超聲引導下膝關節感覺神經叢射頻熱凝術用于骨性膝關節炎的臨床療效和安全性

張志剛 王亞麗 耿鵬程 肖建民

山東省寧津縣人民醫院麻醉疼痛科，山東寧津 253400

骨性膝關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性病變，以軟骨細胞外基質丟失、軟骨下骨硬化和骨贅形成為主要病理特點，其發病率隨著年齡的增加而增長，在我國步入老齡化社會后成為一個愈加嚴峻的問題[1]。目前，臨床上治療KOA的方法較多，包括手術、藥物、運動及物理療法等，均以緩解疼痛，改善關節功能為主要目標，尚無一種方法可以根除該病[1]。透明質酸鈉是軟骨細胞外基質的重要組成部分，既起到潤滑關節的作用，又能夠平衡局部軟骨細胞的滲透壓，因此臨床上多采用膝關節腔內注射玻璃酸鈉的方法治療KOA[2]。單純的玻璃酸鈉止痛效果不佳，往往配合以痛點注射消炎鎮痛液的方法，然而,消炎鎮痛液長期應用可能產生較多并發癥，需嚴格控制用藥時間和用藥劑量，隨著超聲技術發展，現代醫學實現了精確神經的定位與施治，部分學者嘗試應用超聲引導下膝關節感覺神經叢射頻熱凝術治療KOA，取得了一定的效果[2-3]。但現有研究較少，還需不斷積累臨床數據?；诖耍狙芯吭O立前瞻性隨機對照實驗，分析超聲引導下膝關節感覺神經叢射頻熱凝術用于骨性膝關節炎的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至11月寧津縣人民醫院骨科收治的160例骨性膝關節炎患者作為研究對象，采用隨機數字表將其分為A組與B組，各80例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并批準，所有患者均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別 例數 性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2） 病程（年）關節炎分級（0級/1級/2級/3級，例）A組B組80 80 χ2/t/Z值P值29/51 26/54 0.249 0.618 58.85±7.45 57.56±6.96 1.130 0.260 24.86±2.29 25.32±2.00 1.339 0.183 3.95±1.67 3.60±1.08 1.573 0.118 0/0/39/41 0/0/42/38 0.400 0.527

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診療指南》中KOA相關標準[4]者；②依據Kellgren-Lawrence分級2級或3級（有骨贅生成，無關節間隙狹窄或狹窄≤50%）的KOA患者；③病程超過六個月者。排除標準：①嚴重心血管疾病者；②重度骨質疏松者；③合并膝關節大骨節病等其他膝關節疾病者；④既往膝關節手術者；⑤精神系統疾病者；⑥最近3個月接受其他針對KOA的藥物或者理療者。

1.3 方法

A組采用傳統治療方式治療，即盲穿痛點注射消炎鎮痛液聯合關節腔內注射玻璃酸鈉（美丹特，哈爾濱譽衡藥業股份有限公司分裝，生產批號：20200724，2.5 ml/次）。用法與用量：患者膝關節常規消毒后，在膝關節痛點注射5～15 ml消炎鎮痛液[2%利多卡因（桂林南藥股份有限公司生產，生產批號：20210108，規格：400 mg/20 ml）3 ml+曲安奈德（廣東恒誠制藥股份有限公司生產，生產批號：20200825，規格：10 ml/支）10 ml+0.9%氯化鈉溶液17 ml]，然后以髕骨下緣、髕韌帶外側為穿刺點，穿刺至關節腔注入玻璃酸鈉，2 ml/次，1次/周。連續治療5周。

B組在A組的基礎上進行超聲引導下行膝關節感覺神經叢射頻熱凝術，采用R-2000B A1型射頻控溫熱凝器（北京北琪醫療科技有限公司），射頻位置為髕上內側、髕下內側、髕上外側膝神經。由熟練掌握膝關節周圍解剖及超聲相關知識的醫師操作。主要步驟：參照文獻[5]方法進針，超聲定位至膝關節周圍感覺神經后，連接射頻機，行感覺刺激復制患者原疼痛，采用連續射頻模式，調節射頻參數為40 V、2 Hz，50℃、55℃、60℃各熱凝1 min，通過射頻熱凝使之變性失去疼痛傳導功能。手術當日完成。連續治療5周。

1.4 觀察指標及評價標準

①膝關節疼痛程度：于治療前、治療后1周、1、3個月采用視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）[6]評估膝關節疼痛程度，即以10 cm直尺為標尺，刻度0代表無痛，10代表難以承受之極痛，由患者自行評分。②膝關節功能：于治療前、治療后1周、1、3個月采用膝關節功能評分（keen society score，KSS）表[7]，評估患者膝關節功能，該評分是對疼痛、穩定性及活動范圍的綜合評分，同時考慮了過伸、力線畸形等缺陷情況，總分100分，分數越高，膝關節功能越好。③并發癥總發生率：比較兩組的并發癥總發生率，并發癥包括感覺麻木、肌力下降、頑固痛。并發癥總發生率=（麻木＋肌力下降＋頑固痛）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分的比較

