關節鏡下有限清理術配合中藥熏洗治療早中期膝骨性關節炎的應用效果

蔡涵華 陳國立 陳金輝 姚 凌 鄭 鋒

1.莆田學院附屬醫院骨科，福建莆田 351100；2.莆田學院附屬醫院中醫科，福建莆田 351100

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年常見的一種退行性骨關節疾病。隨著我國人口老年化的加劇，KOA的發病率呈現逐年增長的趨勢[1]。其以膝關節疼痛、僵硬以及關節活動受限為主要臨床表現，隨著病情進展可對患者日常生活造成嚴重影響。關節鏡下清理術是目前治療KOA的常用手段，可沖洗清除關節內炎癥因子，清理骨贅，修整破碎半月板及清除關節游離體等，療效較為確切[2]，但術后常常出現關節疼痛、腫脹，影響膝關節功能康復。近年來，筆者在KOA患者行膝關節鏡術后常規康復治療中聯合使用補腎活血湯熏洗治療取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取莆田學院附屬醫院2017年1月至2019年1月收治的90例KOA關節鏡清理術后患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組中，男19例，女26例；年齡46～72歲，平均（58.69±7.33）歲；病程 1～6 年，平均（3.18±1.68）年。對照組中，男 15例，女 30例；年齡 46～69歲，平均（57.49±6.77）歲；病程 1～6 年，平均（3.36±1.64）年。本研究經醫院醫學倫理委員會審核及批準。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入標準

①年齡≥45歲；②具有KOA臨床癥狀，符合中華醫學會骨科學分會2007版 《骨關節炎診治指南》[3]及《中醫病癥診斷和療效標準》[4]診斷標準；③Kellgren-Lawrence分級[5]評分Ⅰ～Ⅲ級；④志愿受試，患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①伴風濕性或類風濕性關節炎患者；②藥物過敏、不能耐受或不適合藥物熏蒸患者；③依從性差、無法配合治療的患者。

1.4 方法

兩組均行關節鏡有限清理術并采用相同的術后康復訓練方法。關節鏡有限清理術手術操作中，患者采用腰硬聯合麻醉，取仰臥位，大腿根部扎氣壓止血帶，常規消毒鋪無菌巾，取標準膝前外側及膝前內側入路；先常規關節鏡下依次探查髕上囊、髕股關節、內側隱窩、內側半月板、外側隱窩、外側半月板、股骨內外側髁、髁間窩以及交叉韌帶等；然后再行增生滑膜、骨贅、關節腔內游離體、破碎半月板以及退變或剝脫關節軟骨面等的有限清理及修整，必要時行髁間窩成形術、軟骨下微骨折術等；再以大量生理鹽水沖洗關節腔，盡量沖凈關節內積液、碎屑等；最后閉合術口，彈力繃帶加壓包扎。兩組患者手術均由同一組骨科醫師執行。術后康復方法中，術后第1天開始進行常規康復鍛煉，術肢股四頭肌收縮、直腿抬高、壓腿練習，5個/組，每次10組，3次/d。術后第3天開始膝關節屈伸功能練習，術后1周下地負重行走。

對照組行關節鏡有限清理術和常規術后功能鍛煉。

觀察組在對照組治療的基礎上于術后2周術口拆線后加補腎活血湯熏洗患肢膝關節。補腎活血湯組成：骨碎補 20 g、牛膝 20 g、桑寄生 15 g、杜仲 15 g、川芎 15 g、葛根 20 g、白芍 15 g、丹參 15 g、雞血藤 15 g、當歸10 g、全蝎6 g、甘草6 g。將以上藥物裝入布藥袋中并扎好，放入容器并加水3000 ml，先浸泡約30 min，大火煎煮沸騰后繼續小火煎煮30 min，將藥袋及藥液倒于木桶中，患術膝置于木桶沿上，用毛巾圍住術膝與木桶，利用中藥蒸汽對膝關節進行熏蒸，待藥液溫度降至40℃左右，將藥袋敷于膝部，直到藥袋溫度變涼，結束熏洗，熏洗以膝關節皮膚微紅為度，避免燙傷。熏洗早晚各1次，30 min/次，共治療6周。

1.5 觀察指標

治療結束后，比較兩組患者的膝關節疼痛評分、Lysholm膝關節功能評分、膝關節活動度和中醫臨床療效，具體如下。

1.5.1 中醫臨床療效評價 參考國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[4]中關于“骨痹”的療效標準，于治療后12周進行中醫臨床療效評價，其中關節疼痛、腫脹消失，活動功能恢復正常為痊愈；關節疼痛、腫脹明顯減輕，活動功能明顯好轉為顯效；關節疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉為有效；關節疼痛、腫脹無變化為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5.2 膝關節疼痛評分 采用疼痛視覺模擬評分法[6]（visual analogue scale，VAS）進行評價，分別于術前及術后2、4、8、12周時記錄兩組患者的膝關節VAS疼痛評分，滿分為10分，其中0分為無疼痛，10分為難以忍受的疼痛。

