Haraguchi Ⅰ型后踝骨折不同術(shù)式療效對比

楊 樂，梁之孔，裴守科，李 亮，胡方勇，王長峰

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身骨折的4%，其中7%～44%的踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝[1,2]。研究顯示，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝時，其治療效果通常不盡如人意，骨折復(fù)位不良可致畸形愈合、疼痛、活動受限等并發(fā)癥[3]。目前后踝骨折的手術(shù)方式主要分為后路直接切開復(fù)位內(nèi)固定和間接閉合復(fù)位經(jīng)皮由前向后螺釘固定。本研究旨在比較后路直接切開復(fù)位由后向前螺釘內(nèi)固定和間接閉合復(fù)位經(jīng)皮由前向后螺釘固定治療Haraguchi Ⅰ型后踝骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015-10至2018-10在我院手術(shù)治療Haraguchi Ⅰ型后踝骨折79例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)影像學(xué)確診為Haraguchi Ⅰ型后踝骨折且行內(nèi)固定治療；(3)有完整病歷及影像學(xué)資料(包括手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建)，且CT橫斷面后踝骨折塊面積占比≥15%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)既往有踝關(guān)節(jié)畸形或踝關(guān)節(jié)功能不良；(3)脛骨干骨折合并后踝；(4)隨訪不足2年。

根據(jù)術(shù)式不同分為兩組：直接切開組，采取后外側(cè)入路暴露后踝骨折直接復(fù)位由后向前螺釘內(nèi)固定，共41例；閉合復(fù)位組，經(jīng)皮由前向后螺釘內(nèi)固定后踝骨折，共38例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、損傷至手術(shù)時間、后踝骨折塊占比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。按踝關(guān)節(jié)Lauge-Hansen分型，直接切開組：旋后外旋型35例，旋前外旋型6例。閉合復(fù)位組：旋后外旋型33例，旋前外旋型5例。

表1 兩組Haraguchi Ⅰ型后踝骨折患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 采取椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉，大腿根部使用止血帶。

1.2.1 閉合復(fù)位組 患者取仰臥位，先取腓骨外側(cè)入路，切開皮膚皮下，顯露外踝骨折端，牽引復(fù)位后以克氏針臨時固定，服帖放置外側(cè)解剖鎖定板，逐個鉆孔擰入螺絲固定外踝，術(shù)中C 形臂X線機(jī)透視確認(rèn)外踝復(fù)位固定良好，此時大多后踝骨折即可自動復(fù)位，少數(shù)情況需手法復(fù)位。背屈踝關(guān)節(jié)，以彎血管鉗沿腓骨后緣插入后踝骨塊后方，撬撥復(fù)位透視滿意后，在踝穴上方由前向后置入1～2枚導(dǎo)針，正側(cè)位透視確認(rèn)方向及深度合適，做兩小切口，測深、鉆孔打入1～2枚空心拉力螺釘固定后踝，下脛腓聯(lián)合分離者，在腓骨板的合適釘孔位置更換拉力螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，最后做內(nèi)踝標(biāo)準(zhǔn)切口，切開皮膚皮下，顯露內(nèi)踝骨折端，復(fù)位后鉆入導(dǎo)針，透視滿意后擰入空心螺釘固定內(nèi)踝。

1.2.2 直接切開組 先行俯臥位，在腓骨后緣和跟腱內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)線取切口，逐層切開，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，將腓骨長短肌牽向后方，顯露外踝骨折，牽引復(fù)位后以克氏針臨時固定，服帖放置外側(cè)解剖鎖定板，逐個鉆孔擰入螺絲固定外踝。再將腓骨長短肌牽向前方，從腓骨長短肌和拇長屈肌腱的間隙分離，顯露后踝骨折塊，直視下復(fù)位，克氏針臨時固定，透視下確認(rèn)復(fù)位后拉力螺釘固定。下脛腓聯(lián)合分離者，在腓骨板的合適釘孔位置更換拉力螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)。沖洗后縫合包扎。更換患者體位為仰臥位，重新消毒鋪巾，做內(nèi)踝標(biāo)準(zhǔn)切口，切開皮膚皮下，顯露內(nèi)踝骨折端，復(fù)位后以鉆入導(dǎo)針，透視滿意后擰入空心螺釘固定內(nèi)踝。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，予以消腫鎮(zhèn)痛等對癥處理。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后當(dāng)天即開始足趾、踝關(guān)節(jié)主動和被動屈伸功能鍛煉。不使用石膏或支具固定。術(shù)后12周內(nèi)禁止下地，12周以后復(fù)查X線片示踝關(guān)節(jié)臨床愈合后逐步行下地負(fù)重鍛煉。下脛腓聯(lián)合固定者術(shù)后第10～12周取出下脛腓螺釘。術(shù)后1年復(fù)查X線片，骨愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

