煙霧病是什么

東瀟博

煙霧病是一種病因不明的、以雙側頸內動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發顱底異常血管網形成的一種腦血管疾病。由于這種顱底異常血管網在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。

煙霧病產生的原因及血管發生特點

煙霧病的病因不明，但在病理生理方面已有較多研究。通過術中觀察及組織學檢查發現，煙霧病患者基底動脈環的主要分支內膜增厚，內彈力層不規則變厚或變薄、斷裂，以及中膜變薄。煙霧病患者的心臟、腎臟及其他器官的動脈也可見到類似的病理改變，提示該病不單純是腦血管疾病，有可能是一種系統性血管疾病。

煙霧狀血管是擴張的穿通支，可發生血管壁纖維蛋白沉積、彈力層斷裂、中膜變薄以及微動脈瘤形成等許多不同的病理變化。臨床上煙霧病患者既可表現為缺血性癥狀，又可表現為出血性癥狀。參與的因子包括血管內皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子、肝細胞生長因子、血小板源性生長因子、前列腺素-2、白細胞介素-1及可溶性細胞黏附分子等。

煙霧病的異常血管網主要位于腦底部，表現為管壁變薄，擴張，數量增多，易破裂出血等。異常血管網為來自willis環前、后脈絡膜動脈，大腦前動脈，大腦中動脈和大腦后動脈的擴張的中等或小的血管。這些血管通常動靜脈難辨，狹窄的異常血管網小動脈的內膜可見有水腫、增厚，中層彈力纖維化，彈力層變厚、斷裂，以致瘀血屈曲，血栓形成閉塞。擴張的小動脈可表現為中層纖維化，管腔變薄、彈力纖維增生、內膜增厚等，有時內彈力層斷裂，中層變薄，形成微動脈瘤而破裂出血。隨著年齡的增大，擴張的血管可進行性變細，數量減少，狹窄動脈增加。

腦實質內繼發血液循環障礙的變化，表現為出血性或缺血性及腦萎縮等病理改變。電鏡下觀察證明，煙霧病是一種廣泛的影響腦血管的疾病，最明顯的變化就是平滑肌細胞的變性、壞死、消失和內彈力層的破壞。

當血管狹窄，閉塞發生時，側支循環也在逐漸形成，側支循環增多并相互吻合成網狀，管腔顯著擴張形成異常血管網，作為代償供血的途徑。當腦底動脈環閉塞時，腦底動脈環作為一個有力的代償途徑已失去作用。因此只有靠閉塞部位近端發出的血管，通過擴張、增生進行代償供血。這些代償作用的異常血管網可延續形態及走行大致正常的大腦前、中動脈。如果血管閉塞的部位繼續向近側端發展，就可能使異常血管網的起源處閉塞，從而導致異常血管網的消失。因此，異常血管網的形成是特定部位閉塞的特殊代償供血的形式，而不是本質的東西，它可見于Wllis環的前部，也可見于其后部。如果閉塞繼續發展而閉塞了異常血管網的起始點，或閉塞部位在起點的近端，那么可沒有異常血管的出現。

血管中層平滑肌細胞的破壞、增生與再破壞、再增生，反復進行，可能是煙霧病發病的形態學基礎。當血管狹窄或閉塞形成時，側支循環逐漸建立，形成異常血管網。多數異常血管網是一些原始血管的增多與擴張形成的。當血管閉塞較快以至于未形成足夠的側支循環進行代償供血時，臨床上就表現為腦缺血的癥狀;若血管閉塞形成后，其近端壓力增高，造成異常脆弱、菲薄的血管網或其他異常血管破裂，臨床上就出現顱內出血的癥狀。當顱內大動脈完全閉塞時，側支循環已建立，病變就停止發展。由于病變的血管性質不同，病變的程度不一，側支循環形成后在長期血流障礙的作用下，新形成的血管又可發生病變。故其臨床癥狀可表現為反復發作或交替出現。