1.5.3 膝關節活動度 膝關節活動度（range of motio，ROM）以測量術膝關節被動活動的最大角度為準，分別于術前及術后2、4、8、12周時記錄兩組患者的膝關節ROM。

1.5.4 Lysholm膝關節功能評分 膝關節功能恢復情況評價采用隨訪Lysholm膝關節功能評價量表[7]，分別于術前及術后2、4、8、12周時對兩組患者的膝關節功能進行評價，滿分100分，評分越高，膝關節功能恢復越好。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，若符合正態分布且方差齊則組間比較行LSD-t檢驗，若不符合正態分布或者符合正態分布但方差不齊則行非參數秩和檢驗；計數資料以頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況及不良反應情況

兩組患者術口均一期愈合，于術后2周拆線，未發生皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成等情況，觀察組患者均未出現對熏洗藥物過敏、燙傷等不良事件，所有患者均獲得定期隨訪，無中途退出等。

2.2 兩組患者中醫臨床療效的比較

于術后12周評估兩組患者的中醫臨床療效，結果顯示，觀察組的臨床療效總有效率為95.56%，高于對照組的 82.22%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者中醫臨床療效的比較（例）

2.3 兩組患者膝關節VAS疼痛評分的比較

術前、術后2周時，兩組患者的VAS疼痛評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 4、8、12 周時，觀察組的VAS疼痛評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.01）；同組患者術后12周時的VAS疼痛評分與術前、術后2周時比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（表 3）。

表3 兩組患者膝關節VAS疼痛評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者膝關節VAS疼痛評分的比較（分，±s）

與同組術后12周比較，bP＜0.01

組別 術前 術后2周 術后4周 術后8周 術后12周觀察組（n=45）對照組（n=45）t值 P值5.82±0.86b 5.76±0.98b 0.343 0.733 5.11±0.78b 4.93±0.84b 1.046 0.299 3.13±0.66 3.92±0.72 5.493＜0.01 2.27±0.62 3.17±1.01 5.175＜0.01 1.64±0.74 2.04±0.85 2.374＜0.01

2.4 兩組患者膝關節ROM的比較

術前、術后2周時，兩組患者的膝關節ROM比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 4、8、12 周時，觀察組的膝關節ROM高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；同組患者術后12周時的膝關節ROM與術前、術后2周時比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（表4）。

表4 兩組患者膝關節ROM的比較（°，±s）

表4 兩組患者膝關節ROM的比較（°，±s）

與同組術后12周比較，aP＜0.01

組別 術前 術后2周 術后4周 術后8周 術后12周觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值73.13±5.93a 74.24±4.74a 0.982 0.329 72.11±5.73a 70.93±3.17a 1.206 0.231 99.02±5.04 94.42±4.65 4.499＜0.01 118.00±5.31 109.76±4.73 7.782＜0.01 122.38±4.73 118.69±4.07 3.967＜0.01

2.5 兩組患者Lysholm膝關節功能評分的比較

術前、術后2周時，兩組患者的Lysholm膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后4、8、12時，觀察組的Lysholm膝關節功能評分高于對照組，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；同組患者術后12周時的膝關節功能Lysholm評分與術前、術后2周時比較，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）（表 5）。

表5 兩組患者Lysholm膝關節功能評分比較（分，±s）

表5 兩組患者Lysholm膝關節功能評分比較（分，±s）

與同組術后12周比較，aP＜0.01

組別 術前 術后2周 術后4周 術后8周 術后12周觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值74.29±4.48a 73.09±5.36a 1.152 0.252 72.82±5.27a 72.67±3.43a 0.166 0.868 84.02±5.38 78.07±4.71 5.592＜0.01 90.20±3.79 87.33±5.73 2.924＜0.01 92.76±3.16 91.13±4.08 2.111＜0.01

