終末期腎病并發慢性心力衰竭患者的臨床特點及危險因素分析

宓洪挺，李新科，錢平安，劉潔泉

終末期腎病（ESRD）患者由于自身腎功能不可逆的衰退，只能依靠腎臟替代治療來維持正常的新陳代謝，維系生命，ESRD 是各種慢性腎臟病持續進展后共通的最終結局。近年的一項全球大規模多中心研究顯示，全球ESRD 患者數量正在快速增加，且亞洲和非洲的低收入國家數量尤為龐大。其中中國是增速尤為顯著的國家之一，給醫療體系帶來巨大壓力[1]。對于ESRD 患者，慢性心力衰竭（CHF）導致的心源性猝死是期最常見的死亡原因，死亡率達31.8%～70%[2-3]。目前國內對于ESRD 患者并發CHF的特點和危險因素分析尚無統一標準。為此，本文收集116 例ESRD 患者的臨床資料，根據其是否并發CHF分為ESRD 無CHF 組和ESRD 聯合CHF 組，分析其特點及并發CHF的危險因素，旨在為臨床提供相關參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年6 月寧波市第九醫院、寧波市鄞州區第二醫院收治的ESRD患者116例。入選患者均確診為ESRD且未開始透析或透析齡＜48 個月；符合美國腎臟基金會制定指南中終末期腎病的診斷標準（GFR≤15 ml·min－1·1.73 m－2）。CHF標準參考中國心力衰竭診斷和治療指南2014 版，并以達到臨床心力衰竭及難治性終末期心力衰竭為標準入組。按照是否合并CHF 分為ESRD 合并CHF組和ESRD 無CHF 組。

1.2 方法 收集116 例ESRD 患者的臨床資料：（1）一般項目：年齡、性別、病因、住院時間等；（2）既往史：心腦血管病史、糖尿病病史、其他慢性病病史、手術史，外傷史，過敏史，有無煙酒嗜好等；（3）現病史：本次起病誘因、時間、癥狀、患者意識狀態、并發癥、終末期腎病出現的時間及透析方式等；（4）患者重要生化指標：血紅蛋白、血肌酐（Scr）、尿素氮、尿酸、國際標準化比值及血小板計數；（5）檢查結果：心臟超聲、心臟射血分數、心電圖、QT 間期、QTc，QT 間期離散度（QTd）等；（6）預后。

1.3 統計方法 采用SPSS23.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗，多組比較采用方差分析；計數資料采用2檢驗；相關危險因素采用單因素分析和非條件逐步Logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床特點 116 例中男69 例，女47 例；平均年齡（62.9±14.2）歲。CHF發生率47.4%（55/116），男女發病率差異無統計學意義（P ＞0.05）。入組患者最常見的基礎疾病為心血管系統高血壓病（93 例，80.2%），其次為貧血（91 例，78.4%）。而雖說總例數較少，但有自身免疫性疾病基礎病變（5/6，83.3%）和肝功能不全（7/11，63.6%）的患者并發CHF的概率相對更高。見表1。

表1 一般臨床特點 例（%）

2.2 ESRD 并發CHF 的危險因素ESRD 并發CHF 組與無CHF 組基礎心血管疾病、基礎貧血、異常心電圖改變及QTd 延長等差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 ESRD 并發CHF 的單因素分析

2.3 ESRD 并發CHF 的多因素分析Logistic回歸分析顯示心血管系統疾病、檢出異常心電圖、QTd 延長和貧血為ESRD 并發CHF 危險因素（均P ＜0.05），見表3。

表3 終末期腎病患者并發慢性心力衰竭危險因素的多因素分析

3 討論

3.1 ESRD 并發CHF 的臨床特點 本研究中同期ESRD 住院患者CHF 發病率為47.4%，男女發病率無明顯差異。患者除ESRD 外，具有基礎心血管疾病最為常見，包括動脈硬化及心肌病，其次為貧血（多數為腎性貧血），內分泌系統疾病（多數為糖尿病）。但相比較而言，具有呼吸系統疾病、肝功能不全及自身免疫系統疾病的患者，并發CHF的概率更高，需在臨床上加以注意。多因素Logistic回歸顯示：具有心血管系統疾病、檢出異常心電圖、QTd 延長和貧血為終末期腎病患者并發心力衰竭的危險因素。

3.2 ESRD 并發CHF 的原因 國外流行病學統計數據顯示，ESRD 患者CHF發生率相比較普通人群明顯升高，其心源性死亡的風險是普通人群的10～20倍。慢性腎臟病患者早期可以無任何癥狀，或僅有少量輕度不適，但進入終末期后，患者其體內各器官系統受貧血、酸中毒、毒性物質、腎性高血壓等作用，可出現心肌受損或心力衰竭。其導致CHF的主要的病理改變包括心室重構、動脈粥樣硬化、血管鈣化等，最終危及患者生命[4]。下文將對本研究中得出的危險因素一一加以分析。