煙霧病的臨床癥狀特點

兒童及成人煙霧病患者臨床表現各有特點。兒童患者以缺血癥狀為主要臨床表現，包括短暫性腦缺血發作、可逆性神經功能障礙及腦梗。成人患者的缺血癥狀和體征與兒童患者類似，但成人患者常以出血癥狀為主，具體癥狀因出血部位而異。

煙霧病患者通常可出現頸內動脈供血區（尤其是額葉）缺血。表現為局灶神經功能缺損、構音困難、失語、偏癱、暈厥、視覺癥狀、智力受損、認知障礙、易激惹或焦慮等，這部分患者常易被誤診為精神分裂癥、抑郁癥、多動癥等精神疾病。

兒童患者缺血發作的一個特征是可由顱壓增高誘發，如患兒在緊張、應激、劇烈運動、哭鬧或吹奏樂器時誘發。正常兒童顱壓增高時，腦電圖上產生的慢波波幅增高在顱壓緩解后消失，但煙霧病兒童患者這種高慢波反復出現，且患兒TIA發作時亦可在腦電圖上檢測到這種反復出現的慢波。它比早期的波更慢、更不規則，通常在10分鐘內恢復正常。這是煙霧病患兒腦電圖的特異性表現，稱之為“慢波重聚現象”，可見于80%左右的兒童煙霧病患者，而成人患者很少見。慢波重聚現象在有效的外科血管重建手術治療后會完全消失。

近半數成年患者可出現顱內出血，而且患者還面臨著反復出血的威脅。文獻報道煙霧病患者再出血率高達28.3%～33%，煙霧病患者發生顱內出血主要有以下三個原因。

（1）擴張的、脆弱的煙霧狀血管破裂出血。通常出血發生于基底節區、丘腦及腦室旁區域，且常常合并腦室內出血。

（2）基底動脈環動脈瘤破裂出血。通常是由于位于基底動脈分叉部或基底動脈與小腦上動脈交界處動脈瘤破裂所致。

（3）另外一種導致煙霧病患者發生顱內出血的少見原因，是腦表面的擴張的動脈側支破裂所致。

頭痛是較為常見的臨床癥狀，尤其是兒童患者，主要表現為額部頭痛或偏頭痛樣頭痛。約半數患者在術后頭痛消失，但有半數患者在間接腦血管重建手術后的12個月內或更長時間內仍有頭痛主訴。癲癇及出現不隨意運動也是煙霧病患者的重要臨床表現，不隨意運動主要見于兒童患者。

還有一種是無癥狀性煙霧病。患者腦血管DSA造影提示煙霧病，但無上述臨床表現者通常被認為是“無癥狀性煙霧病”。其與癥狀性煙霧病患者相似，好發于女性，女性患者與男性患者之比約為2：1。近來的研究表明，大約20%的無癥狀性煙霧病患者頭顱MRI可發現存在梗死灶，40%患者存在腦血流動力學分布紊亂（攝氧率增高、腦血流儲備功能下降等）。隨訪可見約20%的無癥狀性煙霧病患者出現了臨床進展。因此，無癥狀性煙霧病患者并非真正的無癥狀，可能只是出于疾病發展的早期或臨床癥狀輕微階段。

煙霧病在東亞國家高發，且有一定的家族聚集性，遺傳因素可能參與發病。女性多發，有兒童和青壯年兩個高峰發病年齡。腦缺血和顱內出血是該病的兩種主要危害。總體上兒童和成年患者均以腦缺血為主，而顱內出血多見于成年患者。近年來，煙霧病在我國的發病率和患病率有逐漸上升的趨勢，但在診斷和治療上仍存在一些爭議。

煙霧病手術治療療效明顯優于藥物治療，目前絕大多數的煙霧病患者采用外科手術治療。煙霧病有進展性，因此診斷明確后即應手術。手術可分為直接和間接的血管重建手術。但目前手術方法很不統一，而且各種方法都還缺乏有循證醫學證據的大宗病例報道。外科治療方法包括三類，即間接血管重建手術、直接血管重建手術以及組合手術。