下伸肌支持帶移位加強聯合關節囊緊縮術治療慢性踝關節外側不穩的療效

劉愛鵬，賈 鵬，王 琪，趙 凍

踝關節扭傷是最常見的運動損傷，其損傷機制通常是踝關節內翻或外翻應力作用所致[1, 2]，臨床中內翻位扭傷累及外側韌帶損傷最為常見，其中有73%為距腓前韌帶(auterjor tolofitular ligament，ATFL)損傷[3]，若傷后早期未及時采取恰當的非手術治療，常遺留活動性疼痛、打軟腿和復發性腫脹等癥狀，可逐漸發展為慢性踝關節外側不穩(chronic lateral ankle instability，CLAI)。當非手術措施不能使患肢恢復滿意的功能和穩定性時，應考慮手術治療。1966年Lennart Brostr?m原創了以他名字命名的手術技術來解剖重建踝關節外側韌帶穩定性，目前被廣泛應用[4,5]。Gould于1980年在Brostr?m術式的基礎上通過加固踝伸肌下支持帶(inferior extensor retinaculum， IER)來增強踝關節的穩定性，被認為是手術治療CLAI的金標準[6]，但也有研究認為ATFL損傷程度和其殘端質量會對改良Brostr?m術的修復效果產生不良影響，甚至導致外踝不穩復發。目前，關于CLAI術后韌帶殘端質量與臨床療效的研究較少。本研究對診治的58例CLAI患者進行了回顧性研究，探討下伸肌支持帶移位加強聯合關節囊緊縮術治療不同殘余程度距腓前韌帶損傷導致慢性踝關節外側不穩的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015-06至2019-08在我科行IER移位加強修復聯合關節囊緊縮術的CLAI患者。納入標準：(1)手術干預的適應證為頑固性外踝區疼痛及影響日?；顒拥牟环€癥狀，經3～6個月非手術治療臨床癥狀無緩解; (2)明確的踝關節內翻位扭傷史，年齡18歲以上；(3)術前踝關節超聲、MRI檢查存在ATFL損傷；(4)無踝關節骨折、韌帶重建史，隨訪時間超過1年。排除標準：(1)隨訪資料不完整；(2)下肢存在畸形需要行矯形手術；(3)存在較重的軟骨損傷、創傷性關節炎；(4)不能配合術后康復鍛煉；(5)伴有全身性疾病、風濕及痛風性關節炎等炎性反應疾病。

1.2 組織質量評估 所有患者在手術前接受超聲、MRI檢查，評估ATFL殘余質量，術中進一步驗證影像學準確性，明確是否存在韌帶殘余或缺失。

1.2.1 超聲 采用iU22超聲檢查儀及寬頻線性陣列換能器(探頭頻率5～17 MHz)進行檢查?；颊呷⊙雠P位，腳踝被動處于內翻和跖屈位，探頭分別置于外踝與距骨兩端，進行ATFL軸向和橫向檢查，特別注意保持探頭垂直于韌帶避免產生偽影，必要時和對側行對比檢查。正常ATFL為連接距骨和腓骨的連續纖維束。在CLAI的情況下一般呈波浪狀或不規則狀，如果在ATFL區域中沒有探測到纖維，可認定為缺失。

1.2.2 核磁共振 使用MRI(Philips Intera 1.5 Tesla)獲得T1和T2矢狀位、軸位和冠狀位圖像。T1加權和T2加權圖像的重復時間和回波時間分別為：500～600 ms 和11～15 ms，及2000 ms和11～15 ms。T2加權脂肪抑制圖像的重復時間和回波時間分別為3400～3600 ms和11～15 ms，切片厚度為3 mm。采用軸位圖像評估ATFL。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 所有患者均行開放式手術，圍術期使用抗生素，取仰臥位，在大腿近端放置止血帶。切口起于外踝尖上3 cm水平，在腓淺神經和腓腸神經之間順腓骨前緣做一個5 cm弧形切口，向遠端止于腓骨尖下方，然后逐層切開，注意保護腓淺神經分支，打開關節囊，顯露損傷的ATFL，肉眼可見韌帶變薄粘連、斷裂、攣縮、瘢痕增生、缺失等表現，術中切除殘端增生的滑膜及瘢痕組織，保持踝外翻位5°～10°將關節囊順ATFL走行方向做重疊緊縮縫合，同時將IER的外側部分轉移至已緊縮縫合的關節囊處，加強縫合于腓骨前部骨膜上。

1.3.2 術后康復 術后短腿石膏托中立位并保持5°外翻固定患肢3周，術后2 d即指導行足趾肌肉屈伸功能練習，3周后去除石膏，借助踝關節卡盤可調功能鍛煉支具行部分負重鍛煉，注意避免被動內翻動作。術后6周可以完全負重鍛煉，開始正常步態練習，并進行本體感覺功能性鍛煉。術后3～6個月逐步恢復正常體育活動。

