Haraguchi Ⅰ型后踝骨折不同術式療效對比

楊 樂，梁之孔，裴守科，李 亮，胡方勇，王長峰

踝關節骨折是最常見的關節內骨折之一，約占全身骨折的4%，其中7%～44%的踝關節骨折累及后踝[1,2]。研究顯示，當踝關節骨折累及后踝時，其治療效果通常不盡如人意，骨折復位不良可致畸形愈合、疼痛、活動受限等并發癥[3]。目前后踝骨折的手術方式主要分為后路直接切開復位內固定和間接閉合復位經皮由前向后螺釘固定。本研究旨在比較后路直接切開復位由后向前螺釘內固定和間接閉合復位經皮由前向后螺釘固定治療Haraguchi Ⅰ型后踝骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015-10至2018-10在我院手術治療Haraguchi Ⅰ型后踝骨折79例的臨床資料。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)影像學確診為Haraguchi Ⅰ型后踝骨折且行內固定治療；(3)有完整病歷及影像學資料(包括手術前后踝關節正側位X線片及術前踝關節CT平掃+三維重建)，且CT橫斷面后踝骨折塊面積占比≥15%。排除標準：(1)病理性骨折；(2)既往有踝關節畸形或踝關節功能不良；(3)脛骨干骨折合并后踝；(4)隨訪不足2年。

根據術式不同分為兩組：直接切開組，采取后外側入路暴露后踝骨折直接復位由后向前螺釘內固定，共41例；閉合復位組，經皮由前向后螺釘內固定后踝骨折，共38例。兩組患者性別構成、年齡、損傷至手術時間、后踝骨折塊占比的差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。按踝關節Lauge-Hansen分型，直接切開組：旋后外旋型35例，旋前外旋型6例。閉合復位組：旋后外旋型33例，旋前外旋型5例。

表1 兩組Haraguchi Ⅰ型后踝骨折患者一般情況比較

1.2 手術方法及術后處理 采取椎管內麻醉或者全身麻醉，大腿根部使用止血帶。

1.2.1 閉合復位組 患者取仰臥位，先取腓骨外側入路，切開皮膚皮下，顯露外踝骨折端，牽引復位后以克氏針臨時固定，服帖放置外側解剖鎖定板，逐個鉆孔擰入螺絲固定外踝，術中C 形臂X線機透視確認外踝復位固定良好，此時大多后踝骨折即可自動復位，少數情況需手法復位。背屈踝關節，以彎血管鉗沿腓骨后緣插入后踝骨塊后方，撬撥復位透視滿意后，在踝穴上方由前向后置入1～2枚導針，正側位透視確認方向及深度合適，做兩小切口，測深、鉆孔打入1～2枚空心拉力螺釘固定后踝，下脛腓聯合分離者，在腓骨板的合適釘孔位置更換拉力螺釘固定下脛腓關節，最后做內踝標準切口，切開皮膚皮下，顯露內踝骨折端，復位后鉆入導針，透視滿意后擰入空心螺釘固定內踝。

1.2.2 直接切開組 先行俯臥位，在腓骨后緣和跟腱內側緣中點線取切口，逐層切開，注意保護腓腸神經，將腓骨長短肌牽向后方，顯露外踝骨折，牽引復位后以克氏針臨時固定，服帖放置外側解剖鎖定板，逐個鉆孔擰入螺絲固定外踝。再將腓骨長短肌牽向前方，從腓骨長短肌和拇長屈肌腱的間隙分離，顯露后踝骨折塊，直視下復位，克氏針臨時固定，透視下確認復位后拉力螺釘固定。下脛腓聯合分離者，在腓骨板的合適釘孔位置更換拉力螺釘固定下脛腓關節。沖洗后縫合包扎。更換患者體位為仰臥位，重新消毒鋪巾，做內踝標準切口，切開皮膚皮下，顯露內踝骨折端，復位后以鉆入導針，透視滿意后擰入空心螺釘固定內踝。

1.2.3 術后處理 術后患肢抬高，予以消腫鎮痛等對癥處理。術后24 h內應用抗生素預防感染。術后當天即開始足趾、踝關節主動和被動屈伸功能鍛煉。不使用石膏或支具固定。術后12周內禁止下地，12周以后復查X線片示踝關節臨床愈合后逐步行下地負重鍛煉。下脛腓聯合固定者術后第10～12周取出下脛腓螺釘。術后1年復查X線片，骨愈合后二次手術取出內固定。

