recht 分級Tab.2 Recht classification of MRI

5.4 實驗室檢查多用于KOA 的鑒別診斷。急性發作期血沉（ESR）和C 反應蛋白（CRP）可增高，而血常規、免疫復合物及血清補體等可正常。

5.5 診斷要點及標準根據患者的病史、臨床癥狀體征、影像學資料及實驗室檢查結果作出判斷，臨床診療流程見圖1，診斷標準參照《骨關節炎診療指南（2018 年版）》（表3）［2］。

表3 KOA 的診斷標準Tab.3 Diagnostic criteria of KOA

圖1 KOA 診斷與評估流程Fig.1 Clinical diagnosis and treatment process of KOA

5.6 西醫辨病分期參考《膝骨關節炎階梯治療專家共識（2018 年版）》［7］及《中醫康復臨床實踐指南·膝骨關節炎》（圖2）［8］。（1）初期：膝關節無明顯畸形及腫脹，可正常進行日常活動，偶發疼痛，X線檢查提示關節間隙可疑變窄，可能出現骨贅，K-L 分級屬于Ⅰ級。（2）早期：膝關節無明顯畸形，可見腫脹，基本不影響日常活動，常于下蹲或上下樓梯時疼痛，活動輕微受限，X 線顯示關節間隙輕度狹窄，有明顯的小骨贅，K-L 分級屬于Ⅱ級。（3）中期：膝關節可出現輕度內、外翻畸形伴復發性腫脹，經常出現嚴重的疼痛并影響日常活動，X 線提示關節間隙狹窄明確，有中等量的骨贅，軟骨下骨輕度硬化，可出現關節畸形，K-L 分級屬于Ⅲ級。（4）晚期：膝關節可出現嚴重的內外翻或屈曲攣縮畸形，反復關節腫脹，疼痛非常劇烈并嚴重影響日常活動，X 線顯示關節間隙嚴重狹窄，可見大量骨贅，軟骨下骨硬化改變明顯，膝關節骨性畸形，K-L 分級屬于Ⅳ級。

圖2 KOA 辨病分期Fig.2 Disease differentiation and different stages of KOA

當臨床癥狀與X 線改變不符合時，推薦做MRI 檢查，以Recht 分級為準。

5.7 中醫辨病及辨證

5.7.1 中醫辨病本病核心病機為本痿標痹［9］，以肝腎虧虛、筋骨失養為本，腠理空虛易感風寒濕邪、瘀血阻滯為標，以痹痛為主要癥狀，同時夾雜脾虛、痰濕、血瘀等病理特點［9］。

嶺南地區常年多濕多熱［10-11］，氣候潮濕加之土氣不足，人群長期居住于這種環境下，脾氣易虛，脾失健運容易聚生痰濕，多表現為脾胃濕熱［12］，其體質亦多為濕熱體質［13-14］。隨著空調的普及，人們常年處于空調環境下，腠理常開，易致寒邪入侵，導致寒濕體質，這些因素均影響本病中醫證型的分布。

5.7.2 辨證分型參照現有指南文件［15-17］，同時結合專家討論后分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證。（1）濕熱痹阻證：①主癥：關節紅腫熱痛，屈伸不利，甚則痛不可觸，得冷則舒；②次癥：口干、小便赤、大便粘膩不爽；③舌、脈象：舌質紅、苔黃膩、脈濡數或滑數。（2）寒濕痹阻證：①主癥：關節疼痛重著，屈伸不利，遇冷加劇，得溫則減；②次癥：腰身重痛；③舌、脈象：舌質淡、苔白膩、脈濡緩。（3）氣滯血瘀證：①主癥：關節疼痛如刺，屈伸不利，休息后疼痛不減；②次癥：面色黧黑；③舌、脈象：舌質紫暗、或有瘀斑、脈沉澀。（4）肝腎虧虛證：①主癥：關節隱隱作痛；②次癥：腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚；③舌、脈象：舌質紅、少苔、脈細數或舌質淡胖、苔白、脈沉遲無力。（5）氣血虛弱證：①主癥：關節酸痛不適；②次癥：少寐多夢，自汗盜汗，頭暈目眩，心悸氣短，面色少華；③舌象與脈象：舌淡、苔薄白、脈細弱。

5.8 鑒別診斷

5.8.1 類風濕性關節炎多為小關節對稱發病，常累及近端指間關節、掌指關節、腕關節等，逐漸出現關節僵硬、腫脹、畸形等，晨僵至少1 h（病程≥6 周），3 個或3 個以上關節腫，類風濕因子陽性等，X 線片以侵蝕性改變為主。

5.8.2 痛風性關節炎第一跖趾關節多發，也可累及踝、膝、腕、肘等關節。多表現為紅、腫、熱、痛。實驗室檢查可見尿酸水平升高，關節穿刺液可見尿酸鹽結晶，反復發作可致腎功能損害，在關節周圍和耳廓等部位可見痛風石。

