頸淺叢神經阻滯對全麻甲狀腺手術患者復蘇質量及炎癥反應的影響

武紅會 鄭 曼 田偉千 姜慧麗 崔耀梅 楊 光，2▲

1.南京中醫藥大學附屬醫院麻醉科，江蘇南京 210029；2.徐州醫科大學江蘇省麻醉學重點實驗室，江蘇徐州 221004

甲狀腺是機體組織重要的內分泌器官，受環境及飲食的影響，甲狀腺疾病如甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等發病率在全球范圍內逐漸增加[1]，外科手術治療仍是最為有效的治療方法之一。術中為了便于操作，患者一般采取頸過伸位，可能會引起椎動脈血流動力學改變，嚴重時可影響患者頭部血流灌注，引起蘇醒期煩躁不安[2-3]。同時，術后疼痛、術后頸部切口包扎及引流，容易增加患者蘇醒期不適。此外，為了便于氣道管理和減輕患者焦慮，氣管插管全身麻醉仍是目前甲狀腺手術的主要麻醉方式，在術中大量阿片類藥物的應用以及外科操作等的影響下可能會出現血流動力學不穩定，應激反應增加，炎癥因子的釋放增加，并存在術后蘇醒延遲、惡心嘔吐等不良反應，嚴重影響了患者的復蘇質量[3]。在快速康復外科的大環境下，如何促進圍手術期快速康復成為管理的重點，因此對麻醉醫生也提出了更高水平的要求。超聲引導下雙側頸淺叢神經阻滯（superficial cervical plexus block，SCPB）具有實用性和有效性，是甲狀腺手術鎮痛的簡單、安全、便宜而且有效的一種方式[4-5]，但有關對全麻患者復蘇質量的影響報道較少。本研究的主要目的是觀察超聲引導下雙側SCPB復合全麻能否改善甲狀腺手術患者復蘇質量，同時觀察術后炎癥因子的水平變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年3月至11月南京中醫藥大學附屬醫院收治的201例需行甲狀腺外科手術患者為研究對象，根據是否行超聲引導下雙側SCPB分為SCPB組（82例）和非SCPB組（119例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1），具有可比性。本研究經南京中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分級Ⅰ～Ⅱ級；②年齡≥18歲；③體重指數（body mass index，BMI）18～30 kg/m2；④性別不限。排除標準：①缺乏相關數據資料；②腔鏡手術；③甲狀腺功能異常；④局麻藥過敏；⑤切口周圍感染；⑥凝血功能障礙；⑦慢性疼痛病史；⑧使用鎮痛藥物；⑨精神或神經系統疾病病史。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

“-”表示無數據，采用Fisher檢驗

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2）性別（例）男 女ASA（例）Ⅰ級 Ⅱ級SCPB 組（n=82）非 SCPB 組（n=119）χ2/t值P值17 39 65 80 0 2 82 117 3.50 0.06 47.21±12.20 44.59±12.41 1.48 0.14 23.33±2.86 23.74±3.61 0.87 0.39-0.52

1.2 方法

入室后，開放外周靜脈通路，予以監測心電圖、脈氧飽和度、血壓后，采用靜脈麻醉誘導和靜吸復合維持麻醉，氣管插管穩定后，SCPB組在超聲引導下（索諾聲便攜式超聲，M-TURBO）行雙側SCPB，采用0.25%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20060137），單側 7.5 ml，術畢停藥，轉入麻醉復蘇室（postanesthesia care unit，PACU）復蘇，達到出室標準后轉回普通病房。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的手術時間及術中出血量。②記錄比較兩組患者丙泊酚（江蘇無錫阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130163）、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171）及瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）的消耗量。③比較兩組患者的PACU復蘇情況[6]，包括停留時自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間、PACU停留時間。拔除氣管導管時間是指患者從術畢至拔管的時間，PACU滯留時間指的是患者入PACU至轉出所需的時間。④比較兩組患者入院及術后6 h，血清白介素-6 （interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）（ELISA法）的水平。⑤比較兩組患者術后24 h視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分及術后惡心嘔吐（postoperative nausea or vomiting，PONV）情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。正態分布計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以用中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P25，P75）]進行描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者手術時間及術中出血量的比較（±s）

表2 兩組患者手術時間及術中出血量的比較（±s）

組別 例數 手術時間（h） 術中出血量（ml）非SCPB組SCPB組t值P值119 82 1.60±0.74 1.64±0.59 0.43 0.66 39.80±9.69 38.51±8.45 1.00 0.33

2.2 兩組患者麻醉藥物消耗量的比較

SCPB組的術中丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼用量均低于非SCPB組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組麻醉藥物消耗量的比較（±s）

表3 兩組麻醉藥物消耗量的比較（±s）

組別 例數 丙泊酚（mg） 舒芬太尼（mcg）瑞芬太尼（mcg）非SCPB組SCPB組t值P值119 82 482.70±84.43 442.00±78.84 3.49 0.00 37.58±5.00 35.98±4.98 2.23 0.03 241.88±82.99 202.16±76.96 3.48 0.00

