基于老年綜合評估的個案管理在老年住院患者中的應用

崔曄　周滿紅　李曉梅　袁曉麗　江愿麗　李瓊

[中圖分類號]R473.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）19-0264-03

老年住院患者一直以來都是醫療服務的重點人群，具有多病共存、用藥復雜、軀體功能減退、心理情緒障礙、社會支持需求高等特點。然而，傳統醫療服務模式以疾病治療為中心，往往忽視老年人多方面的健康需求及潛在風險;因此，及時對老年人開展多維度的綜合評估及干預對于預防不良臨床結局具有重要意義[1-2]。個案管理（CaseManagement）正是以健康為中心，以滿足個體多重健康需求為目標，采用個性化的干預方案，通過評估、個案界定、計劃等步驟為患者提供個體化方案，進行多學科參與的整體性、連續性照護，從而改善其臨床結局和生存質量。但是，國內基于老年綜合評估結合個案管理工作對老年患者進行干預起步較晚，在實踐和應用中存在缺乏統一的標準、運行協調機制等問題。因此，探索并建立老年綜合評估與個案管理相結合的模式來對老年住院患者進行干預顯得尤為必要。在疾病診治的基礎上，醫護人員運用老年綜合評估（Comprehensive?geriatric?assessment，CGA）工具，針對老年綜合征進行篩查，依據多維度評估結果實施個性化綜合干預和健康指導，可望有效改善其臨床結局和生存質量。基于此，本研究選取124例老年住院患者作為研究對象，探討基于老年綜合評估的個案管理模式在老年住院患者中的應用效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年1～12月收治的60例老年住院患者為觀察組，選擇2018年1～12月收治的64例老年住院患者為對照組。所有患者行內科

護理常規。納入標準：年齡≥65歲;住院時間>48h;伴有不同程度功能殘缺、衰弱，且能有效溝通;知情并同意參與本研究。排除標準：嚴重臟器功能障礙;嚴重精神疾病或精神障礙。剔除和脫落標準：納入后發現不符合納入標準的病例、研究期間拒絕參加干預或其他原因不能繼續的患者;依從性差、出現危及生命的疾病或死亡病例。本研究通過醫院倫理委員會審查。觀察組完成隨訪55例，脫落5例;對照組完成隨訪59例，脫落5例。兩組入院時一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

1.2方法 對照組患者在院期間由責任護士進行內科護理常規、健康指導，并分別于出院當天、出院后1、3、6個月對用藥、疾病防治等進行電話隨訪指導。觀察組患者在對照組基礎上，由老年專科護士一對一實施全程管理。

1.2.1個案管理小組的組建 3名老年專科護士作為個案管理師負責對個案進行全程追蹤管理，協調醫療資源，建立相對穩定的個案管理組織體系。

12.2老年綜合評估在個案管理中的應用①組建以老年住院患者為中心、以多學科會診為依托的醫護協作團隊，在老年專科護士協調下，為患者建立健康檔案并為其提供個體化醫療護理服務;②基于老年綜合評估工具對老年住院患者實施全程追蹤管理，動態、全面、有針對性地選擇項目量表評估其風險及需求，如對于慢病且有生活自理能力的患者，重點對其功能狀態進行評估，包括軀體功能、認知功能、心理情緒、社會經濟、居家環境及健康需求等，同時進行跌倒等安全風險評估;而對于嚴重癡呆、失能或疾病終末期患者，重點針對其營養、壓瘡、下肢靜脈血栓等風險進行評估，并及早進行干預。

1.2.3實施基于老年綜合評估的個案管理 根據患者疾病種類及整體狀況，老年專科護士分別在入院時、在院期間、出院當天、出院后1個月、出院后3個月、出院后6個月進行個案追蹤隨訪、指導及記錄，根據查閱文獻，具體評估項目及干預措施見表2。