5.8.3 銀屑病關節炎起病緩慢，常見好發部位為遠端指（趾）間關節、掌指關節、跖關節及膝關節等。關節病變常不對稱，可有關節畸形，可出現銀屑病的皮膚和指（趾）甲改變。

6 治療

6.1 治療原則針對KOA患病人群，進行正確的診斷分級分型，開展精準個性化治療［15］，中西醫相結合，分階梯治療，達到全病程管理。尤其要強調運動訓練的重要性和必要性［4，18］，綜合運用中藥穴位注射［19-21］、針刀［19，22-24］、中藥外敷［29-30］等中醫特色療法，辨證應用中藥內服或使用專科制劑［20，27-29］以達到標本兼治的作用。

6.2 三階梯治療策略推薦應用中醫藥對輕中度患者進行非手術治療。對于中、重度患者，癥狀反復，伴有關節腫脹或卡壓、絞鎖等經非手術治療無效可選擇用關節鏡手術。對于下肢力線異常導致疼痛的可根據情況使用膝關節周圍截骨手術（脛骨高位截骨、股骨遠端截骨等）改善力學平衡。病變局限于單間室者，可采取單髁置換手術（UKA）。終末期KOA 存在明確手術指征者，采取全膝關節置換術（TKA）。

6.3 非藥物治療

6.3.1 運動治療近年來，國內外各大權威學會均推薦將運動治療列為KOA 的一線治療措施［2，30-31］。（1）肌力鍛煉［32］。肌力訓練應該個體化［33］，應綜合考慮患者自身情況及病變程度。常用的肌力鍛煉方法有：股四頭肌訓練（坐/臥位直腿抬高訓練、坐位屈蹬腿訓練、坐位抗阻直腿抬高訓練等）；腘繩肌訓練（俯臥位屈膝或抗阻屈膝訓練、站立位勾腿或抗阻勾腿訓練等）；髖外展肌訓練（側臥位抬腿訓練等）［4］。（2）關節活動度訓練［18］。鼓勵患者進行主動鍛煉，不能進行主動鍛煉的患者可在外力作用的輔助下進行被動的關節活動度訓練。（3）有氧運動［34-35］。主要包括步行［18］、慢跑、游泳、騎自行車、瑜伽［37］、普拉提［38-39］等。（4）傳統功法鍛煉。在醫生的指導下進行太極拳［40］、八段錦［41］、易筋經［42］等訓練。

運動治療建議每周定期訓練2～3 次，3 次為佳，訓練強度應循序漸進，持續運動超過12 周。

6.3.2 中醫特色外治法（1）手法［43］。詳細的操作規范及注意事項參照《膝骨關節炎中醫推拿治療技術規范專家共識》［44］。（2）針灸［43］。常用毫針刺法、溫針療法、灸法、刺絡拔罐法等，以局部取穴配合循經取穴。常取膝眼、委中、足三里、陽陵泉、陰陵泉等，配穴選用所屬經脈的絡穴及阿是穴。（3）小針刀。常應用小針刀在局部軟組織如內收肌結節、髂脛束、鵝足、髕下脂肪墊、脛側副韌帶等部位進行松解，亦可在局部壓痛處行針刀療法。

6.3.3 物理治療常用的方法包括：熱療、冷療、磁療、紅外線照射、水療、蠟療、超聲波及離子導入法等，臨床醫生應根據患者的具體情況擇優選擇。

6.3.4 行動輔助在醫生的指導下，借助合適的輔助器械如拐杖、助行器、支具等，但應慎用改變負重力線的輔助工具如矯形鞋墊等。

6.4 藥物治療

6.4.1 中藥治療

6.4.1.1 中草藥外用用中草藥熏洗、熏蒸、敷貼患處等。此外還有各種中成藥劑型的貼膏及藥膏等［19，25-26，45］，外用藥的組分主要是祛風散寒除濕剔痹如川烏、草烏、附子、細辛、桂枝等峻藥、猛藥［46］。

6.4.1.2 中藥辨證穴位注射辨證將中藥針劑直接注射到病位組織，發揮治療作用［20-21］，關節積液明顯者，先抽取關節液再配合中藥穴位注射治療。

6.4.1.3 中藥內治（1）濕熱痹阻證。①治則：清利濕熱。②推薦方劑：以四妙散為基礎方加減（出自《成方便讀》），其內含蒼術、黃柏、薏苡仁、川牛膝等。（2）寒濕痹阻證。①治則：溫經散寒，除濕剔痹。②推薦方劑：以蠲痹湯為基礎方加減（出自《醫學心悟》），內含羌活、獨活、桂心、川芎、秦艽、海風藤、當歸、桑枝、乳香、木香、炙甘草等。（3）氣滯血瘀證。①治則：活血祛瘀，通絡止痛。②推薦方劑：以血府逐瘀湯為基礎方加減（出自《醫林改錯》），內含桃仁、紅花、生地黃、當歸、川芎、牛膝、赤芍、桔梗、枳殼、柴胡、甘草等。（4）肝腎虧虛證。①治則：補益肝腎，通絡止痛。②推薦方劑：以左歸丸（偏陰虛）或右歸丸（偏陽虛）為基礎方加減（出自《景岳全書》），內含熟地黃、山茱萸、山藥、川牛膝、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜板膠等或熟地黃、附子（炮附片）、山茱萸（酒炙）、山藥、肉桂、鹿角膠、菟絲子、杜仲（鹽炒）、枸杞子、當歸等。（5）氣血虛弱證。①治則：補氣養血。②推薦方劑：以八珍湯為基礎方加減（出自《丹溪心法》），內含人參、白術、川芎、茯苓、熟地黃、當歸、白芍、炙甘草等。