2.3 兩組患者PACU復蘇情況的比較

SCPB組患者的自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間早于非SCPB組，SCPB組患者的PACU停留時間短于非SCPB組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者PACU復蘇情況的比較（min，±s）

表4 兩組患者PACU復蘇情況的比較（min，±s）

組別 例數 自主呼吸恢復時間拔管時間PACU停留時間非SCPB組SCPB組t值P值119 82 20.61±11.31 16.36±10.27 2.77 0.01 23.59±11.34 19.29±10.39 2.73 0.01 1.08±0.28 1.01±0.11 2.47 0.01

2.4 兩組患者入院時及術后6 h炎癥因子水平的比較

兩組患者入院時IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6 h，兩組的上述指標高于入院時，SCPB組的IL-1β、IL-6及TNF-α均低于非SCPB組，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組患者入院時及術后6 h炎癥因子水平的比較[pg/ml，M（P25，P75）]

2.5 兩組患者術后24 h VAS評分及PONV發生情況的比較

SCPB組術后24 h的VAS評分及PONV發生率均低于非SCPB組，差異有統計學意義（P<0.05）（表6）。

表6 兩組患者術后24 h VAS評分及PONV發生情況的比較

3 討論

甲狀腺手術區域皮膚感覺主要由頸淺叢支配，頸淺叢橫支又支配甲狀腺實質，所以甲狀腺手術的鎮痛要求可較大程度上被SCPB，超聲引導下SCPB被Tran等[7]推薦作為甲狀腺手術圍手術期多模式疼痛管理的重要組成部分，為甲狀腺手術提供簡單、安全而有效的圍手術期鎮痛。

本研究考慮到術后阻滯區域的解剖結構可能會發生改變，神經阻滯操作難度增加，同時阻滯藥物可能會經切口滲漏[8]，影響阻滯效果，術后神經阻滯甚至可能會加重患者術后疼痛[5]，所以在誘導后手術開始前進行SCPB，在避免加重患者的焦慮緊張的同時，提供了超前鎮痛，避免中樞敏化[9]，作為多模式鎮痛的一部分，在維持麻醉深度的情況下，減少了丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼的用量，與之前的研究結果保持一致[10]。此外，選用了低濃度的羅哌卡因（0.25%），對喉返神經、膈神經等運動神經運動功能影響較小，且羅哌卡因具有收縮血管和局部抗炎作用，故鎮痛效果佳、維持時間長[11]。本研究中，SCPB組患者的自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間早于非SCPB組，SCPB組患者的PACU停留時間短于非SCPB組（P<0.05），患者復蘇質量提高。術后疼痛方面，SCPB組的術后24 h VAS評分低于非SCPB組（P<0.05），患者術后24 h疼痛減輕，加速患者術后康復[2，12]。

PONV是圍手術期一種常見的并發癥，作為一種不愉快的情感體驗，大大降低了住院患者滿意度[13]。甲狀腺手術中年輕女性居多[14]，PONV發生率相對較高；同時患者術中長時間的保持頸過伸位，體位性嘔吐發生率增加；術畢頸部切口的包扎及引流刺激，增加了患者不適感增加，PONV發生率增加[15]。超聲引導下雙側SCPB，鎮痛效果確[7]，緩解頸部不適，在鎮痛藥用量方面，其中SCPB組術中丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼消耗量低于非SCPB組（P<0.05），鎮痛藥相關惡心嘔吐減少[10，16]，PONV發生率降低，本研究中SCPB組的PONV發生率低于非SCPB組（P<0.05）。

手術帶來的創傷應激會引起機體三大調節系統發生適應性改變，抑制機體免疫功能，影響患者臨床預后及轉歸[17]。臨床上關注較為普遍的細胞因子代表的是肝臟的急性期反應，單核巨噬細胞在內外刺激因素下激活，合成和釋放IL-1和TNF-α，進一步刺激纖維母細胞合成和分泌IL-6并釋放入血，研究表明，IL-1、TNF-α和IL-6是應激反應中關鍵的炎癥因子[18]。術前SCPB可以阻滯傷害性向中樞系統傳導，產生超前鎮痛，SCPB組患者的術后6 h的 IL-1β、IL-6及TNF-α水平均低于非SCPB組（P<0.05），炎癥因子釋放減少，減輕了機體的炎癥反應。

本研究的不足之處是作為回顧性研究，在評估復蘇質量時，因缺少恢復室患者惡心嘔吐、VAS評分等相關數據資料，代表性具有一定的局限性；同時術后炎癥因子術后6 h一個時間點，不能動態觀察炎癥反應的變化，后期希望能夠進行前瞻性研究觀察上述數據。

綜上所述，超聲引導下雙側SCPB能夠改善全麻甲狀腺手術患者的復蘇質量，減少術中麻醉藥物用量，減輕術后24 h疼痛以及減少PONV發生率，術后炎癥反應降低。