人工全膝關節置換術中髕下脂肪墊保留與否對患者術后的功能及傷口愈合影響

余江 冉學軍 胡兆洋 覃勇志

四川大學華西廣安醫院（廣安市人民醫院）骨科（四川廣安 638000）

髕下脂肪墊（infrapatellar fat pad，IPFP）為髕骨下緣與脛骨結節連接的髕腱后方的滑膜脂墊，在膝關節運動時，關節腔形狀、容積壓力改變，髕下脂肪墊可起調節填充作用，減少髕腱與骨之間的摩擦，同時有利于滑液的分泌和吸收［1］。全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）中，為充分顯露脛骨平臺、精確截骨及安放脛骨假體，術中常常需要將其切除或部分切除。但有文獻研究表明，全膝關節置換術中保留髕下脂肪墊可減輕術后髕前疼痛，有利于術后快速康復［2］。目前關于全膝關節置換術中是否需切除或保留髕下脂肪墊未見指南明確規定，切除與保留髕下脂肪墊對術后膝關節功能及并發癥是否產生影響，文獻報道少見。本文就人工全膝關節置換術中髕下脂肪墊保留與否對患者術后功能及并發癥影響進行初步研究。可明確全膝關節置換手術中切除與保留髕下脂肪墊與術后功能及并發癥關系，為關節外科醫師手術實踐提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料四川大學華西廣安醫院因膝關節重度關節炎行手術治療患者150 例，其中男45 例，女105例，年齡60～79歲。納入標準：（1）年齡≥60歲，且≤70 歲；（2）膝關節骨關節炎（K-L Ⅲ級以上）；（3）膝關節中度及以上疼痛（NRS數字分級法4級及以上），正規保守治療＞3 個月癥狀無明顯緩解者。排除標準：（1）嚴重心腦血管疾病不能耐受手術者；（2）非膝關節骨關節炎；（3）膝關節骨關節炎合并局部或全身感染；（4）膝關節骨關節炎嚴重屈曲攣縮伴嚴重內外翻畸形，普通PS 假體無法維持關節穩定患者。采用隨機數字表分組方法，將患者隨機分為兩組，髕下脂肪墊保留組75例和髕下脂肪墊切除組75 例。兩組患者在性別、年齡、術前膝關節屈曲度、KSS評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 分組及組內一般情況Tab.1 Grouping and general situation within the group

表1 分組及組內一般情況Tab.1 Grouping and general situation within the group

1.2 方法

1.2.1 手術方法由同一關節外科醫師團隊手術。采用椎管內麻醉。患者采取仰臥位，全程使用止血帶。采用膝正中皮膚縱切口，皮下采用髕旁內側入路，暴露膝關節，切除前后交叉韌帶和骨贅（圖1）。依照分組，B 組完全切除髕下脂肪墊（圖1A2），以獲得脛骨平臺良好暴露。A組術中盡量保留髕下脂肪墊（圖1B2），少數病例切除阻擋脛骨平臺暴露的小部分脂肪墊。采用測量截骨法截骨，結合間隙平衡法調試松緊度。股骨側采用髓內定位，依照術前雙下肢全長片，測量股骨外翻角度，依照截骨模板依次行股骨截骨，選用合適型號假體。脛骨截骨采用髓外定位，依照截骨模板依次截骨，選用合適型號脛骨平臺假體。測量截骨屈伸間隙及調試平衡松緊度，決定墊片厚度。安裝試模，測試膝關節穩定性及活動度，做好軟組織平衡后，髕骨關節面采用擺鋸行成形術，再次測試膝關節穩定性及活動度，滿意后沖洗創面，股骨及脛骨截骨面涂抹骨水泥，安放假體。假體采用PS 假體（北京愛康公司A3 假體）。切口局麻藥物封閉，髕下脂肪墊保留組予原位縫合，留置切口引流管1根，依次分層縫合傷口。縫合完畢后消毒切口，無菌包扎。

圖1 膝關節置換術中切除或保留IPFP 術前X 片、術中圖片、術后X 片Fig.1 Pre-and post-operative X-rays and intraoperative pictures of the removal and preservation of the IPFP during TKA