1.4 療效評價 采用足踝功能評分(foot and ankle outcome score， FAOS)評估患者術后12個月的功能狀態。該評分主要評估與足踝相關的癥狀和功能情況，評價的內容共包括5個獨立分量表：疼痛；僵硬、腫脹等其他癥狀和活動范圍；日常生活活動情況(ADL)；體育運動和娛樂活動能力；涉及足踝的生活質量評價(QOL)。每個獨立分量表0～100分，分數越高表示功能越好。根據Cardone等[7，8]診斷ATFL損傷分級:0級為正常；1級為韌帶變薄，形態正常；2級為韌帶形態不規整；3級為斷端萎縮或缺失；4級為韌帶顯示不清。0級及4級無臨床指導意義，僅將1、2、3級納入ATFL損傷統計。

2 結 果

2.1 一般情況 共58例納入本研究,年齡18～50歲，平均(25.3±8.6)歲,其中男40例，女18例；體重指數(BMI)18～32 kg/m2，距骨骨軟骨病變10例。

2.2 術后FAOS評分情況 58例患者術后隨訪12個月。(1)超聲檢查： 48例可見ATFL殘余，10例無殘余。(2)MRI檢查：42例可見ATFL殘余，根據Cardone等[7]ATFL損傷分級，1級19例；2級10例；3級29例。(3)術中： 41例存在ATFL殘余，17例殘余缺失。結果顯示：超聲、MRI及術中所見ATFL殘余質量，術后FAOS各獨立分量結果，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 距腓前韌帶有無殘余患者術后FAOS評分比較

3討 論

目前，非手術治療對急性踝關節扭傷效果較好，但仍有30%的病例可能會發展為CLAI[4,9]，伴有嚴重功能障礙的患者需要通過手術恢復機械性穩定。CLAI的術式有解剖修復、解剖重建及非解剖重建等[10]，但均不具有普遍的優越性[11]。治療原發性CLAI的常用方法是韌帶解剖修復，其優勢是可以保持正常的踝關節和距下關節運動而無需犧牲腓骨肌腱[12,13]，最具有代表性的為改良Brostr?m術，其“壁壘”在于只有在韌帶的殘余組織質量足以修復的情況下才能使用。Cottrell等[14]指出，韌帶損傷的修復是典型間接愈合，不會再新生韌帶組織，缺損處以纖維瘢痕組織填充。Nathaniel等[15]也發現，解剖外側韌帶損傷的踝關節時，韌帶通常會在有瘢痕的情況下以松弛的方式愈合。這也是部分踝關節損傷患者非手術治療失敗的原因。所以，無論韌帶修復技術和方式如何，都必須考慮解剖結構。ATFL是一條扁平狀的韌帶，與踝關節的前外側關節囊融合在一起，為典型囊內韌帶，對關節囊進行緊縮縫合修復的作用相當于ATFL重建。IER是一種腱膜樣組織，主要限制關節伸肌形成“弓弦”征的作用，同時兼具穩定距下關節功能[16]。就其解剖位置而言，如果將IER的中間部分縫合到腓骨骨膜上，它可以替代ATFL矢量，起著新韌帶的作用。臨床上ATFL是CLAI的經典修復韌帶，在其殘余質量不足時必須考慮可代替的組織(關節囊或IER)修復。手術恢復踝部機械穩定性后，后續的固定和康復訓練更為重要，對保證韌帶在最佳位置和時間內愈合有明顯作用。

本研究中，我們在改良 Brostr?m術式的基礎上，對不同殘余程度韌帶損傷患者采用IER移位加強修復聯合關節囊緊縮術，代替ATFL功能增強踝關節外側穩定，通過B超、MRI及術中所見三組數據對ATFL殘余質量評估，并納入對比研究。在術后平均12個月隨訪中，FAOS沒有顯示出顯著差異，均取得良好臨床效果。本研究結果表明，即使ATFL殘余質量不同，修復帶有瘢痕組織的韌帶均能很好地發揮作用，通過對關節囊的緊縮縫合及IER移位加強修復，即使沒有ATFL殘余也能獲得良好的功能效果。但本研究還具有一定的局限性：(1)樣本量較??；(2)使用功能性的結果，而不是影像學評估；(3)由于疼痛，腫脹等諸多因素影響，臨床物理檢查與X線檢查的結果差異性較大[17]，未將術前X線檢查結果列入對比中；(4)隨訪時間較短，需要進一步隨訪評估遠期療效。

本研究結果表明，從中-短期臨床隨訪來看，采用IER移位加強修復聯合關節囊緊縮術治療CLAI均取得滿意的臨床療效結果，與ATFL殘余質量無明顯相關性，術后踝關節功能恢復良好。