1.3評價指標及收集方法 ①住院時間和費用：兩組老年人的住院時間和費用，于我院HIS系統中提取。②日常生活活動能力：通過日常生活能力評估量表（ActivityofDailyLivingScale，ADL）對兩組老年人的進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大/小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個條目進行評估。③不良事件發生率：入院時由責任護士運用跌倒、壓瘡、靜脈血栓栓塞癥、誤吸、非計劃拔管等相關量表對兩組老年人的進行安全風險評估，采用現場觀察和電話隨訪方式統計出院6個月后發生不良事件的情況。④患者滿意度：由質控護士在患者出院前1d對其發放問卷，并當場回收。問卷內容包括入院介紹、護理工作、健康教育、行為規范、病房管理5個維度20個條目。采用Likert5級標度法計分，每個條目包括“滿意”、“較滿意”、“一般”、“不滿意”、“很不滿意”5個選項，分別為1～5分，分數越高，滿意度越高。將1～2分設為不滿意，3～5分設為滿意。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件包進行數據錄入及分析，計數資料以例數、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗、Fisher精確概率法;計量資料以均數、標準差描述，組間比較采用t檢驗。

2結果

2.1兩組住院時間和費用比較 觀察組的住院時間和費用明顯低于對照組（P<0.05），詳見表3。

2.2兩組的日常生活活動能力變化比較 出院時，觀察組的日常生活活動能力評分顯著高于對照組（P<0.05），詳見表4。

2.3兩組不良事件發生率比較 觀察組患者在跌倒、靜脈血栓栓塞癥、誤吸及導管滑脫方面的風險率較對照組高（P<0.05），但仍無相關不良事件發生，詳見表5。

2.4兩組滿意度比較 觀察組患者對護理工作、健康教育的滿意度更高，差異有顯著意義（P<0.05）;在入院介紹、行為規范及病房管理的滿意度，兩組差異無顯著意義（P>0.05）。詳見表6。

3討論

老年人隨著年齡的增加，會出現因長期慢性疾病、神經退變、衰老等引起的相關健康問題，其具有起病隱匿、發展緩慢，癥狀、體征不典型等臨床特點，以往傳統的醫學評估易忽視涉及軀體功能、認知及心理、社會及環境因素對疾病治療的影響，導致患者的健康需求難以被滿足。本次研究在傳統醫療基礎上，對觀察組實施基于老年綜合評估的個案管理模式，結果顯示，一方面有利于充分發揮現有醫療衛生資源，能有效縮短住院時間并降低醫療費用;另一方面，以多維度評估結果作為指引進行健康教育及隨訪，能幫助老年人樹立積極老化的健康觀及治療依從性，從而有效改善老年人生活活動能力，提高生活質量，這與相關研究結論一致;同時，針對潛在風險的及早識別及干預，可有效降低不良事件的發生，這一研究結果與徐善英研究相符。研究中我們在科室內成立以老年住院患者為中心、以多學科會診為依托的醫護協作團隊，團隊成員均具備豐富的老年醫學診療護理經驗，通過老年綜合評估工具對老年人醫療問題、軀體功能、認知及心理、社會及環境等進行全面評估，老年專科護士及時將評估結果整理記錄于個案管理檔案中，為制定貫穿自住院至出院后的綜合護理干預策略提供了有效依據。在病人入院后、診療過程中、出院隨訪中進行開展持續動態的全面又個體化的評估，能及早發現并干預其潛在的功能缺陷及健康需求，從而保障老年人住院安全，預防和延緩老年問題，并提高其生存質量及滿意度。

本研究樣本量較小，開展范圍及隨訪時間有限，但為全面建立基于老年綜合評估的個案管理模式提供一定的臨床參考價值。今后將逐步擴大樣本數量及范圍、延長隨訪時間;同時，需搭建信息化數字平臺對資料進行收集、評估以及患者結局觀察指標應進一步深入研究，為論證實施基于老年綜合評估的個案管理的有效性提供依據。