1.3 評價指標 (1)手術時間、透視次數、術中出血量、術后并發癥發生率；(2)術后1 d復查 X 線片評估后踝骨折的復位情況：骨折間隙<1 mm為優，1～2 mm為良，>2 mm為差；(3)術后1年，行X線片檢查，評價骨折愈合及關節間隙情況；(4)初次內固定術后2年(二次取內固定術后1年)隨訪，采用美國足踝外科協會(AOFAS)踝-后足功能評分評定踝關節功能。

2 結 果

2.1 手術情況 兩組手術時間及術中出血量比較，差異均無統計學意義；閉合復位組透視次數多于直接切開組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。術后并發癥方面，兩組各有1例發生深靜脈血栓，經治療后均好轉；閉合復位組1例足踇背伸時疼痛，取內固定后癥狀消失；直接切開組1例切口愈合不良，經換藥治療兩周后好轉。兩組術后并發癥發生率(5.26%vs.4.88%)比較，差異無統計學意義。

表2 兩組Haraguchi Ⅰ型后踝骨折患者術中情況比較

2.2 術后X線復查 直接切開組優30例，良8例，差3例，優秀率73.17%；閉合復位組優12例，良20例，差6例，優秀率31.58%，直接切開組較閉合復位組有更好的復位效果，差異有統計學意義(χ2=13.70，P<0.05)。術后1年，兩組骨折均完全愈合，無內固定松動、滑脫等，踝關節間隙均無狹窄表現。

2.3 術后2年隨訪 直接切開組的 AOFA 評分[(87.76±2.50)分]高于閉合復位組[(82.03±3.04)分]，差異有統計學意義(t=9.173，P<0.05)。

3 討 論

3.1 后踝骨折Haraguchi分型 Haraguchi等[4]根據脛骨遠端關節面水平的CT圖像顯示的后踝骨折線方向，將后踝骨折分為三型：Ⅰ型，后外斜型，占67%，骨折塊呈楔形，累及脛骨遠端關節面后外角；Ⅱ 型，內側延伸型，占19%，骨折線自脛骨遠端腓切跡延伸至內踝，其中9例后踝骨塊分為后外和后內兩部分；Ⅲ型，小殼型(小片剝脫型)，占14%，特點為脛骨遠端后緣一個及以上小殼形骨片。

Haraguchi Ⅲ型骨折為小的撕脫骨片，一般認為當下脛腓聯合復位后可自動復位，無需特殊處理。Haraguchi Ⅱ 型骨折后內側骨塊會增加后踝受累范圍和關節不穩定程度，因此醫師可能會更多地考慮手術固定[5]。通常從后內側入路手術復位固定。

而關于HaraguchiI型骨折的手術指征、手術入路及內固定方式爭議頗多。后踝骨折塊大小是決定治療方案的重要因素。傳統觀點認為，后踝骨塊累及關節面超過25%會明顯影響踝關節的應力分布和穩定性，應該手術治療。近年來，很多學者對參考值意見不同。龔曉峰等[5]在分析骨塊大小對手術選擇的影響時，發現后踝骨塊面積占比達到15%時，醫師選擇手術的意愿明顯加強。廖明新等[6]發現后踝骨折塊面積≥15%是后踝骨折手術固定的獨立危險因素，認為后踝骨塊面積占比≥15%是更好的手術指征。鑒于此，我們選擇后踝骨塊面積占比超過15%的HaraguchiI型骨折病例作為研究對象，以提高研究的同質性。

3.2 本研究主要發現

3.2.1 直接切開組復位質量優于閉合復位組 誠然，后踝骨塊多無明顯移位或能夠閉合復位[7]，即使有移位，外踝復位后由于下脛腓后韌帶的牽拉，后踝常能自動復位[8]。然而，值得我們重視的是，由于夾層骨塊和關節面塌陷的存在，這種復位并非完美的解剖復位，通常關節面會殘留小的縫隙或臺階。