治療前和治療后1周，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后1周、1個月及3個月，兩組的VAS評分均低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后 1和 3個月，B組的VAS評分低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療后1周 治療后1個月 治療后3個月A 組（n=80）B 組（n=80）t值P值6.11±1.37 5.89±1.15 1.127 0.262 1.60±0.85a 1.53±0.55a 0.662 0.509 2.89±1.16a 1.93±0.59a 6.622 0.000 5.51±1.30a 2.38±0.91a 17.693 0.000

2.2 兩組患者治療前后KSS評分的比較

治療前，兩組KSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后 1周、1個月及3個月，兩組的 KSS評分均高于本組治療前，且B組高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者治療前后KSS評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后KSS評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療后1周 治療后1個月 治療后3個月A 組（n=80）B 組（n=80）t值P值32.09±5.07 33.58±6.24 1.654 0.100 67.20±11.72a 70.89±11.27a 2.029 0.044 57.60±10.35a 67.48±13.38a 5.221 0.000 49.04±10.96a 59.54±11.47a 5.919 0.000

2.3 兩組患者并發癥總發生率的比較

治療過程中，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 4）。

表4 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

臨床上，KOA的治療原則以對癥治療為主，通過緩解疼痛、保護軟骨、改善功能來延緩軟骨破壞過程，從而達到提高患者生活質量的目的，常用的保守療法比如力量鍛煉、運動及神經肌肉訓練等療效有限并且KOA容易復發；長期用藥則副作用不斷累積，有胃腸道反應和肝腎損傷的風險，而且隨著耐藥性的增加，療效也在降低[6]。截骨手術和關節置換手術等手術療法侵襲性高、手術風險大，費用高，并發癥也多，在老年人群中的適用性不廣，神經阻滯療法目前應用較有效，但是持續時間較短，對嚴重頑固性KOA疼痛效果不理想。臨床上需要創傷小、療效高的新療法，射頻熱凝術作為治療疼痛的常用技術，近年來也逐漸應用于KOA 的治療[7]。

玻璃酸鈉組成了關節軟骨的基質和滑液，用來潤滑、保護關節軟骨和減輕互相摩擦，骨性膝關節炎患者關節腔內不能正常合成玻璃酸鈉，關節對應力的抵抗能力降低，最終促成了軟骨質受到損傷。在關節腔內注入外源性的玻璃酸鈉不僅能為關節提供充足的潤滑液，還可以減少炎癥物質合成，因此對緩解疼痛和改善膝關節功能十分有益[8]。然而，因為隱神經機械性卡壓或者炎癥損害引起的膝下內側酸脹痛，單純的玻璃酸鈉注射對緩解疼痛效果不是很好，這就需要配合其他手段。有學者指出[9]，使用痛點注射鎮痛和激素類藥物可以起到快速消除炎癥和減輕疼痛的作用，但持續時間較短。既往研究顯示[10]，在進行膝關節疼痛緩解治療的射頻消融時，多采用X線透視定位，依賴膝關節周圍的神經解剖學位置。本研究中使用的超聲定位與傳統X線比較，在顯示神經血管束方面更加直觀，能夠實現更加精確的神經定位。本研究結果顯示，治療后1和3個月B組的VAS評分低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示患者的疼痛程度具有較好的改善。分析其原因，可能由于射頻熱凝是通過損毀病變部位主司痛溫覺的神經纖維來阻滯痛覺傳導，所以起到了鎮痛作用，其主要作用靶點是膝關節周圍神經的神經細纖維，對粗纖維沒有影響，只是起到阻斷痛覺的作用，觸覺仍然正常，因此具有鎮痛效果好，且不影響神經功能的優勢。本研究結果顯示，治療后1周、1、3個月B組KSS評分高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示超聲引導下膝關節感覺神經叢射頻熱凝術在改善患者膝關節功能方面具有積極意義。分析后認為，感覺神經叢的阻滯僅阻斷患者的痛覺傳導，治療后患者在活動膝關節過程中因疼痛出現的活動度降低等情況得到一定改善，進而達到膝關節功能改善的目的。另有研究指出[11]，射頻熱凝治療還可以松解膝周組織粘連，消除炎性反應的有害代謝產物，使膝關節的微循環得到改善，膝關節功能得到提高。雖然也有學者[12]指出治療效果不穩定，但治療結果與目標神經的選擇相關性大，部分學者[13-15]報道了膝關節周圍神經的位置作用，為射頻治療提供了指導。借助超聲引導，射頻熱凝術實現了精確定位，創傷小，并發癥少，患者比較容易接受。目前，射頻熱凝術的主要應用限制在于作用機制不明確、臨床參數不統一，規范規范射頻熱凝術的臨床操作和評價標準，是未來尚需努力的方向。本研究結果顯示，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示超聲引導下膝關節感覺神經叢射頻熱凝術安全可靠。

綜上所述，超聲引導下膝關節感覺神經叢射頻熱凝術復合痛點注射及關節腔內注射玻璃酸鈉能緩解骨性膝關節炎患者的疼痛情況，改善關節功能，并發癥發生率較低，是治療膝關節骨性關節炎的有效療法，具有推廣意義。