1.3 評價指標(biāo) (1)手術(shù)時間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(2)術(shù)后1 d復(fù)查 X 線片評估后踝骨折的復(fù)位情況：骨折間隙<1 mm為優(yōu)，1～2 mm為良，>2 mm為差；(3)術(shù)后1年，行X線片檢查，評價骨折愈合及關(guān)節(jié)間隙情況；(4)初次內(nèi)固定術(shù)后2年(二次取內(nèi)固定術(shù)后1年)隨訪，采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足功能評分評定踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；閉合復(fù)位組透視次數(shù)多于直接切開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組各有1例發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)；閉合復(fù)位組1例足踇背伸時疼痛，取內(nèi)固定后癥狀消失；直接切開組1例切口愈合不良，經(jīng)換藥治療兩周后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.26%vs.4.88%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組Haraguchi Ⅰ型后踝骨折患者術(shù)中情況比較

2.2 術(shù)后X線復(fù)查 直接切開組優(yōu)30例，良8例，差3例，優(yōu)秀率73.17%；閉合復(fù)位組優(yōu)12例，良20例，差6例，優(yōu)秀率31.58%，直接切開組較閉合復(fù)位組有更好的復(fù)位效果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.70，P<0.05)。術(shù)后1年，兩組骨折均完全愈合，無內(nèi)固定松動、滑脫等，踝關(guān)節(jié)間隙均無狹窄表現(xiàn)。

2.3 術(shù)后2年隨訪 直接切開組的 AOFA 評分[(87.76±2.50)分]高于閉合復(fù)位組[(82.03±3.04)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.173，P<0.05)。

3 討 論

3.1 后踝骨折Haraguchi分型 Haraguchi等[4]根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面水平的CT圖像顯示的后踝骨折線方向，將后踝骨折分為三型：Ⅰ型，后外斜型，占67%，骨折塊呈楔形，累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后外角；Ⅱ 型，內(nèi)側(cè)延伸型，占19%，骨折線自脛骨遠(yuǎn)端腓切跡延伸至內(nèi)踝，其中9例后踝骨塊分為后外和后內(nèi)兩部分；Ⅲ型，小殼型(小片剝脫型)，占14%，特點(diǎn)為脛骨遠(yuǎn)端后緣一個及以上小殼形骨片。

Haraguchi Ⅲ型骨折為小的撕脫骨片，一般認(rèn)為當(dāng)下脛腓聯(lián)合復(fù)位后可自動復(fù)位，無需特殊處理。Haraguchi Ⅱ 型骨折后內(nèi)側(cè)骨塊會增加后踝受累范圍和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度，因此醫(yī)師可能會更多地考慮手術(shù)固定[5]。通常從后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)復(fù)位固定。

而關(guān)于HaraguchiI型骨折的手術(shù)指征、手術(shù)入路及內(nèi)固定方式爭議頗多。后踝骨折塊大小是決定治療方案的重要因素。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面超過25%會明顯影響踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布和穩(wěn)定性，應(yīng)該手術(shù)治療。近年來，很多學(xué)者對參考值意見不同。龔曉峰等[5]在分析骨塊大小對手術(shù)選擇的影響時，發(fā)現(xiàn)后踝骨塊面積占比達(dá)到15%時，醫(yī)師選擇手術(shù)的意愿明顯加強(qiáng)。廖明新等[6]發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊面積≥15%是后踝骨折手術(shù)固定的獨(dú)立危險因素，認(rèn)為后踝骨塊面積占比≥15%是更好的手術(shù)指征。鑒于此，我們選擇后踝骨塊面積占比超過15%的HaraguchiI型骨折病例作為研究對象，以提高研究的同質(zhì)性。

3.2 本研究主要發(fā)現(xiàn)

3.2.1 直接切開組復(fù)位質(zhì)量優(yōu)于閉合復(fù)位組 誠然，后踝骨塊多無明顯移位或能夠閉合復(fù)位[7]，即使有移位，外踝復(fù)位后由于下脛腓后韌帶的牽拉，后踝常能自動復(fù)位[8]。然而，值得我們重視的是，由于夾層骨塊和關(guān)節(jié)面塌陷的存在，這種復(fù)位并非完美的解剖復(fù)位，通常關(guān)節(jié)面會殘留小的縫隙或臺階。

所謂夾層骨塊是指在后踝骨折中常可見到夾于后踝和脛骨遠(yuǎn)端之間的單獨(dú)骨塊[9]。 Bartonícek等[10]在其提出的Bartonícek后踝分型時，在74例Bartonícek Ⅱ型骨折中有25例存在夾層骨塊，而Bartonícek Ⅱ型是指主要累及脛骨腓切跡后1/4～1/3的后外側(cè)骨折。王建衛(wèi)等[9]發(fā)現(xiàn)后踝夾層骨塊在后踝骨折中具有較高的發(fā)生率，達(dá)到42.91%，其中Bartonícek Ⅱ型發(fā)生率為40.16%。最近一篇關(guān)于夾層骨塊的文獻(xiàn)[11]也有類似發(fā)現(xiàn)，同時建議對于夾層骨塊的處理建議經(jīng)后方直接入路。我們在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，有時后踝骨塊不能與骨床完全契合匹配，將后踝骨塊掀開后發(fā)現(xiàn)中間的夾層骨塊，夾層骨塊的存在可影響后踝骨折的復(fù)位質(zhì)量，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面分離。只有經(jīng)后方直接切開充分暴露，才能發(fā)現(xiàn)夾層骨塊，繼而將夾層骨塊復(fù)位，才能將后踝骨塊完美復(fù)位。