所謂夾層骨塊是指在后踝骨折中常可見到夾于后踝和脛骨遠端之間的單獨骨塊[9]。 Bartonícek等[10]在其提出的Bartonícek后踝分型時，在74例Bartonícek Ⅱ型骨折中有25例存在夾層骨塊，而Bartonícek Ⅱ型是指主要累及脛骨腓切跡后1/4～1/3的后外側骨折。王建衛等[9]發現后踝夾層骨塊在后踝骨折中具有較高的發生率，達到42.91%，其中Bartonícek Ⅱ型發生率為40.16%。最近一篇關于夾層骨塊的文獻[11]也有類似發現，同時建議對于夾層骨塊的處理建議經后方直接入路。我們在手術過程中發現，有時后踝骨塊不能與骨床完全契合匹配，將后踝骨塊掀開后發現中間的夾層骨塊，夾層骨塊的存在可影響后踝骨折的復位質量，導致關節面分離。只有經后方直接切開充分暴露，才能發現夾層骨塊，繼而將夾層骨塊復位，才能將后踝骨塊完美復位。

既往后踝關節面塌陷往往被忽視，然而隨著CT、MRI等檢查的廣泛應用，許多學者發現此類情況并不罕見，Buchler等[12]報道在三踝骨折中后踝關節面塌陷發生率高達55%，而黃杰等[13]報道后踝骨折合并關節面塌陷比例達36.7%～38.2%。關節面塌陷是影響踝關節骨折患者預后的重要因素[14]。塌陷的骨折塊應盡量得到解剖復位，以恢復踝關節面的協調性[15]。

與間接閉合復位相比，直接切開復位可以對夾層骨塊和塌陷的關節面進行復位處理，這樣可以達到真正意義上的解剖復位，從而獲得更好的關節功能。本研究中，41例直接切開復位的患者，18例發現有夾層骨塊或關節面塌陷，占比達43.9%。顯然，這部分病例如果行間接閉合復位肯定不能做到完美的復位，繼而遠期的踝關節功能必然受到影響。

3.2.2 間接復位由前向后拉力螺釘的固定效果不如直接復位由后向前 由于不能直視下固定，由前向后的拉力螺釘可能發生過骨折線太短或者螺釘出口位置不理想，如偏斜、不在骨塊中心等情況。而關于拉力螺釘的AO原則告訴我們，當拉力螺釘螺紋部分穿過骨折線時，自前向后的螺釘不能提供足夠的骨塊間加壓[16]。此時拉力螺釘的固定效果必然大打折扣。Anwar等[17]通過有限元分析后踝骨折不同固定方式的生物力學效果，研究發現,前向后螺釘固定模式的微動量是鋼板固定模式的 23 倍,后向前螺釘固定模式的微動量是鋼板固定模式的16倍。繼而認為，后向前螺釘是除鋼板以外的第二選擇，而前后向螺釘是最差的固定方式。也就是說，即使拉力螺釘的長度方向角度均非常合適，前向后的固定牢靠程度仍明顯弱于后前向。此外，閉合復位后向前固定為了獲到拉力螺釘滿意的位置，明顯增加了透視次數，也是其不利的方面。

3.3 后踝骨折治療的對比研究 近年來，關于后踝骨折治療的對比研究并不少見，但由于骨折分型不統一、手術入路及內固定方式的多樣化，尚未達成共識的意見。不過，越來越多的學者發現直接切開復位療效優于間接閉合復位[18-20]。von Rüden等[18]發現，與間接閉合復位前后螺釘固定相比，采用后外側入路切開復位內固定可獲得更準確的骨折復位和明顯更好的功能結果。然而，其病例數較少，且直接復位組使用鋼板固定。Shi等[19]針對后踝骨塊超過25%且移位超過2 mm的病例，隨機對照研究發現，直接切開組的解剖復位(移位<1 mm)率為53.1%,間接復位組的解剖復位率僅為30.8% ,且切開復位組病例的踝關節功能優于間接復位組。然而，其直接切開組內固定有鋼板和拉力螺釘兩種，手術入路也不單一。Vidovic等[20]同樣針對后踝骨塊超過25%且移位超過2 mm的病例進行隨機對照研究，結論類似，但也存在內固定物不統一的問題。盡管鋼板固定較螺釘更為牢靠，然而由于使用鋼板勢必增加暴露范圍，增加手術時間的同時也加重了軟組織的損傷，破壞局部血供，影響骨折愈合，因此，本院的Haraguchi I型骨折均未使用鋼板固定。而使用同樣的內固定材料-拉力螺釘，更能體現不同術式的療效差異。

總之，我們針對后踝骨塊面積占比≥15%的Haraguchi Ⅰ型骨折回顧性研究發現，與閉合復位由前向后拉力螺釘固定相比，后外側直接切開復位由后向前拉力螺釘固定可更好地復位和固定，并獲得更好的踝關節功能。對于此類骨折，筆者推薦采用后外側直接切開復位由后向前拉力螺釘固定。