1.2.2 術后處理術后予抬高患肢，24 h 內傷口間斷冰敷，應用一代頭孢類抗生素預防感染24 h，藥物預防深靜脈血栓14 d，術后持續負壓引流，引流量少于50 mL/24 h 時拔出引流管。拔出引流管后行膝關節CPM 功能鍛煉，術后第3 天開始下床行功能鍛煉。術后7 d 出院，囑其出院后加強功能鍛煉。出院后術后1、2、3、6、12 個月及以后每年門診隨訪。

1.2.3 觀察指標分別統計兩組患者術前關節活動度、術前膝前疼痛、KSS 評分、手術時間、術后拔出引流管時間、術后傷口引流量，傷口滲液、滲血情況、術后早期切口感染、術后假體周圍感染。隨訪記錄膝前疼痛、KSS 評分、術后假體周圍感染、假體松動情況。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，兩組患者年齡、膝關節活動度、KSS 評分、手術時間、拔出引流管時間、傷口引流量，比較采用t檢驗；術后膝前疼痛發生率、術后切口并發癥率組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IPFP 保留組與IPFP 切除組術前情況兩組患者年齡、術前關節活動度、術前KSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 IPFP 保留組與IPFP 切除組手術情況兩組患者在手術時間、術后引流量、術后拔出引流管時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術中情況及術后情況Tab.2 Operation and postoperative conditions

表2 術中情況及術后情況Tab.2 Operation and postoperative conditions

2.3 IPFP 保留組與IPFP 切除組術后情況術后出現傷口下段滲血15 例，其中IPFP 保留組5 例（6%），IPFP 切除組15 例（13%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。通過加強局部換藥，傷口均愈合，術后7～10 d 根據患者傷口愈合及功能鍛煉情況出院。兩組患者住院期間均未出現傷口感染、假體周圍感染等并發癥。

2.4 IPFP 保留組與IPFP 切除組隨訪情況出院囑患者后1、2、3、6、12 個月門診復查隨訪，患者均獲得隨訪。兩組患者均未出現假體松動及假體周圍感染并發癥。術后1、2、3 個月兩組髕前疼痛比較，IPFP 保留組好于IPFP 切除組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后6、12 個月兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。兩組術后隨訪中KSS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）見表4。

表3 術前及術后髕前疼痛分布Tab.3 Distribution of preoperative and postoperative prepatellar pain例（%）

表4 術前及術后HSS 評分Tab.4 Preoperative and postoperative HSS score

表4 術前及術后HSS 評分Tab.4 Preoperative and postoperative HSS score

3 討論

全膝關節置換是膝關節骨關節炎終末期的最佳治療手段，15 年以上的生存率達到92%～98%［3-4］，其療效獲得眾多關節外科醫師和患者的一致肯定，被譽為是21 世紀最為成功的手術之一。其目的在于緩解膝關節痛、矯正膝關節畸形、改善活動功能，以提高患者的生存質量［5-6］。

3.1 膝關節置換手術中是否需切除髕下脂肪墊存在爭議在進行膝關節置換手術過程中，是否保留或部分保留髕下脂肪墊（IPFP）臨床存在爭議［7］，也尚未達成共識。IPFP 是位于髕肌下方脂肪組織，行TKA 手術中，IPFP 容易妨礙脛骨截骨視野、脛骨平臺假體與骨水泥安放、干擾脛骨假體旋轉位置。手術區域暴露困難，將可能導致假體位置不良、TKA 術后早期失敗發生率的增加。大多數術者會將髕下脂肪墊大部分甚至全部切除，以取得良好的手術視野。MENEGHINI 等［8］研究表明，切除IPFP 對膝關節骨性關節炎行TKA 術后膝前疼痛、關節活動度無影響。GANDHI 等［9］認為，TKA 術中切除IPFP 后不影響膝關節術后屈曲度、KSS 評分，不會導致膝關節術后僵硬。但GALLAGHER 等［10］報道，IPFP 是一種內分泌器官，包含神經細胞和免疫細胞（如巨噬細胞），能夠產生炎癥介質和生長因子。IPFP 可能在疼痛感覺中發揮重要作用［11-12］。LEHNER 等［13］描述了在接受TKA 治療的患者中，與自主神經相比，感覺神經纖維的增加，可能導致TKA 術后疼痛感增加，主張應盡量保留髕下脂肪墊。