6.4.2 西藥治療（1）局部外用藥物。常用NSAIDs類藥物的凝膠貼膏［47］、乳膠劑、膏劑等，但需注意局部皮膚不良反應的發生，中、重度疼痛者不建議單獨使用。（2）關節注射藥物。糖皮質激素，不超過2～3 次/年，間隔時間窗不得小于3～6 個月［2］；玻璃酸鈉，2～3 次/療程，1～2 個療程/年。（3）口服藥物。NSAIDs：本類藥物是KOA 治療中最常用的藥物，但應根據胃腸道及心血管系統的具體情況評估風險、合理選藥，避免同時服用兩種NSAIDs類藥物。鎮痛藥物：對NSAIDs 類藥物過敏、不能耐受或無效的患者可以考慮使用阿片類、對乙酰氨基酚類或兩者的復合制劑的鎮痛藥，但需要注意謹防阿片類藥物的成癮性。緩解病情的慢作用藥物：常用氨基葡萄糖和雙醋瑞因等［48-49］。

6.5 手術治療

6.5.1 膝關節鏡手術（1）適應證：KOA 并有游離體、半月板撕裂移位、滑膜病變、軟骨面損傷等情況；關節腔的清理或沖洗。（2）禁忌證：膝關節局部或全身存在明顯的感染灶，可能導致術后感染者；關節間隙嚴重狹窄甚至消失者；存在出血傾向或嚴重的出血性疾患等；KOA 晚期，關節鏡手術不能清除侵入骨質內的病變。

6.5.2 截骨術（1）適應證：KOA 相關的疼痛及功能障礙嚴重影響日常工作與生活；負重位X 線檢查提示單間室病變伴相應的內翻或外翻畸形；患者術后有拄拐的能力，并有完成康復訓練所需的肌肉強度與活動度；有良好的血供，沒有嚴重的動脈供血不足或大的靜脈曲張。（2）禁忌證：內側或外側間室軟骨間隙消失；脛骨內側或外側半脫位＞1 cm；脛骨內側或外側骨丟失＞2～3 mm；屈曲攣縮畸形＞15°；膝關節屈曲度＜90°；需矯正的角度＞20°；炎性關節病；明顯的外周血管疾病。

6.5.3 單髁置換術（1）適應證：單間室的KOA；力線改變5°～10°、屈曲攣縮不超過15°；ACL、內側副韌帶完整（通過MRI、應力位片來判斷）。（2）禁忌證：類風濕性關節炎；肥胖患者；膝內外翻＞15°；二或三間室病損者。

6.5.4 全膝關節置換術（1）適應證：終末期KOA，嚴重的關節疼痛、畸形，嚴重影響患者日常生活且經非手術治療無效或效果不顯著；截骨術失敗后的KOA。（2）禁忌證：膝關節化膿感染（近期/既往）、其他部位存在未愈感染病灶；伸膝裝置不完整或嚴重功能不全（肌肉癱瘓或神經性關節病變、肌性膝反張等）；繼發于肌無力的反屈畸形以及無痛、功能良好的融合膝。

6.6 調攝與預防維持正常體質量，必要時減肥以減輕膝關節負荷；避風寒濕，注意關節保暖，避免關節外傷；膝關節活動過程中勿過度牽拉韌帶、肌腱及關節本身；避免長時間做同一動作或使關節保持同一姿勢，不要做節奏過快或不可停止的動作，出現疼痛立即制動；不穿或少穿高跟鞋；KOA 急性發作期少走多坐，避免功能鍛煉，等到炎癥消退后方可做對關節沖擊小的運動；在醫生的指導下進行循序漸進的運動鍛煉；注意服用維生素A、C、E 及補充維生素D 等。

7 療效評價

7.1 評價標準（1）臨床治愈：疼痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。（2）顯效：靜息無膝痛及腫脹，活動偶有疼痛，行走時無疼痛，不影響日常工作及生活。（3）有效：疼痛時發時止，行走時有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節活動稍受限。（4）無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。

7.2 療效評定方法

7.2.1 疼痛的評定推薦采用視覺模擬量表（VAS）。

7.2.2 膝關節功能的評定WOMAC 骨關節炎指數推薦采用WOMAC 骨關節炎指數和HSS 膝關節功能評分。