3 討論

KOA是以關節軟骨細胞合成糖蛋白能力降低，出現蛋白代謝異常，引起滑膜炎性增生、關節局部軟骨磨損或剝脫，進而骨質出現不同程度增生為病理基礎的慢性進展性疾病[8]。KOA以膝關節的疼痛、晨硬、腫脹為主要臨床表現，嚴重者可伴不同程度的關節活動受限，甚至出現關節畸形，嚴重影響患者生活質量。在疾病早期保護并促進關節軟骨的修復是治療的關鍵，關節鏡微創治療作為干預治療KOA的重要手段，具備療效確切，創傷小、術后恢復快等優點，近年來在臨床中得到廣泛應用[9-11]。關節鏡下大量生理鹽水灌洗能有效清除炎性因子，改善關節腔內環境，有利于促進滑膜炎癥消退、誘導正常關節滑液分泌；鏡下關節腔探查，清理增生滑膜和皺襞、修整破損半月板、清除破碎軟骨必要行軟骨面微骨折、髁間窩成形等處理，對病理性軟骨的清理及微骨折處理，能誘導具有分化能力的骨原細胞向軟骨細胞分化，促進軟骨面再生修復[12]。對于解決KOA患者關節疼痛、彈響、交鎖等癥狀療效可靠，并且在一定程度上改善KOA患者的生活質量。國內外許多臨床研究表明，關節鏡下行廣泛清理術或局限清理術能夠緩解KOA患者疼痛癥狀，改善膝關節活動功能[13-15]。本研究結果表明，對照組術后4周以后VAS疼痛評分、膝關節ROM、Lysholm膝關節功能評分均較術前顯著改善，臨床總有效率達到了82.22%，提示關節鏡下有限清理術對于早中期KOA治療效果理想，且具有創傷小、術后恢復快等優勢。Bogunovic等[16]采用關節鏡清理術治療KOA，平均隨訪3年，取得了良好的療效，與本研究結果相近，但仍有近20%的老年患者臨床療效欠佳，分析其原因可能與患者年齡較大、病程較長且關節損傷較嚴重有關。近年來，傳統中醫外治法以其辨證論治、療效可靠、操作簡便、不良反應少等優越性被逐漸應用于KOA的治療中。許冠偉等[17]在關節鏡治療基礎上，觀察組術后給予桃紅四物湯加減熏洗患膝，結果顯示觀察組的滿意度94.12%高于參照組的76.47%，提示術后加用中藥熏洗有利于緩解疼痛及改善關節功能。故本研究觀察組在膝關節鏡有限清理術治療基礎上再給予補腎活血湯中藥熏洗，在總有效率、疼痛緩解、關節功能改善等方面進行研究分析。

KOA屬中醫學“骨痹”范疇，其本為肝腎虧虛，精血不充，筋骨失養，“不榮則痛”；其標為感風寒濕邪、瘀血痹阻，脈絡不通，“不通則痛”，故其為本虛標實，治療當以補益肝腎、強筋壯骨為主，并輔以祛風除痹、化瘀通絡。但關節腔是一個相對封閉環境，口服藥物往往難以達到有效濃度，療效欠佳。采用中藥熏洗法能將藥物有效成份經皮膚、孔竅及經穴等進入機體而發揮藥理作用[18]。本研究采用補腎活血湯熏洗術膝，方中骨碎補、桑寄生、杜仲、牛膝滋補肝腎，強筋壯骨；葛根通血脈、疏筋解痙以利關節；丹參、雞血藤活血化瘀、舒筋通絡；白芍入肝經，有養肝柔肝功效，肝柔筋便有所生，脈絡通達，且與甘草配伍能緩解肌肉痙攣或因痙攣引起的疼痛；川芎行氣活血，祛風除痹，與當歸配伍，可增強活血散瘀、行氣止痛之功；全蝎通絡止痛。諸藥合用共奏補益肝腎、強筋壯骨、活血化瘀、通絡止痛之功效。此外，熏洗形成的濕熱效應能升高局部組織溫度，擴張毛細血管，加快血液循環，增加局部血流及營養，消除代謝產物，使痙攣的膝關節周圍韌帶、關節囊得以松解，進而降低關節腔內壓力，消除炎癥，減輕疼痛[19-20]。本研究結果顯示，兩組患者術后4、8、12 周的膝關節 VAS 疼痛評分低于術前（P＜0.01），膝關節ROM及膝關節Lysholm評分高于術前（P＜0.01），且隨著隨訪時間的延長而改善，提示兩種治療方法均能夠減輕KOA患者疼痛癥狀以及改善膝關節活動功能；而在治療12周后觀察組的中醫臨床療效（95.56%）高于對照組（82.22%）（P＜0.01），且術后 4 周之后的各個隨訪時間點中，觀察組的膝關節ROM、Lysholm膝關節功能評分均高于對照組（P＜0.01），VAS疼痛評分均低于對照組（P＜0.01），提示KOA患者在關節鏡下有限清理術后常規康復訓練的基礎上加用補腎活血湯熏洗治療較單純康復訓練能夠快速減輕術后膝關節疼痛及促進腫脹消退，有利于膝關節活動度及關節功能的恢復。但是，觀察組有2例患者、對照組有8例患者經治療后癥狀無明顯改善，究其原因可能為患者年齡偏大、病程較長以及功能評分較低致療效欠佳。此外，本研究存在一定局限性，更遠期療效仍不明確，納入樣本量有限且為單中心，今后仍需要進行大樣本、多中心及長期的臨床觀察研究，改進、擴大熏洗技術應用范圍等。

綜上所述，KOA患者關節鏡下有限清理術后配合中藥熏洗治療方法，通過藥與熱的協同作用直達病灶，具有補益肝腎、祛風除痹、通絡止痛、松解關節粘連、恢復膝關節功能的功效，療效確切且安全性較高，值得臨床推廣應用。