3.2.1 心血管系統疾病 本研究結果顯示，具有心血管系統疾病是ESRD 患者并發CHF 的重要危險因素和直接原因。ESRD 患者所具有的基礎心血管系統疾病大致可分為動脈血管疾病和心肌疾病。動脈血管疾病主要為動脈粥樣硬化，所有患者均通過頸動脈B超檢查評估頸動脈硬化情況，而經濟條件允許或有高風險患者，則繼續行胸部CT 和/或冠脈造影進一步明確患者是否具有冠狀動脈粥樣硬化情況。而檢查結果也顯示，患者初步檢查發現一處血管硬化的同時，繼續檢查往往會發現全身多處血管硬化。相關研究顯示，ESRD 患者往往同時具有頸動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化，兩者具有明顯的相關性，且動脈血管粥樣硬化是ESRD患者發生心血管事件的直接危險因素。ESRD 患者是動脈血管硬化的高危人群，其發病原因主要是隨著患者慢性腎臟病的進展，腎功能下降，患者的鈣磷代謝失衡、繼發性甲狀旁腺功能亢進等疾病也在不斷加重，以至于慢性腎臟病患者心血管鈣化的發生率逐漸增高[5]。除此之外，ESRD 患者普遍存在脂代謝紊亂，容易導致脂質沉積，全身性動脈血管粥樣硬化。最后，ESRD 患者多數還存在高同型半腕氨酸血癥、血清脂聯素下降，以及一氧化氮-活性氮（NO-ROS）失衡和尿毒癥毒素引發的炎癥反應等。以上疾病都可以一定程度上引起患者血管內皮細胞損傷、引起動脈管壁結構和功能的變化，導致動脈粥樣硬化，繼而發生CHF[6]。心肌疾病可以分為尿毒癥性心肌病和擴張性心肌病兩類。ESRD 患者體內蓄積各種尿毒癥毒素，引起心血管系統的毒性作用，并可直接導致心肌細胞受損，心肌細胞肥大甚至纖維化[7]。且ESRD 患者一般少尿甚至無尿，雖可通過控制飲水或透析等方式進行容量控制，但多數患者仍存在頑固的容量負荷過重的問題，引起心肌重塑、心臟形態學改變。與此同時，ESRD 患者的頑固性高血壓也是其發生心肌疾病的重要原因。高血壓治療的重要原則是維持患者血壓平穩正常，但ESRD患者，尤其是進行透析治療的ESRD 患者，這一目標卻較難達到。如此，ESRD 患者的心臟受腎臟功能障礙的影響，不斷惡化，最終發展為CHF[8]。

3.2.2 異常心電圖 本研究結果顯示檢出異常心電圖是ESRD 患者并發CHF的危險因素（OR=3.635）。本組研究中其主要表現為具有慢性心律失常、ST-T 改變、QTd 延長、傳導阻滯、左心室高電壓及早搏等。ESRD 患者自身血液凈化能力顯著下降，導致電解質紊亂和多種尿毒癥毒素蓄積，影響患者的心臟傳導系統，表現出各類心電圖異常。透析前后因尿毒癥代謝產物水平變化，患者亦會表現出相應的心電變化[9]。相關研究顯示ESRD 患者隨著病程越長，腎功能逐步惡化，患者心功能不全亦逐漸加重，同時心電圖異常檢出率逐步增高，相關結果呈正相關，與本研究結論相符[10]。

3.2.3 QTd延長 本研究結果顯示QTd延長亦是危險因素之一（OR=3.740），略高于檢出異常心電圖（OR=3.635），或具有更高的預警意義。臨床上常使用QTd作為評價心室復極的指標，但由于心電圖各導聯QTd 本身即存在差異性，單純以QTd 改變作為評價標準似乎并不夠精確。相關動物實驗研究顯示，通過測量體表心電圖各導聯間QTd，可以更好的反映受試動物心室肌復極不一致性和電不穩定性的區域性變化程度，對惡性心律失常具有更大的預測意義。對于ESRD 患者，QTd 除受心率影響外，更易受心臟外因素的影響。心肌細胞復極過程中對局部代謝產物的濃度比較敏感，如伴隨心肌缺血產生缺氧、酸中毒和細胞外K+升高、兒茶酚胺及乙酰膽堿等尿毒癥毒性物質堆積均有可能改變心肌細胞的電生理特性，表現為QTd 延長[11]。國內研究顯示在冠心病患者中QTd 改變，尤其是QTd 延長是患者因心律失常死亡的獨立危險因素，對QTd 進行分析有利于預測不良心血管事件，以及慢性心力衰竭的發生[12]。常規檢測心電圖的同時，對ESRD 患者QTd 加以計算并評估，可以更好的預測患者并發慢性心力衰竭的可能性。

3.2.4 貧血 本組ESRD患者本身合并貧血的概率較高（91 例，78.4%），與相關研究[13]相符。且貧血是ESRD 患者并發CHF 的4 個危險因素中暴露風險最高的一個（OR=4.377）。患者在貧血狀態下，血液攜氧能力下降，間接導致心臟負荷增加，左心高排。上述癥狀如長期存在可導致心臟過度代償，引起高動力學狀態的一系列表現，乃至于左心室肥大和/或左心擴張，導致CHF，是導致患者病死的重要危險因素[14]。而一項包括7項隨機對照研究的Meta分析更顯示，通過適當糾正貧血，可有效改善ESRD 預后，降低患者的住院率，減輕患者負擔[15]。由此可知，貧血對于ESRD 患者或不可避免，但注意監測患者的血紅蛋白水平，及時并適當的糾正貧血，有助于降低患者CHF 的發生率，改善預后。

3.3 總結 ESRD 患者并發CHF 后預后不佳。具有心血管系統疾病、檢出異常心電圖、QTd 延長和貧血是ESRD 患者并發CHF 的危險因素。充分了解患者相關特點，運用血常規、心電圖和超聲等檢查，有助于早期識別高風險患者，進而早期干預，通過調脂清除毒素、改善貧血等綜合手段可延緩疾病進程，提高ESRD 患者生活質量，改善預后等。