3.2 膝關節置換手術中切除髕下脂肪墊對手術時間及術后引流量影響膝關節置換術中，為了取得良好的暴露及軟組織平衡，需切除部分軟組織及多大量的軟組織松解，術中軟組織干擾越大，會增加術后切口引流量，延長引流管拔出時間。王俊等［14］研究表明，膝關節置換術中，保留髕下脂肪墊對于減少手術出血及防止術后并發癥有重要臨床意義。保留脂肪墊，可以減少軟組織干擾，在膝關節置換中要求盡量減少軟組織切除，軟組織干擾越少，有利于減少術后疼痛及快速康復。

通過本研究可見，TKA 術后不管是否切除髕下脂肪墊，并不影響TKA 手術時間、術后引流量及拔出引流管時間。同時切除脂肪墊與保留脂肪墊在膝關節術后KSS 評分比較也無明顯差異，這與文獻報道一致［9］。

3.3 膝關節置換手術中切除IPFP 對膝前疼痛影響膝前疼痛是膝關節置換術后常見并發癥，BEECK 等［15］研究表明，在短期隨訪中，IPFP 切除可能對疼痛、功能和髕腱長度產生有害影響。保留髕下脂肪墊可以為髕骨提供豐富血供，減少髕骨與股骨關節的摩擦，降低全膝關節置換術后低位髕骨、膝前痛發生率［14］。PINSORNSAK 等［16］通過隨機對照研究發現，切除IPFP 可導致全膝關節置換術后患者膝前疼痛，可能是缺少脂肪墊，髕腱與脛骨平臺前方摩擦導致。

通過隨訪可見，TKA 術后1、2、3 個月IPFP 切除組較保留組有較高的膝前疼痛發生率。但隨著時間推移，兩組差距逐漸縮小。考慮為TKA 術中，切除IPFP 導致早期軟組織干擾大，術后早期髕前疼痛不適，這與文獻報道一致［13-16］。在研究中發現，TKA 術后，膝關節KSS 評分有較大提高，可見TKA 手術能有效改善膝關節骨關節炎癥狀。KSS評分隨著時間推移，KSS 評分逐漸增高，隨訪到12月時，KSS評分達到最高。由此可知，膝關節外科的治療目標Forgotten Knee，亦最佳功能狀態及滿意度，大約在術后1 年后。這與CALLIESS 等［17］及HOWELL 等［18］報道一致。

3.4 膝關節置換手術中切除IPFP 對術后傷口愈合影響TKA 術后傷口下端滲血為常見術后并發癥，由于手術過程中脛骨結節內側剝離后，局部軟組織薄弱，加之傷口下端處于傷口低垂部位，術后容易出現下端傷口滲血、滲液，影響傷口愈合，若處理不當，容易導致逆行性感染，導致災難性假體周圍感染［19］。MBCHB 等［20］認為膝關節前方一定厚度皮膚及皮下組織可有效預防TKA 術后感染。在本研究中可見，保留脂肪墊可以明顯減少傷口下端傷口滲血、滲液發生率，考慮為保留髕下脂肪墊，起到了局部填充作用，可有效減少積血進入脛骨結節軟組織薄弱處，減少傷口下端傷口滲血、滲液發生。

本研究數據來源于單中心，病例數據量偏少，未將IPFP 切除對髕骨血供影響及髕腱長度影響、膝關節早期關節屈曲度等納入研究。納入研究患者為膝關節骨性關節炎患者，未將膝關節類風濕關節炎患者納入研究對比，有一定局限性。但PINSORNSAK 等［16］研究中表明，TKA 中切除IPFP 不會影響髕骨血供及導致髕腱短縮，不會導致髕骨壞死或骨折。并且本研究中，髕骨采用成形術，均未行置換術，對髕骨干擾小。故未將髕骨血供影響及髕腱長度影響納入研究。下一步研究將擴大病例量，聯合多中心進行研究。

綜上所述，盡管切除IPFP 對膝關節骨性關節炎患者行TKA 手術時間、術后引流量、KSS 評分無影響，但保留IPFP 可減少TKA 術后早期髕前疼痛，減少術后早期傷口滲血、滲液。隨著TKA 手術技術及器械成熟，目前術中保留脂肪墊，亦可以獲得良好手術暴露，不影響假體放置，因此推薦TKA術中髕下脂肪墊盡量予以保留。