既往后踝關(guān)節(jié)面塌陷往往被忽視，然而隨著CT、MRI等檢查的廣泛應(yīng)用，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)此類情況并不罕見，Buchler等[12]報道在三踝骨折中后踝關(guān)節(jié)面塌陷發(fā)生率高達(dá)55%，而黃杰等[13]報道后踝骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷比例達(dá)36.7%～38.2%。關(guān)節(jié)面塌陷是影響踝關(guān)節(jié)骨折患者預(yù)后的重要因素[14]。塌陷的骨折塊應(yīng)盡量得到解剖復(fù)位，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的協(xié)調(diào)性[15]。

與間接閉合復(fù)位相比，直接切開復(fù)位可以對夾層骨塊和塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位處理，這樣可以達(dá)到真正意義上的解剖復(fù)位，從而獲得更好的關(guān)節(jié)功能。本研究中，41例直接切開復(fù)位的患者，18例發(fā)現(xiàn)有夾層骨塊或關(guān)節(jié)面塌陷，占比達(dá)43.9%。顯然，這部分病例如果行間接閉合復(fù)位肯定不能做到完美的復(fù)位，繼而遠(yuǎn)期的踝關(guān)節(jié)功能必然受到影響。

3.2.2 間接復(fù)位由前向后拉力螺釘?shù)墓潭ㄐЧ蝗缰苯訌?fù)位由后向前 由于不能直視下固定，由前向后的拉力螺釘可能發(fā)生過骨折線太短或者螺釘出口位置不理想，如偏斜、不在骨塊中心等情況。而關(guān)于拉力螺釘?shù)腁O原則告訴我們，當(dāng)拉力螺釘螺紋部分穿過骨折線時，自前向后的螺釘不能提供足夠的骨塊間加壓[16]。此時拉力螺釘?shù)墓潭ㄐЧ厝淮蟠蛘劭邸nwar等[17]通過有限元分析后踝骨折不同固定方式的生物力學(xué)效果，研究發(fā)現(xiàn),前向后螺釘固定模式的微動量是鋼板固定模式的 23 倍,后向前螺釘固定模式的微動量是鋼板固定模式的16倍。繼而認(rèn)為，后向前螺釘是除鋼板以外的第二選擇，而前后向螺釘是最差的固定方式。也就是說，即使拉力螺釘?shù)拈L度方向角度均非常合適，前向后的固定牢靠程度仍明顯弱于后前向。此外，閉合復(fù)位后向前固定為了獲到拉力螺釘滿意的位置，明顯增加了透視次數(shù)，也是其不利的方面。

3.3 后踝骨折治療的對比研究 近年來，關(guān)于后踝骨折治療的對比研究并不少見，但由于骨折分型不統(tǒng)一、手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的多樣化，尚未達(dá)成共識的意見。不過，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)直接切開復(fù)位療效優(yōu)于間接閉合復(fù)位[18-20]。von Rüden等[18]發(fā)現(xiàn)，與間接閉合復(fù)位前后螺釘固定相比，采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定可獲得更準(zhǔn)確的骨折復(fù)位和明顯更好的功能結(jié)果。然而，其病例數(shù)較少，且直接復(fù)位組使用鋼板固定。Shi等[19]針對后踝骨塊超過25%且移位超過2 mm的病例，隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，直接切開組的解剖復(fù)位(移位<1 mm)率為53.1%,間接復(fù)位組的解剖復(fù)位率僅為30.8% ,且切開復(fù)位組病例的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于間接復(fù)位組。然而，其直接切開組內(nèi)固定有鋼板和拉力螺釘兩種，手術(shù)入路也不單一。Vidovic等[20]同樣針對后踝骨塊超過25%且移位超過2 mm的病例進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)論類似，但也存在內(nèi)固定物不統(tǒng)一的問題。盡管鋼板固定較螺釘更為牢靠，然而由于使用鋼板勢必增加暴露范圍，增加手術(shù)時間的同時也加重了軟組織的損傷，破壞局部血供，影響骨折愈合，因此，本院的Haraguchi I型骨折均未使用鋼板固定。而使用同樣的內(nèi)固定材料-拉力螺釘，更能體現(xiàn)不同術(shù)式的療效差異。

總之，我們針對后踝骨塊面積占比≥15%的Haraguchi Ⅰ型骨折回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與閉合復(fù)位由前向后拉力螺釘固定相比，后外側(cè)直接切開復(fù)位由后向前拉力螺釘固定可更好地復(fù)位和固定，并獲得更好的踝關(guān)節(jié)功能。對于此類骨折，筆者推薦采用后外側(cè)直接切開復(fù)位由后向前拉力螺釘固定。